谢晶日采用风药从肝脾论治消化系湿病经验

陈善涛，谢晶日

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院肝脾胃科，哈尔滨 150040）

谢晶日教授为黑龙江省第2 批名中医，第5、6 批名老中医学术经验继承工作指导教师，博士研究生导师，国家二级教授，享受国务院特殊津贴，行医执教四十余载，熟读经典，热忱临床，经过多年的临床实践和不断思索，在东垣《脾胃论》的基础上结合现代饮食习惯和生活习惯提出了“肝脾论”[1]这一学术思想辨治消化系统疾病，善用风药从肝脾论治消化系湿病。风药具有“风 ”的灵动升发之性，能顺应肝木之性以调其气，且风药辛润能醒脾，善行而祛湿，能开玄府、畅经隧，载药行周身，相使以增效。笔者有幸随师左右，跟师学习诊病用药之道，耳濡目染，略有所得，遂析谢晶日巧用风药从肝脾论治湿病经验如下。

1 风药源流犀烛

“风药”[2]二字首见于《外台秘要·卷十七》“茯苓饵”服法中，后于《太平惠民和剂局方》中有记载，直至金元张元素根据“药类法象——风升生”这一特性才言明了具体的药物。在《医学启源》[3]中载麻黄、荆芥、防风、羌活、白芷、藁本、细辛、鼠黏子、蔓荆子、薄荷、升麻、柴胡、葛根、独活、威灵仙、秦艽、川芎、前胡、桔梗、天麻共20 味。按《中药学》[4]教材分类其中包括解表药、祛风湿药、活血化瘀药、化痰止咳平喘药和平肝熄风药，此时对风药的认识渐具雏形。后李东垣宗其师药类法象之意，对风药的定义和认识有了极大的升华，在《脾胃论》中提及风药15次，《内外伤辨惑论》中 5 次，《兰室秘藏》中 2 次[5]，自此风药因其独特的性能被广大学者不断挖掘，广泛应用于各种疾病的治疗中。谢晶日认为风药有狭义和广义之分：狭义风药指能够直接驱散外风、平熄内风的治风之药；广义风药除治风之药外还应包括养血以祛风的和血药，滋阴以熄风的滋阴药，补气以驱风的补气药以及通络搜风的虫类药等。谢晶日常言明其门类固然重要，但临证用药不可拘泥，有是证便用其药。

2 湿病的特点

湿病是外感湿邪和内生湿邪所致疾病的总称。湿病虽有内湿和外湿之分，但其病变基础均与脾的运化功能有关。湿病的特点[6]由湿邪的性质而定，湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，其性重着、黏滞。谢晶日认为湿性类水，《素问·阴阳应象大论》有言“水火者，阴阳之征兆也”，故湿为阴邪。若湿邪袭表，卫阳被遏，则分肉不温，皮肤不充，腠理不密，开阖失司，故肌肤不仁，四肢酸楚疼痛，头身困重；若湿邪内侵，困阻脾胃，则中焦气机升降失司，清阳不升，浊阴不降，故胸闷、脘痞、呕恶、苔腻；若脾失健运，则湿浊内生，上停于肺则上焦不宣，《灵枢·决气》言“上焦升发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛”，《素问·经脉别论》又言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。脾本虚且湿浊阻肺，上焦不宣则水津不布，五经不行，故倦怠乏力，四肢沉重，纳谷不香。湿邪为有形病理产物，易阻窍道，故湿病多见分泌物增多，排泄物混浊。湿性黏滞，胶着难解，故起病慢，病程长，易反复发作，缠绵难愈。谢晶日认为湿邪害人最广，湿土寄旺于四季之末，病因有内、外之分，病性有寒、热之别，病位有上、中、下三焦之异，湿邪与消化系疾病关系密切，无论外湿、内湿均可影响脾的运化功能，进而变生他病。

3 湿病与肝脾的关系

肝为刚脏，体阴而用阳，主升，主动。“肝主疏泄调情志”，肝的疏泄功能能调畅全身气机，促进水液的运行和输布，《医原》载：“病肝木者何？盖木赖水生，水多则木泛，木泛则不得遂其升发之性，而疏泄无权，枢转不利。”《内经》所谓：“风湿交争，风不胜湿之意。”若肝失疏泄，则气机郁滞，气滞则水停，水液运行不利，输布失常，聚而生湿化饮则病湿。现代人多病情志，情志不遂、思虑过度则气结，气结则枢转不灵而成湿。脾属土，居中央，主运化，其气宜升，为胃行其津液，输精于肺而灌溉四旁。脾为湿病的核心，《素问·至真要大论》言“诸湿肿满，皆属于脾”。若脾气虚则清阳不升，浊阴不降，湿浊内蕴而病湿，若脾阳虚则运化无力，津不化气而成水，水湿内停而病湿，正如叶天士所言“湿胜则阳微也”。肝脾关系密切，肝脏疏泄有度则脾脏健运如常，肝气条达则脾气升清，肝脾功能正常则正气内存，外湿不侵，内湿不生。谢晶日重视脏腑辨证，在论治消化系疾病时尤其重视肝脾二脏，在论治湿病时常从肝脾出发，复其性而健其用，调肝理脾，使湿邪祛，正气安。

