基于伏邪致病理论探讨儿童变应性鼻炎中医病机

李 凯，夏纪严，罗秋兰，陈 海

（广州中医药大学第二临床医学院/广东省中医院，广州 510120）

儿童变应性鼻炎是指易感患儿机体暴露于变应原后主要由IgE 介导的一种以鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕为主要症状的鼻黏膜非感染性慢性疾病[1]，属于中医学中“鼻鼽”范畴。据统计，该病在我国儿童人群中的发病率为10%，且近年来上升趋势明显[2]。现代中医学多以传统理论或个人经验为依据论述儿童变应性鼻炎[3]。但易感儿童有其独特的病理特点，变应性鼻炎的发病与禀赋异常、脏腑虚损及饮食不节3 个方面有较强的时间和病程相关性。加之儿童形气未充，藩篱疏薄，易受风邪侵扰[4]。驱散未尽伏于体内之风邪与外风同气相求，随气上下而流窜于体内，加之上诉3 个因素郁极待发，双方相遇，犹如扣动了发病的扳机点，导致儿童变应性鼻炎的发病或复发。正如李可老中医所云：“伏邪发病……凡久治不愈，反复发作的重病、顽症、痼疾，必有六淫外邪深伏。”[5]故笔者提出从“伏邪致病”理论探讨其发病机制，以期为该病的中医理论研究提供新的思路。

1 伏邪与儿童变应性鼻炎的关系

《中医大辞典》指出：伏邪是藏于体内而不立即发病的病邪[6]。伏邪有狭义与广义之分。狭义的伏邪一般指伏气温病，即外邪侵犯机体，正气被遏，不能祛邪外出，使邪气得以藏伏，逾时而发。广义的伏邪涵盖了一切伏而不即发的邪气，包括七情内伤、痰浊湿阻、饮食不节等内在的致病因素，由于邪气尚未能压制人体之正气，故不立即发病，而藏伏于体内正虚之所，倘若因内外之邪逗引，则伏邪外表，或致原有疾病复作，抑或诱发他病[7]。正虚是伏邪致病的基本条件，邪伏于内既是发病的前提条件，也是耗伤正气的重要因素，不论是因外邪引动内伏之邪而发，抑或所匿之邪郁久，均可经过一段时间量变的积累后发病。因此，伏邪是疾病发生、发展甚至转化的重要因素，也是变应性鼻炎这类慢性疾病迁延、反复、难治的根本原因[8]。

鼻为肺之窍，属肺系，为肺之门户，居于面部之中央，当属脾土，而肾上络于肺，可见鼻与肺、脾、肾在生理、病理上存在密切的关系，其中与肺的关系最为直接。儿童处于不断的生长发育过程中，在生理上有禀赋特异和肺脏娇嫩、脾肾常不足的特点，病因上易受邪、藏邪，病理上易发病，传变快[4]。儿童变应性鼻炎急性发作前常有鼻痒、喷嚏、流涕等症，且发病迅速，时发时止，变化快。风性轻扬以致鼻痒、眼痒、流涕，常伴有咽痒、咳嗽，风摇钟鸣，则喷嚏连连；进入迁延期，常表现为鼻塞，流清涕，时有鼻痒喷嚏，为风邪留伏之象；处于缓解期时，可有轻度鼻部症状，伴有肺、脾、肾三脏不足表现或形如常人。然此既为风邪，缘何临床所用发表之剂类疏泄仍病久不愈？风邪自口鼻或腠理而入，风邪太盛或本气自虚而不能充分疏解，则留恋不去，入于鼻窍、肺络等空幽之处，成为伏风，加之易感儿童禀赋异常、脏腑虚损或饮食不节等为祸而正气不足或被耗散，一旦外风再次袭入，内外相引，发为鼻鼽。

清代刘吉人《伏邪新书》认为：“邪机深伏，病根深藏，非若新感易于辨识，易于祛除也。”结合变应性鼻炎发病西医学的病机，易感体质儿童接触变应原并发生免疫应答后，被体内的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T 细胞，分化为Th2 细胞等，并产生特异性抗体IgE，IgE 介导相关递质释放，在鼻黏膜中产生大量肥大细胞和嗜酸性粒细胞，借其在这两种细胞表面的特异性受体而结合在此两种细胞上，再次接触过敏原时便发生变态反应[9]。可见，儿童变应性鼻炎的病理过程是符合“伏邪致病”特点的。

2 伏邪作用下的儿童变应性鼻炎发病机制

2.1 禀赋异常：天地合气，命之曰人 禀赋来源于先天父母，父母生殖之精的盛衰决定了子代禀赋的厚薄强弱，疾病的形成与人的禀赋密切相关[10]。除了遗传于父母外，胎孕期间宫内感染等因素亦当视为先天伏邪[11]，如《灵枢》有“以母为基，以父为楯”“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人”之说，禀赋不同，对疾病的易感性各异。

