从肝论治心力衰竭的临床实践

吴华芹，胡元会，张并璇，李雨濛，王亚娇，宋庆桥

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能异常导致心室充盈及(或)射血能力受损的一组临床综合征，以呼吸困难、乏力、水肿为主要表现[1]。近年来，随着人口老龄化进程的加剧，心力衰竭患病人数逐年增加，住院率、病死率较高，治疗费用昂贵，已成为全世界面临的公共卫生难题。心力衰竭属中医“喘证、水肿、心悸”等范畴，其病机特点为本虚标实，以心气、心阳不足为本，水饮、瘀血为标。病损在心，与肺、脾、肾三脏密切相关[2]。中医理论认为肝主疏泄，主一身之气机，肝又藏血，调节全身气血的运行，与心主血脉的功能相协同。临床上慢性心力衰竭往往伴有肝脏功能失司，肝脏的功能状态与心力衰竭的发生发展密切相关，从肝论治心力衰竭同样具有重要价值。

1 理论基础

1.1 肝主疏泄、调畅气机，调节水液的输布运行 心力衰竭常伴随水液代谢紊乱，临床上以喘憋、水肿为主要特征。传统观点认为心力衰竭病位在心，与肺、脾、肾密切相关，肺失宣降，脾失健运，肾失气化均可致水饮内停而发病。然肝主疏泄，调畅三焦气机，疏泄三焦水道，推动津液的运化、输布和排泄。若肝失疏泄，气机郁滞，三焦水道不利，可致津液代谢障碍，湿聚为饮，饮邪弥漫，随气机升降，无处不到，泛溢于肌肤，而为水肿。《血证论》云：“气与水本属一家，治气即治水……故小柴胡汤通达津液，而即能下调水道也。”另外，肝的疏泄功能还可调节肺、脾、肾三脏的气机升降，协助其对津液代谢发挥各自作用。其次，心力衰竭在本虚基础上，通常合并水饮瘀血等有形之邪停滞，导致气机逆乱。调畅气机，恢复肝之疏泄功能，有助于加速病邪的祛除。

1.2 肝主疏泄，肝藏血，与心主血脉功能密切相关 心血瘀阻是心力衰竭的关键病理环节，亦是导致心脏重构，促进心力衰竭不断进展的病理基础[3]。心血的畅通除与心气的强弱、心血的盛衰有关外，还与肝主疏泄的功能密切相关，肝脏疏泄如常，则周身气机畅达，气行则血行。如肝失疏泄，气机郁滞，则血行不畅，出现心血瘀阻，又津血同行脉中，瘀阻脉道，津液亦停，渗于脉外，则病痰饮水肿，痰瘀常互结为患，暗耗心气心阳，日久心体受损，导致疾病缠绵难愈。其次，肝脏具有储藏血液和调节血量的功能，《内经》云：“肝主藏血，心行之，人动则血运于诸经，人卧则血归于肝。”心肝为母子之脏，肝脏中所藏之血，调节心血的盈亏，是心血补充的关键。如肝不藏血，心血失于滋养，导致心血不足，血行迟缓而为瘀，心血瘀阻则肝血无路可去，瘀血着肝，新血不能正常回流至肝脏，脉道过于扩张，可见颈部青筋暴露；肝失所养，疏泄失司，胆汁排泄不利则病黄疸。瘀血久积而不化，渐生癥瘕，则致心源性肝硬化。瘀血久居，新血不生，四肢百骸肌肤因之失于濡养，致肌肤甲错、面色黧黑。客观检查可见肝脏增大、黄疸、胆红素升高[4]、血小板过度活化[5]等异常，此阶段正虚邪盛，正虚无力抗邪，导致心力衰竭不断恶化。

1.3 肝主升发，助肺纳气，促脾胃运化，调节心气的充沛 心气不足是慢性心力衰竭发生的始动因素，贯穿于心力衰竭疾病的全程[6]。心脏位于胸中，心气的充沛与宗气的盛衰密切相关。《灵枢·邪客》曰：“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”。宗气主要由肺吸入的自然界清气与脾胃运化的水谷精微之气相合而成。然肺的纳气功能与脾胃运化水谷的功能均依赖肝之升发机能的调节。《素问·刺禁论》曰：“肝生于左，肺藏于右”。肺应西方主降，而肝应东方主升，肝气从左升，肺气从右降，肝升肺降，构成了气机的环路，而肺气的下降需要肝气的升发相协助，故肝有助肺司呼吸之能，间接调节宗气的生成。其次脾胃运化水谷精微的功能与肝主疏泄功能密不可分。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达”。肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃升降，疏利胆汁，促进脾胃运化水谷精微，使宗气化源充足。

