从伏毒论治干燥综合征

王 丹，朱跃兰，徐江喜，沈正东，杜 芸

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

干燥综合征（Sjögren’s syndrome，SS）是一种以眼干、口干、腮腺反复肿大、关节疼痛为主要表现的弥漫性结缔组织病。目前，干燥综合征病因未明，尚无特效治疗方法[1]。现代医学主要以激素及免疫抑制剂治疗，但存在较多不良反应[2]。中医药可能是治疗干燥综合征的一种有效且有前途的策略[3]。病毒感染如 EB 病毒、巨细胞病毒感染等与干燥综合征有关，可见“毒”是干燥综合征发病的重要因素[4]。干燥综合征患者血清中有多种自身抗体，最终形成免疫复合物沉积，这些沉积的免疫复合物能够损伤微血管，与伏毒伏于体内，暗耗气血的特性相类。干燥综合征病机复杂，病情顽固，迁延难愈，且可累及多系统，甚至危及生命，与伏毒顽固、凶猛、难治、痼结、杂乱的证候特点相合，因此，可以从伏毒论治干燥综合征。现从伏毒角度探讨干燥综合征的病因病机及治疗方法。

1 伏毒概念

伏毒学说起源于“伏邪”学说和“苛毒”学说，属于伏邪的范畴[5]。伏邪指藏于体内而不立即发病，过时而发的病邪。“苛毒”出自《黄帝内经》，指非常严重的病邪。六淫过度偏亢能引起寒毒、热毒、湿毒、清毒、燥毒等诸毒证[6]。外感六淫之邪亢盛可产生毒邪，五志过极化火、瘀血日久、湿浊凝聚等多种内在因素蕴结不解也可产生毒邪[7]。内外邪气蕴结不解均可成毒。伏毒一词最早见于《脉经》：“热病……伏毒伤肺中脾者死”，首次提出了毒邪从外来后还可内伏。国医大师周仲瑛对伏毒进行了系统的论述，明确指出伏毒的概念，认为伏毒是内外多种致病邪毒潜藏于人体，具有隐伏、缠绵、暗耗、难治等临床特点，认为干燥综合征符合伏毒的特性，可从伏毒论治[8]。

2 正虚毒伏是干燥综合征的基本病机

伏毒产生的关键是正气不足。正气不足，卫表亏虚，导致外邪侵袭，邪气聚而成毒。正气不足，不能祛毒外出，毒邪内伏成为伏毒。正气不足，不能推动津液运行，津液停滞，不能濡养清窍出现口干、眼干。正气的强弱决定干燥综合征是否发病。30～60 岁的女性是患干燥综合征的高危人群[9]。《素问·上古天真论》载 ：“女子七岁，肾气盛，……五七阳明脉衰，面始焦，发始堕；……天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”五七以后女子肾气逐渐亏虚，正气逐渐减弱。正气不足，祛邪无力，多种致病因素潜伏体内，成为伏毒。

伏毒病位较深，具有深伏于里的特性。伏毒较之于毒邪邪气更加的深入，非在表而是深入潜伏到脏腑经络，较难祛除[10]。干燥综合征可累及呼吸、泌尿、神经等多系统。若毒伏于肺，耗伤肺阴，肺失濡养，升降功能失常，肺气上逆，出现干咳无痰，口燥咽干，日久伏毒入络，损伤肺络出现肺痿。邪毒伏肾，暗耗肾精，肾精不足可见腰膝酸软，耳鸣耳聋等症。肾虚摄纳功能失常，出现蛋白尿、血尿。肾精不足，肾阳化生乏源，肾阳虚温煦推动功能减弱导致津液运行障碍，出现干燥诸证。乙癸同源，肾精不足，肝血亦虚，不能上濡头目，出现双眼干涩，头目眩晕。毒伏关节，损伤骨玄府，骨玄府开阖失常，骨骼失养，出现骨关节疼痛甚则变形。干燥综合征病机复杂，病情缠绵，迁延难愈，耗气伤血，与伏毒始于微而成于著，缠绵难愈，暗耗气血的特点一致。毒伏经脉，阻滞气血运行，导致津血停滞产生痰瘀等病理产物。痰瘀积聚成伏毒，郁久化热，又能耗伤津血，导致津血不足，形成恶性循环。因此，正虚毒伏是干燥综合征的基本病机。