儿童变应性鼻炎患者在中医学中被认为属于禀赋异常范畴，其变态反应多因父母的过敏体质或孕期的环境状况等因素遗传所致[12]。禀赋异常为发病的内因，决定着机体的正气强弱，如《灵枢·无变》言“一时遇风，同时得病，其病各异”。这类患儿对季节气候适应能力差，其体内有着对于特定变应原的高应答性。其中正气较弱，或环境中过敏原种类多、浓度高时，可能婴幼儿时期即发病，也有正气较强，或接触过敏原机会较少者，在某个特定情况下才发病。鼻腔内幽深曲折，本就利于伏邪藏匿，疏之难散。伏邪平素由于受正气的压制而蛰伏，患儿神、色、行、态等无异常表现。一旦机体正邪失衡，内伏之风突起加之受接触特异性过敏原等外风逗引时，两邪相遇，同气相求，引动病机，上犯鼻窍，故而引起变应性鼻炎的反复发作，甚至可因脏腑虚损，引病深入或饮食不节，滋痰生湿，与内外风相搏结而引发哮喘等宿疾。

2.2 脏腑虚损：邪匿虚处，同气相求 变应性鼻炎在中医学中亦有“鼽水”之别称。《素问·阴阳应象大论》“……气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣”，可见其为脏腑虚损，功能失调，津液流溢所致。儿童脏腑娇嫩，肺脾肾常不足，易出现肺失通调、脾失健运、肾失气化，使水湿内停，不能正常输布，既外渗于本应虚空之鼻窍，成为潜在的致病因素，反过来又加重正气的耗伤。遇内外风引动，随气升降，无处不到，故患儿除反复发作之鼻部症状外，还可能出现眼痒、咳嗽、怕冷等症状。

易感儿童脏腑虚损，非独肺也，乃与脾肾均相关。肺脾肾三脏虚损，容邪而无力驱散，邪滞鼻窍，伺机成病。然发病特点又由于机体脏腑不足情况而相异，三脏虚损互相影响，也会随病情发展出现相同或相似的症状。肺为水之上源，乃华盖也，主宣降，为水之上源，肺气虚则宣降失司，体内津液不能正常布散，停聚于鼻，则鼻窍不利。水湿性寒质黏腻，易伤阳气，可耗伤脾肾。同时，肺气通于鼻，气虚不能摄津，且腠理疏松，卫表不固，外风趁而入侵，与内伏之风相引，挟内停之水湿蕴于肺，故见鼻痒、眼痒及咳嗽且迁延难愈。脾者，主运化水液，脾阳虚弱则水液输布失常，外渗鼻窍，风邪袭来则鼻痒流涕；脾阳虚弱，中土不足，水谷运化失司，无力充养肾中精气充盈肺气，鼻窍失养，故鼻内壅塞，不闻香臭。肾者主水，肾阳虚弱，阳气无力温化寒饮，寒水伏于肾经，若风邪侵袭鼻窍，风水相搏，引水湿循经上扰鼻窍，则致鼻痒、喷嚏不止而清涕难收；肾阳不足，甚或寒水凝聚，发为息肉。肾阳为人体诸阳之本，阳虚则温熙气化失司，气不摄纳，使肺失宣降，脾失健运，运化失司，故不能通调水道，水邪泛滥，肺脾肾相互影响，导致水液代谢障碍可致鼻塞、喘咳，甚或发展为哮喘。

2.3 饮食不节：负荷太过，更伤脏腑 儿童为稚阴稚阳之体，生机蓬勃，发育迅速，且脾胃功能尚未健全，《育婴秘诀·五脏证治总论》曰：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰足。不足者，乃谷气之自然不足也。”小儿因生长发育及代谢所需，其由外界摄入的营养物质相对较多，然其脾的运化负荷不及成人，若过食甜腻、生冷，或因家人溺爱而饮食不节，或脾阳受损，或需超负荷运化精微物质，更加重了本已不足的脾运负担，进而影响运化功能及气机升降：首先，脾不能及时有效运化的精微物质停滞胃肠，随气升降，久而酿湿蕴痰，阻滞气机，进而酿生更多的痰湿，加重脾运的负担，进而影响其他脏腑功能，《素问·通评虚实论》谓之“九窍不利，肠胃之所生也”。其次，脾喜燥恶湿，内生之痰湿令脾失行气化湿之职，痰湿性黏腻，易与风邪相结，驱之难散，日渐积聚，或再遇外风逗引，上犯鼻窍，最后鼻症蜂起；再次，原本羸弱且因超负荷而健运不力的脾气机转运无力，清者难升，浊者难降。小儿“肝常有余，脾常不足”，肝脾为木土关系，正常情况下应相克而有制，一旦脾土受肝木所乘，气机紊乱，肝气疏泻无度，则肝风内动，易与外风同气相求而致病，这也是变应性鼻炎患儿容易动气、烦躁的原因。因此，饮食不节成为鼻鼽发病的一个重要病理环节。

3 针对伏邪的中医药防治思路

易感患儿多由禀赋异常、脏腑虚损及饮食不节的其中一个或多个情况，风伏匿于内又复受外风是病情反复发作的重要原因，以致疾病缠绵不愈。因此，对于儿童变应性鼻炎的防治和调护，发作期应注重透达邪气，引邪外出，不可闭门留寇，事后当培土生金以防邪内伏；缓解期时，针对禀赋异常者，一方面当固本培元、平衡阴阳，同时避免接触各类变应原，从而最大程度地减少疾病的发作；脏腑虚损者须注意维持脏腑功能协调，气血足则营卫和，同时顺应四时变化，使外在致病条件无法找到“内应”引发疾病；脾者恶湿，家长须配合管理患儿饮食健康和规律，要避免食用油炸、烧烤等肥甘厚味及甜食、生冷等聚湿生痰之品。同时让患儿保持情绪平和，作息有度，肝气调达，令病无所发。