1.4 肝主情志，肝藏血，调节心神的盛衰 现代研究认为，心力衰竭可导致认知功能障碍，认知障碍在老年心力衰竭中患病率高达10%，与无认知障碍者相比，其住院率和死亡率更高，预后更差[7]。中医认为心力衰竭认知障碍，与心主神明的功能紊乱相关。然肝主情志，心神清明离不开肝主疏泄、肝藏血功能的调节。如肝脏疏泄不及，可导致气机郁结，心血瘀滞，心神失养，出现郁郁寡欢、善太息、喜悲伤欲哭、善惊易恐等心神不足之象；疏泄太过，肝郁化热冲心，心神不宁，出现心烦易怒，噩梦纷纭，甚则情绪失控、言语错乱等心神亢进之象。其次，血液是人体情志活动的物质基础，心力衰竭病久，有形之邪阻滞，心血瘀滞，肝不藏血，使心神失守，魂无所归；同时心肝为母子之脏，久病耗伤，心血不足，子盗母气，肝血不足，肝失所用，木不疏土，脾虚失运，心血化生乏源，肝血更伤，最终心肝俱损，神魂不安。

2 调肝八法在心力衰竭中的具体运用

2.1 疏肝解郁法 适用于心力衰竭肝气郁结证，本型病人发病常与情志相关或因情志因素而加重。临床以胸胁胀闷、善太息、心悸失眠、情绪低落或易怒、舌淡红苔白、脉弦为主症。临证选方偏于气滞者选用柴胡疏肝散。肝郁脾虚选用逍遥散。常用药物如柴胡、川芎、枳壳、白芍、醋香附、佛手、香橼等。该法临床一般不单独使用，因气滞往往与瘀血、痰湿并存，常与活血法、祛湿法联合使用。兼血瘀者合用桃红四物汤以活血通络。兼痰阻者合用半夏厚朴汤以降气化痰。

2.2 清肝泻热法 适用于心力衰竭肝火扰心证，本型多因情怀不遂，肝郁日久，热扰心神、充斥血脉，耗伤心气心血，日久心体受损，发作心力衰竭。发病多伴有快速心律失常或血压突然升高，临床以头晕头胀，心悸烦躁，面红目赤，难以入睡，口干口苦，脘腹胀满，大便干结，舌红苔黄，脉弦数为主症。临证选方肝郁化热兼心血不足选丹栀逍遥散；腑气不通者选用大柴胡汤；肝阳上亢眩晕者选用天麻钩藤饮。常用药物如柴胡、黄芩、丹皮、炒栀子、天麻、钩藤、石决明、菊花、赤芍、夏枯草、地骨皮等。兼痰热者合用小陷胸汤；兼水肿者合用葶苈大枣泻肺汤合四苓散。若热伤气阴则合用生脉散。

2.3 活血消癥法 适用于心力衰竭肝脾血瘀证，多因心血瘀阻日久，肝脏所藏之血无路可去，瘀血着肝，肝失疏泄、脾络不和所致，该型多见于右心力衰竭的病人，临床以两胁刺痛，食欲不振，面色黧黑，肌肤甲错、胁下痞块，舌质紫暗，脉涩为主症。客观检查多有颈静脉怒张、胆红素升高、肝淤血、胃肠道淤血等异常。方用自拟柴桂鳖甲汤，该方由小柴胡汤合桂枝茯苓丸化裁而成，药用柴胡、黄芩引诸药入肝经，使药物直达病所；柴胡疏肝气，使气行则血畅；黄芩清血分伏热，使热清则血润；党参、茯苓、半夏健脾益气祛湿，使气旺则湿化，湿化则血活；桂枝、桃仁、赤芍、丹皮、鳖甲活血化瘀、软坚消癥。

2.4 活血利水法 适用于心力衰竭水瘀互结证，多见于心力衰竭后期，因心血瘀阻日久，脉道不通，津液运行受阻，渗出于脉外发为水肿，此阶段水饮、瘀血同时存在，二者互为因果，互结为患，损伤心体。临床以胸部刺痛、口干不喜饮、腹痛、水肿、尿少、舌质淡暗、舌体胖大、脉弦涩为主症。方选自拟参芪当归芍药散。该方由当归芍药散加生黄芪、党参化裁而成。药用当归、白芍、川芎养血活血；炒白术、茯苓、泽泻健脾利湿；生黄芪、党参大补脾气，使气旺则血生，血旺则瘀消，瘀化则水行。兼气滞者常合用四逆散；兼脘痞纳呆者合用香砂六君子汤。