3 燥、痰、瘀互结成毒为干燥综合征发病的关键

3.1 燥伏于内，积聚成毒 燥为次寒，其性属阴，外感燥邪包括温燥和凉燥[11]。温燥具有燥而偏热的特性，易耗伤气阴。凉燥具有燥而偏寒的特点，易损伤阳气。若燥邪太过，正不胜邪，或正气亏虚，卫外功能失常，导致外来之燥邪从皮肤腠理侵入人体，积聚于脏腑经络深处，阻滞气血运行。《温病条辨·下焦篇》载：“或由外感邪气久羁……，或不由外感而内伤致燥。”燥毒的形成途径除了外感燥邪而成外还包括内生燥邪。

内生伏燥可由多种因素导致。若素体阴虚，津液不足，阴虚生热，热邪煎灼津液，导致津液匮乏而为内燥。或因久病体虚，阴血不足，不能滋养皮毛诸窍而为内燥。亦可因汗吐下太过或久病不能进食导致津液不足成为内燥。同气相求，内燥与外燥相合，伏于体内成为燥毒。燥毒可随营血经络疏布，传遍他脏，暗耗气血，阻滞气血运行，导致四肢及清窍失养。燥邪伏于下焦，凝滞气机，与阴血相搏，可形成癥瘕积聚。内外燥邪积聚，从量变到质变，日久伏于体内成燥毒。燥毒久伏，耗气伤血，亦可促进痰瘀等病理产物的聚集，加重干燥综合征。因此它既是 干燥综合征 发展过程中的致病因素，也能导致病理产物的生成[12]。

3.2 痰湿互结成毒 湿邪可由表入里，由浅入深，进而深伏在肌肉筋骨关节，脏腑等部位成为内伏之湿毒。湿毒亦可内生，饮食水谷精微运行正常则为津液，若运行不畅停聚体内则为水湿，水湿日久，蕴结成毒。湿毒伏于体内，其性黏滞重着，易阻滞气机，导致津液疏布失常出现口干、眼干等症状。湿毒虽为阴邪，长期伏于体内，郁久化热，煎熬阴津，成为痰邪。痰邪亦可由内自生。内生痰邪与肺、脾、肝、肾关系密切。干燥综合征属于水液代谢障碍类疾病，痰湿郁结体内成伏毒是干燥综合征的重要病机[13]。干燥综合征的病理基础是津液疏布及代谢障碍[14]。水液代谢失常，津液停滞，痰湿互结凝滞不解，深伏体内成毒，不能濡养四肢百窍表现为干燥诸证。痰湿伏毒又能够阻滞气机，导致津液运行不畅。因此，痰湿毒邪既是干燥综合征发展过程中的病理产物亦是致病因素。

3.3 痰瘀相搏成毒 多种因素导致干燥综合征患者瘀血的产生。肝气郁滞，血行不畅，产生瘀血。痰饮等病理产物，长期伏于体内，阻滞气机，气血运行失常，亦能产生瘀血。燥毒伏于经脉，耗伤阴血，经脉血流滞涩也可产生瘀血。瘀血阻滞气机，气机失调，津液运行失常，又可聚为痰邪，以此痰瘀互生。痰瘀相搏，胶着难解，长期积聚体内而成伏毒。痰瘀互结成毒，伏于腺体成为积聚，可见腺体反复出现肿大甚则形成包块。恰如《灵枢·百病始生》载：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”研究[15]发现，涎腺超声以低回声、结节及团块为主要表现的干燥综合征患者符合“毒”邪致病特征。痰瘀互结成毒，痹阻经络，阻碍三焦气化，津液疏布不均出现口干不欲饮，双眼干涩，吞咽困难等症。痰瘀阻于肌肤可见肌肤甲错、皮肤黧黑等。痰瘀互结成毒，深伏体内，耗伤气血，又能促进痰湿瘀血等病理产物的生成，形成恶性循环，以致干燥综合征长期慢性迁延不愈。

