王亚红教授治疗高血压病经验撷萃

谢洋峰，王亚红

流行病学调查显示，目前我国高血压病人约有2.9亿人[1]，血压水平与心脑血管病疾病的发病和死亡风有密切关系[2]。现代医学研究发现，中西医结合治疗更容易使高血压病人达到目标血压水平，同时能改善服用西药后血压值正常病人仍持续存在的高血压症状[3]。我国在中医发展十三五规划中明确提出，要把中医防治心血管病作为重点任务，运用中医治疗高血压，能够极大地改善病人的临床症状及预后，减少病人口服西药的数量及种类，对于提升人民生活质量及节省国家医疗成本有着极大的帮助。王亚红教授，北京中医药大学东直门医院心内科主任医师，博士生导师，首都国医名师郭维琴老师学术继承人，从事临床医疗30余载，在心血管疾病方面经验颇丰。

1 病因病机认识

中医文献中并没有高血压病名的记载，属于中医学头痛、眩晕的范畴[4]。王亚红教授通过多年诊治高血压病临床经验得出高血压的病因主要与体质、饮食、年龄、情志等关系密切，高血压病的病机主要是本虚标实，本虚主要为肝肾亏虚，同时也有脾虚，标实主要为肝阳上亢，同时，王亚红教授还认为气虚[5]和瘀血[6]也是高血压的病机，高血压病的病位主要与心、肝、肾、脾关系密切。

《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，临床上出现眩晕等临床表现一般首先考虑从肝入手，肝肾亏虚，木失所养，阳无所制，偏亢于上，从而使人出现头晕、头痛的表现。“年过四十，阴气自半”“五十岁，肝气始衰”，生理上随着年龄的增长，会导致人体肝脏亏虚，更容易导致高血压的发生。因此，在临床上随着年龄的增长，高血压的患病人数逐渐增多，中国高血压调查(2012年—2015年)显示，≥18岁居民的高血压患病粗率为27.9%(加权率为23.2%)；青年人群(18～35岁)高血压的患病率为5.2%，≥75岁居民的患病率为59.8%[7]。

随着社会经济的快速发展、生活节奏的加快，高血压与焦虑、抑郁共病的发病率也逐年增加。焦虑、抑郁[8]是高血压的独立危险因素，部分人群不能适应社会的快速发展，容易产生焦虑、抑郁，导致肝气不舒；同时医学知识广泛普及使得一些人群在自身健康方面过于关注，导致思虑过度，精血暗耗；肝郁日久则易化火，肝火上炎也会使人头晕、头痛，同时就五行而言，肝、脾二脏为相克关系，木旺易乘土，脾为生痰之源，肝郁脾虚，痰浊内生，上扰清窍，也会导致人出现头晕等症状。

《灵枢》曰：“上气不足，脑为之不满、耳为之苦鸣，目为之眩”。《丹溪心法》载：“淫欲过度，肾家不能纳气归元，使诸气逆奔于上，此气虚眩晕也。”《普济方》曰：“若人气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛也”。王亚红教授认为气虚会导致人体清阳不升或气机失调、气逆太甚，或气虚防御功能减退、外邪入里，使人出现头晕头痛，引起血压升高，因此临床治疗高血压病时不能忽略气虚证型的存在[9]。

瘀血阻滞也是高血压病的常见病机。中国高血压调查结果显示[5]，≥18岁成人高血压的知晓率为51.6%、治疗率为45.8%、控制率为16.8%，在高血压初期，临床症状不甚明显之时，部分高血压病人并不知晓自己有高血压，当疾病逐渐发展，日久则病邪入络，从而导致血瘀形成；此外，情志不畅、气机失调也会导致血行迟缓，从而出现血瘀，使人表现为头晕、头痛。王亚红教授指出，对于临床中伴发高血压靶器官损害的病人，往往有舌暗、刺痛等瘀血阻滞的临床表现，可见瘀血阻滞也是高血压病的主要病机。

2 临床常用辨证处方

王亚红教授在临床中通过经验总结将高血压病人大致分为六种证型，每种证型都给出相应的方剂供临床选用，效果颇佳。

2.1 肝火上扰 主症：头晕、头疼，烦躁易怒，口干口苦，失眠多梦，面色潮红，尿黄便干，舌红苔薄白，脉弦数。常用方剂：滋生清阳汤加减。处方：生地15 g，白芍10 g，丹皮10 g，麦冬10 g，石斛10 g，天麻10 g，菊花10 g，石决明30 g，柴胡10 g，桑叶10 g，薄荷3 g(后下)，生磁石30 g(先煎)。