2.5 滋阴养血法 适用于心力衰竭心肝血虚证，多见于心力衰竭病久，耗伤心血，或久服温燥渗利之品，暗耗心阴，心血亏虚，子盗母气，引起肝血不足，最终心肝血虚。临床以心悸、自汗、口渴喜饮、五心烦热、失眠多梦、头晕眼花、肢体麻木、舌暗红少苔、脉细数为主症。客观检查多有贫血、低蛋白、形体消瘦等异常。方用自拟补肝养心汤。该方由炙甘草汤和酸枣仁汤化裁而成。药用太子参、麦冬、生地、阿胶、大枣滋心阴，养肝血；川芎为血中气药，养心血，理肝气；桂枝辛温通阳，通利血脉，使阴荣药物得桂芎则滋而不腻；炒枣仁养血安神；知母清心除烦，木郁则土虚，取茯苓健脾利湿；生姜、炙甘草温中和胃。临证生地用量至少30 g，以滋阴养血，炙甘草至少为15 g，培脾土、缓肝急，又合桂枝辛甘化阳，助心血化生。兼脾虚便溏者，生地常改用熟地以减少药物凉润之性；兼肾阴不足者合用枸杞子、山萸肉；兼腰痛者合用杜仲、怀牛膝、补骨脂。

2.6 清肝温脾法 适用于心力衰竭肝热脾寒证，多因情志不遂，日久肝郁化热，母病及子，心火上炎则热盛于上。木旺克土，或久病忧思伤脾，脾虚湿盛，损伤脾阳，脾阳不足，虚寒内生于下，形成寒热错杂之上热下寒证。临床以头胀头晕、心悸自汗、口苦吞酸、急躁易怒、脘腹怕凉、肠鸣下利、脉沉细或微细为主症。方用乌梅丸加减。药用细辛、肉桂、干姜、益智仁温阳暖脾；人参补气以助阳；黄芩、黄连清心肝之火；当归、白芍养肝血，助肝用；乌梅酸涩收敛，滋肝阴，止泻利，制约补阳药物温燥之性。全方上下兼顾，寒温并施，泻火而不凉遏，温阳而不助热，发挥清肝温脾之功。兼高血压眩晕合用二仙汤。

2.7 补气升陷法 适用于心力衰竭肝脾气虚证，多见于难治性心力衰竭，因心力衰竭病久，心气心阳不足，终至心体受损，心病连及其子母两脏，致肝脾失养，导致肝脾气虚，肝气不能升发助肺纳气，脾虚气血生化乏源，影响宗气的生成，终至大气下陷。临床以呼吸气短，上下之气不相续接，心悸怔忡，疲倦思睡，二便失禁，脉沉迟无力，关前尤甚为主症。客观检查多伴有明显心脏结构异常如心脏扩大、心脏瓣膜严重狭窄或关闭不全、心功能减低、低血压等。方用自拟补肝升陷汤。该方取黄芪桂枝五物汤、升陷汤合来复汤之义化裁而成。药用生黄芪、人参大补肝脾之气；桂枝辛温，补肝脾之阳；知母性凉质润制约芪参桂温燥之性；柴胡、升麻、桔梗升提下陷之中气；山萸肉、熟地黄滋阴以配阳，防止温阳药物升发太过；生姜、大枣、炙甘草益胃和中，防止滋补药物滋腻碍中。兼痰浊阻肺者合用紫苑、桑白皮、葶苈子；兼水肿者合用防己黄芪汤。

2.8 温肝通络法 适用于心力衰竭阳虚寒凝证，多见于心力衰竭终末期，因心体受损日久，心肾阳虚，机体卫外功能匮乏，寒邪直中厥阴，损伤肝阳，肝阳不足，人身之阳气升发无力，经脉失于濡养温煦，瘀血阻络所致。此阶段肝阳亏虚为本，寒凝血瘀为标。临床以头晕目眩、手足冰冷、面白无华、胃脘冷痛、头痛、恶心吐涎沫、肢体麻木、舌淡暗、脉细涩为主症。方用自拟参芪当归四逆汤，该方为黄芪桂枝五物汤与当归四逆汤加吴茱萸生姜汤的合方。药用生黄芪、党参补肝气；当归、白芍养肝血；肉桂、细辛、吴茱萸暖肝散寒通络；桂枝、通草通利血脉；生姜、大枣、炙甘草调和脾胃，助气血生化。兼腹痛泄利者合用附子理中丸；兼水肿尿少者合用真武汤。