3.4 阴阳失衡，邪毒难除 《素问·阴阳应象大论》载：“ 阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”阴阳是中医基础理论的核心，治病求本要本于阴阳。阴阳互根互用，互相制约，阴阳平衡协调有利于维持人体的健康。若有一方制约不及则导致阴阳失衡，百病丛生。津液的生成需要阳气的蒸腾气化作用，津液的运行需要阳气的推动作用。阳虚蒸腾气化作用减弱，津液化生受阻，导致津液不足，出现干燥诸证；阳虚推动作用减弱，津液停滞，不能发挥正常的濡养功能亦可出现干燥诸证。干燥综合征患者痰湿瘀血内伏，因痰湿瘀血皆为阴邪，日久又可损伤阳气。若阳偏盛，可出现阴虚，阴虚则虚热生，耗伤阴液，出现口干、眼干等阴液不足之证。《素问·阴阳应象大论篇》载：“阳化气，阴成形。”可见阴阳在津液的生成及运行中具有非常重要的作用。水谷精微通过阳气的推动和温煦作用转化为气，然后输布全身，此即“阳化气”；然后在阴气的调控和凉润作用下实现精血津液的生成和代谢，此即“阴成形”，两者协调，则津液代谢功能正常。若阴阳失衡，阳虚出现“阳化气”功能不足，阴盛出现“阴成形”功能太过，此二者均可导致水谷精微停滞，产生痰瘀等病理产物，久则蕴积体内成为伏毒[16]。因此，阴阳平衡，“阳化气，阴成形”功能正常，才能保证摄入的水谷精微布散周身而不形成伏毒。

4 从伏毒论治干燥综合征

4.1 扶正托毒 正气亏虚是干燥综合征发生的关键因素，也是伏毒产生的先决条件。正虚腠理不固，外邪入侵，正虚不能托邪外出，导致多种邪气内陷积聚体内成毒。气虚推动津液运行功能减弱，出现痰饮瘀血等病理产物，蕴结体内成为伏毒。伏毒日久耗伤人体气血，正气更加亏虚，病情进一步恶化。正如章虚谷所言：“至虚之处便为留邪之处。”因此，补虚扶正是治疗干燥综合征的关键。因此，扶正主要从肺、脾、肾入手。

肺卫外不固，外邪入侵；肺气虚宣发肃降功能失常，气机失调，津液运行不畅。黄芪味甘，微温，具有补气固表的功效。脾为后天之本，气血生化之源，脾虚运化失常，不能运化水谷精微，气血化源不足。太子参性平，入脾、肺经，具有补气养血，生津止渴，健脾益胃的功效，是导师临床常用的补脾药物。肾为先天之本，肾精化肾气，肾气分阴阳，肾阳在人体生命活动中意义重大。附子辛甘大热，有毒，归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳的功效。桂枝辛、甘、温，归心、肺、膀胱经，具有温通经脉、助阳化气的功效。此二味药相伍，共奏温补、温通肾阳的功效。此外，毒邪深伏体内，胶着难解，可于补气的同时加入升提之药，达到托邪外出的目的。黄芪、柴胡具有向上升提的功效，能够托毒外出，帮助内伏之毒向外托出。