2.2 肝肾不足，肝阳上亢 主症：头晕伴头痛，两眼视物模糊干涩，耳鸣如蝉，走路有踏绵感，腰酸腿软，盗汗，舌质红、苔薄白或少苔，脉沉细弦或沉弦数。常用方剂：天麻钩藤饮加减。天麻15 g，钩藤15 g，益母草10 g，桑白皮12 g，栀子10 g，黄芩10 g，石决明10 g，杜仲12 g，牛膝10 g，茯神10 g，首乌藤10 g。

2.3 气虚型 主症：头晕，头部空痛，乏力气短，动则诸症加剧，易汗出，舌淡苔薄白，脉缓无力。常用方剂：益气通脉汤或升阳益胃汤为主进行加减。益气通脉汤：黄芪20 g，党参15 g，丹参20 g，郁金10 g，枳实10 g，鬼箭羽12 g，红花10 g，姜黄10 g，炙甘草6 g；升阳益胃汤：党参15 g，炒白术15 g，黄芪15 g，黄连3 g，清半夏10 g，陈皮6 g，茯苓15 g，泽泻10 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗6 g，生姜10 g，炙甘草6 g。

2.4 肝郁脾虚伴痰浊 主症：头晕、头懵，头痛，情志不舒或急躁易怒，喜叹息，咳痰，腹胀纳呆，大便或黏或溏，舌淡苔白腻，脉弦滑。常用方剂：柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡10 g，党参20 g，茯苓15 g，生龙骨15 g(先煎)，生牡蛎15 g(先煎)，桂枝10 g，清半夏10 g，生姜10 g，大枣10 g，炙甘草6 g。

2.5 寒热错杂 主症：眩晕、头疼，口干口苦，失眠多梦，怕冷，手足凉，小便频，舌淡或暗，苔白或黄，脉弦。常用方剂：乌梅丸加减。处方：黄柏6 g，黄连6 g，党参10 g，桂枝10 g，炮附子3 g(先煎)，细辛3 g，当归15 g，花椒3 g，乌梅10 g，干姜6 g。

2.6 瘀血阻滞 主症：眩晕、头痛，甚则头部跳痛，刺痛难忍，口干不欲饮，舌暗淡或有瘀斑，苔薄白，脉弦。常用方剂：血府逐瘀汤加减。处方：当归15 g，生地10 g，桃仁10 g，红花10 g，枳壳10 g，牛膝15 g，川芎10 g，柴胡10 g，白芍10 g，桔梗6 g，炙甘草6 g。

3 诊治特点

3.1 重体质 王亚红教授认为年轻病人的高血压与体质[10]关系密切。体质是人在生命过程中由遗传性和获得性决定的表现在形态结构、生理机能和心理活动方面相对稳定的特性。现代社会物质充沛，部分年轻人群恣食肥甘厚味，饮食不节，痰湿内生，导致肥胖，加之活动较少，《内经》云“久卧伤气”，从而引起血压升高。因为体质具有先天遗传型和后天可调性的特点，王亚红教授在临床中对于一些年轻超重病人，高血压分级属于低危、中危的人群，在口服降压药物前首先建议病人采取积极的锻炼，控制饮食，戒烟酒，减轻体重，这样不仅能形成健康的生活方式，也能将血压控制在正常水平，避免长期口服降压药物。正在服用降压药的病人，王亚红教授也建议进行一些简单的中医运动，以改善体质，如八段锦[11]、太极拳[12]等，并在饮食上给予病人以指导，王亚红教授认为牛奶易生湿，适合西部干燥地区人群服用，我国国内其他地区人群不宜服用，同时水果等食物建议按时而食，如夏天宜食西瓜，冬天则不宜，同时不宜长时间热水泡足，因会引起气血下行，使人出现胸闷、失眠等症状。

3.2 因时制宜 《内经》云：“人以天地之气生，四时之法成”“主岁何如？曰：气有余，则制己所胜，而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之，侮反受邪”“夫人生于天，悬命于地，天地合气，命之曰人”，王亚红教授认为人生活在自然环境中，必然受到自然环境的影响，气候变化与人体疾病的产生关系密切，从而有了中医学中的五运六气思维。在临床中常常遇到一些在体检时发现血压升高的病人前来就诊，询之无任何不适，查之舌脉也未见明显异常，让人无从辨证，此时王亚红教授就会采用五运六气的思维，结合时令特点与病人的出生年月，给予病人相应的处方，可谓是因时制宜。张洪钧等[13]通过临床大样本研究发现，原发性高血压病人与胎孕期五运六气禀赋相关，易患人群的五运六气禀赋特点为同时禀赋五行相克之运气，或金木、或水火、或土木，或土金过胜而木气来复，认为本病应属于《伤寒论》之厥阴病范畴，总体属阴证，寒热虚实夹杂、升降逆乱，采用乌梅丸合麻黄升麻汤治疗，结合饮食，临床效果显著，因此，从时令入手也是辨治高血压的一种方法。