4 临证心悟

4.1 风药疏肝胜湿以治疸 谢晶日临床常用风药疏肝胜湿来治疗湿重于热型黄疸，宗《金匮要略》“黄家所得，从湿得之”之旨，在经方茵陈五苓散的基础上巧加柴胡、羌活、白芷等风药，渗湿于下，透湿于外，分离湿热，疏湿中郁滞之气以复肝胆之性，使湿祛热退而黄自消。胆汁为肝之余气所化，肝胆脏腑相连，《素问·六节藏象论》又曰“凡十一脏取决于胆”，肝胆在生理功能上联系密切。谢晶日认为疏肝能利胆，风药辛润能疏肝，肝气疏泄有度则胆汁循其常道，且风药具有风的灵动之性，恰能破湿邪重着黏滞之态。湿为阴邪，常夹寒夹热，虽云“湿为阴邪，非温不化”，但湿重于热型黄疸其本有热邪，不可妄加温热药，用风药疏肝以利胆，胜湿而不助热。黄疸虽病在肝胆，但与脾胃关系密切，谢晶日临证时重视固护后天之本，对于黄疸不论湿热孰轻孰重均少佐调脾和胃之药，如炒白术、佛手、鸡内金等，一则扶正以驱邪，二则调畅气机，助胆汁排泄。脾胃居中焦，为气机升降的枢纽，谢晶日谨遵东垣《脾胃论》“内伤脾胃百病由生”的观点，在治疗湿重于热型黄疸时巧用风药疏肝胜湿，且少佐调理脾胃之药，能明显提高疗效，缩短病期。

4.2 风药醒脾制湿以疗泄 泄泻是消化内科病证，常见于小儿，常随肠易激综合征、溃疡性结肠炎、急性胃肠炎等疾病相兼出现。谢晶日宗李中梓“无湿不成泄”之说，同时重视脾胃，尚张介宾“泄泻之本，无不由脾胃”之言，紧扣其“脾虚湿盛，脾失健运，水湿不化，肠道清浊不分，传化失司”的病机，以《医宗必读·泄泻》中治泄九法为纲要，巧用风药醒脾制湿以疗泄。谢晶日临证用药重视“四气五味”和“性味归经”，《素问·阴阳应象大论》言“气味，辛甘发散为阳”“味薄为阴之阳”“气厚者为阳”，又云“阳气出上窍”。谢晶日认为味辛气雄的风药多能醒脾，诸如藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻之类。《临证指南医案》云“脾宜升则健”，风药味辛为阳，能升脾气、助运化，味芳香者能辟湿浊之秽而醒脾。脾五行属土，土能克水，湿性类水，故风药醒脾能制湿，诚如《景岳全书》所言“脾虚则土不制水而反克”“水唯畏土，故其制在脾”。

4.3 风药开玄府透湿以消肿 消化内科出现肿胀的症状常见于慢性肝病，如肝硬化腹水、低蛋白性水肿等，谢晶日将其归为湿病范畴，在常规用药基础上常佐风药开玄府以透湿而消肿。《灵枢》言：“玄府者，汗孔也”，专指人体汗孔，后经学者[7]发挥代指存在于人体的一种细微的功能单位。谢晶日认为玄府宏观为汗孔，微观指气、津液运行的经隧，通过调节玄府的功能可以促进机体水液代谢，能有效改善湿病所致的水液停聚。慢性肝病所致的肿胀性疾病多伴有气机的郁滞，肝属木，木曰曲直，与春季相应，主生发之性，肝主疏泄，气机不利则疏泄失常，气滞则血停，津液不行，聚而生湿成饮。《素问·经脉别论》云“食气入胃，散精于肝”，又曰“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肝和肺在水谷精微的布散中关系密切，故慢性肝病所致的肿胀性疾病可以通过调肺以协助治疗。肺主宣肃，外合皮毛，为水之上源，谢晶日常用风药宣肺以开玄府，调肝气以畅经隧，诸如麻黄、桂枝、桑白皮、柴胡、青皮之属，开郁闭之气，行停聚之湿。

4.4 风药引经增效以为使 风药具有风的灵动之性，善行而不居。有学者[8-9]研究风药能引药达病所、入经络。谢晶日临证处方严谨，君臣佐使配伍得当，常于诸方中佐使少许风药引经报使，直达病位。谢晶日于脾胃湿病处方中常加升麻，张元素在《医学启源》中载：“升麻，性平，味微苦，足阳明胃、足太阴脾引经药。”谢晶日认为升麻能升举湿中阳气，除脾困，助脾阳升发，斡旋中焦气机，使清阳上出于阴分，则浊阴自降。对于肝胆湿病而言常加柴胡和黄芩，宗仲景小柴胡汤和解少阳之意，并将柴胡和黄芩的比例从8 : 3 调整为5 : 3。柴胡疏肝，黄芩清胆热而燥湿，二药相合能透达膜原、和解表里之半。至于肠腑病，谢晶日常加炒槟榔和枳壳行肠道气滞。《素问·五脏别论》有云“六腑传化物而不藏，故实而不能满”，若肠道气机不畅，糟粕停滞不行，则病胀满。枳壳善宽中下气而除胀满，炒槟榔则能消能磨，行气而利水，能宣利五脏六腑壅滞，此二味在治疗肠易激综合征和溃疡性结肠炎中颇有疗效。

5 小结

病无定体，法随证立，方从法出，随症加减。谢晶日专注消化内科多年，重视脏腑辨证，善从肝脾论治消化系诸疾，临证用药灵活，不拘泥一方一法，对药物的四气五味和升降浮沉多有心悟，巧用风药从肝脾论治消化系湿病，临床疗效肯定。