3 典型医案

病人，男，52岁，2019年11月17日初诊。主诉：“阵发胸闷憋气1年，加重4 d”。1年前无明显诱因出现胸闷、气短，活动耐力下降。4 d前因生气导致胸闷气短加重，发作癫痫2次，查心电图：快速心房颤动，ST-T改变。心脏彩超：左室舒张末期内径58 mm，左室射血分数36%，左室壁运动弥漫性减低，脑钠肽(BNP)1 680 pg/mL。既往高血压病史。刻下症：面色恍白，胸闷气短，心烦气急，胃脘嘈杂感，口干不喜饮，骶尾部及腰部恶风冒凉气，阴囊部潮湿出冷汗，下肢水肿，夜尿频，便溏，(每日2次或3次)。舌紫暗胖大，苔白腻，脉沉微。西医诊断：扩张型心肌病、心房颤动、心力衰竭。中医诊断：喘证、水肿，辨证属肝热脾寒、水瘀互结证。方药乌梅丸合当归芍药散加减。处方：乌梅15 g，细辛3 g，桂枝9 g，黄连6 g，黄芩9 g，当归9 g，党参15 g，干姜6 g，益智仁10 g，白芍9 g，川芎9 g，炒白术15 g，茯苓15 g，泽泻9 g，怀牛膝15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，分2次服。

2019年11月24日二诊：服药后气力增，胸闷气短消失，大便成形，腰腹怕冷，胃脘不适均好转，未发作癫痫，但诉鼻塞、口干、干咳，遇风冷加重。上方去山萸肉加生麻黄6 g，五味子12 g，生龙骨、牡蛎各15 g，继服7剂。

2019年12月1日三诊：诸症进一步好转，鼻塞、口干减轻，汗出较多，上方去麻黄，加山萸肉30 g，服用14剂。

再诊：病人服药1个月后胸闷憋气均消失，气力增，汗出止，每天能坚持走1万步。继续按上方加减调理2个月，复查心脏彩超：左室舒张末期内径54 mm，左室射血分数48%，较前明显好转，癫痫未发作。病情稳定。

按：临床上心力衰竭病久，以虚实夹杂，寒热错杂的证候为多见，病人时值中年，长期情志不遂，病起肝郁，气郁化火，热扰心神，则作心悸，热扰清窍，则病癫痫。又过于操持烦劳，贪凉露风，恰逢半百之年，脾肾阳虚，则出现一系列下焦虚寒之象。气机不畅、阳虚寒凝均可导致水湿、瘀血有形产物停聚，进一步损伤阳气。故选方乌梅丸清泻肝经郁热，温补脾肾之阳。当归芍药散养血活血利水，取怀牛膝引热下行，制约肝气亢逆。全方清热而不伤阳，温阳而不伤阴，使郁热得清、阳气充足则气机调畅，血脉通利，水湿得运，诸症向愈。二诊病人鼻塞咳嗽，遇风冷加重，考虑外寒内饮之象，取麻黄、细辛、五味子解表寒，化内饮，敛肺气。加生龙骨、牡蛎质重潜阳，使所扶之阳气得以敛藏，防止阳亢于上。三诊病人咳嗽缓解，汗出较多，去发汗之麻黄，加山萸肉补益肝肾，敛汗固脱。诸药合用，切合病机，丝丝入扣，故有桴鼓之效。

4 小 结

心力衰竭是一组复杂的临床综合征，气、血、水同病是其突出病理特点，病变范围涉及上中下三焦多个脏腑，治疗上调心之外，更应兼顾他脏。在传统重视肺、脾、肾功能的基础上，肝脏功能失调与心力衰竭的关系不容忽视。心、肝为母子之脏，在慢性心力衰竭的发生发展过程中，肝脏既为起病之因，又为受病之所，心、肝相互为病，进而心肝俱损。同时，肝为五脏之贼，肝病又可影响肺、脾、肾功能，加重心力衰竭。肝脏功能失职与心力衰竭的发生发展密切相关，从肝论治心力衰竭同样具有重要的临床价值。