3.3 重视失眠诊治 王亚红教授在临床中发现失眠与血压有着密切的关系，二者会相互影响，影响人体的健康。Gangwisch等[14]纵向分析美国国家健康和营养调查显示，共调查4 810人，高血压病人647例，长期随访发现，32～59岁的病人每晚睡眠≤5 h者，发生高血压的危险增加2.1倍，即使在调整肥胖、糖尿病等危险因素后，睡眠太少仍然是高血压发生的明显危险因素(增加1.6倍)。美国波士顿大学医学院对2 813例男性和3 097例女性的调查研究表明，通常每晚持续睡眠时间大于或小于中值7～8 h者，发生高血压的危险增加，尤其是每晚睡眠不足6 h者[15]。Wang 等[16]一项多中心横断面研究显示，高血压、高脂血症、心律失常与失眠关系密切，睡眠时间短的睡眠不良病人患高血压的风险较高。同时，王亚红教授还发现高血压合并失眠的病人往往是舒张压较高，因此在治疗高血压病人时会特别关注病人的睡眠情况，病人睡眠的改善对于血压的控制有着极大的帮助作用。在对失眠病人的用药中，王亚红教授常用炒枣仁、远志、生磁石角药配伍，枣仁养心安神、磁石重镇安神、远志沟通心肾，三药合用，使病人安然入睡，同时血压也较快趋于平稳。

4 病案举隅

病人，女，81岁，初诊时间2018年9月27日。主诉：发作性头晕20年余，加重10 d。刻下症：病人自觉头晕、头胀、头沉，心率加快，时有侧头部刺痛，口干不欲饮，双下肢凹陷性水肿，偶有小腿抽搐，怕冷怕风，纳一般，食欲差，自觉情绪不畅，夜寐欠佳，有梦游，小便量少，伴尿痛，大便干结， 2～3 d 1次，舌体肿大，水滑苔，脉沉涩。辅助检查：血压为160/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率为60次/min。中医诊断：眩晕，瘀血阻滞、肝郁脾虚证。治则：活血化瘀、疏肝健脾。处方：血府逐瘀汤和柴胡加龙骨牡蛎汤加减。组方：当归15 g，生地黄10 g，桃仁10 g，红花10 g，白芍10 g，炒枳壳10 g，炙甘草6 g，柴胡10 g，川芎10 g，桔梗6 g，川牛膝10 g，牛膝10 g，黄芩6 g，党参10 g，清半夏10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，大黄10 g。用法：14剂，水冲服，日1剂，早晚分服。

复诊(2018年10月18日)：服上方自觉效佳，服药期间自测血压波动在130/70 mmHg左右，自觉头晕、头胀痛、心悸较前明显好转，口干不喜饮减轻，无口苦，仍有双下肢水肿及抽搐，怕冷缓解，仍纳差，饮食无味，眠一般，尿少，大便干结较前改善。辅助检查：血压140/70 mmHg。处方：上方去大黄、生地、桔梗，改党参15 g、茯苓30 g，加细辛3 g、通草6 g、浮小麦60 g。煎服法：14剂，水冲服，日1剂，早晚分服。

按语：本案以血府逐瘀汤和柴胡加龙骨牡蛎汤为主进行加减。血府逐瘀汤主治胸中血瘀证。其主要有桃红四物汤和四逆散加减而成，既可补血，又可活血，方中以桃仁破血行滞而润燥、红花活血祛瘀以止痛，共为君药。赤芍、川芎助君药活血祛瘀，牛膝活血通经，祛瘀止痛，引血下行。生地、当归养血益阴，清热活血；桔梗、枳壳，一升一降，宽胸行气；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，尤善理气行滞，使气行则血行。桔梗并能载药上行，甘草调和诸药，合而用之，使血活瘀化气行，则诸症可愈。柴胡加龙骨牡蛎汤主要用来治疗高血压属肝郁脾虚证。柴胡黄芩配伍既可疏肝又可清肝郁日久所生之热，党参、生姜、大枣健中焦，佐半夏祛脾虚所生之痰。群药共奏疏肝健脾化痰之效。

“阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽，此必衄。”病人口干不欲饮，且有头部刺痛感，故瘀血为患可明矣；又病人情绪不佳，纳呆不欲食，肝气郁滞，日久化火上亢，从而使血压升高，又肝易乘脾，脾主运化食物和水液，脾虚不运则出现纳呆、水肿等症状，在本案中病人还有肢体抽搐、梦游等症状，肝在体合筋，肝血不足，筋脉失养，从而引发抽搐，而血府逐瘀汤既可补血，又可活血，梦游为神识不敛之症，柴胡加龙骨牡蛎汤又可重镇安神，血府逐瘀汤与柴胡加龙骨牡蛎汤合用犹于本案投合矣，14剂后，病人症状明显改善，血压基本恢复正常，继于前方加减巩固疗效。