4.2 祛湿化痰消毒 痰湿之邪，胶着不解，伏于体内，久则成毒。通过祛湿化痰，阻断伏毒之来源。脾为生痰之源，脾脏在津液的运化疏布中具有重要作用，脾气不足，运化失常，导致痰湿内生，导师常选茯苓、白术等补气健脾祛湿。气机调畅有利于津液的运行，若肝郁气机不畅，津液运行失常，则停滞而为痰饮。因此，可于健脾化痰药中加入柴胡、薄荷等理气疏肝之品，使气机调畅，痰饮自消。肝升于左，肺降于右，只有二者升降功能维持正常，全身之气才能升降有序。选用黄芪、太子参、沙参、百合等补益肺气，滋阴润肺恢复肺脏宣发肃降功能，则肝肺升降有序，津液疏布正常。痰湿的形成亦与肾脏关系密切，肾为水之下源，肾气不足，水不归源，水泛为湿可于祛湿药中加入补肾之药。痰饮水湿之邪为阴浊之邪，在理气化痰药中可稍佐温补脾肾之药，使痰饮水湿更快的消除。以上诸法合用，消散痰饮水湿之毒邪，减少痰湿毒邪的内伏。

4.3 活血化瘀散毒 久病气血运行不畅，经络不通，出现瘀血诸证。干燥综合征病机复杂，慢性迁延，缠绵难愈，在疾病进展中常出现瘀血。燥毒、痰湿之毒内伏，阻滞气机，耗伤津液，导致脉道枯涩，血流不畅，加重瘀血。瘀毒伏于腺体，损伤腺体结构，导致腺体反复肿大，可见到有形之结节、团块。瘀血在干燥综合征的发展过程中具有重要的作用[17]。活血化瘀解毒法在干燥综合征的治疗中非常重要。临床上常选用玄参、丹参、川芎等活血化瘀之品。

4.4 滋阴清热解毒 伏毒长期积聚体内，郁久化热，耗伤津液气血，导致清窍、关节失其濡养出现口干、眼干等症状。伏毒内蕴化热，加之干燥综合征患者多阴血不足，因此，治疗宜滋阴清热解毒，祛除热邪。增液汤方中玄参，苦甘、咸、寒，具有滋阴润燥，清热解毒的功能。麦冬甘寒，能补能润，具有养阴生津，润肺清心的功效。生地甘苦而寒，具有清热凉血，养阴生津的功效。三药合用共奏养阴清热之功。研究[18]发现增液汤可以通过多成分、多靶点、多通路治疗干燥综合征。增液汤通过调节颌下腺、肺泡上皮细胞和肠上皮细胞的水通道蛋白减轻干燥综合征水分转运障碍[19]。连翘味苦，性寒，具有清热解毒、凉血散结的功效。增液汤与连翘相伍能够清热解毒，养阴生津。

4.5 调理阴阳，使阴阳平衡 人体阴阳平衡具有重要的作用。通过调理阴阳，纠正阴阳的失衡，使“阳化气，阴成形”的功能恢复正常。在补阳时可于方中加入熟地黄等补血养阴之药，在补阴时可于方中加入肉桂、附子等温阳之药，促进阴阳的相互化生。阳气充足则气机调畅、卫外功能正常、脏腑协调，因此阳气在阴阳平衡中意义重大。干燥综合征患者大都是中老年，多有肾阳不足的一面，可通过侧重温补肾阳来补充阳气，达到阴阳平衡。阴阳平衡，“阳化气，阴成形”的功能正常，才能使摄入的水谷精微布散周身而不形成痰湿、瘀血等毒邪，阻断伏毒的来源。

5 小结

本研究以伏毒理论为基础论治干燥综合征。干燥综合征为本虚标实之证，正虚为本，伏毒为标。基本病机是正气亏虚，邪毒深伏体内成为伏毒，伏毒暗耗气血。燥、痰、瘀等邪毒积聚体内成为伏毒，是干燥综合征发病的关键。治疗上通过采用扶正托毒、祛湿化痰消毒、活血化瘀散毒、滋阴清热解毒、调理阴阳等方法扶助正气，减少燥、痰、瘀的产生，阻断伏毒的产生。总之，干燥综合征迁延难愈，反复发作与伏毒藏匿人体密切相关，临床上应注意扶助正气避免外邪入侵。干燥综合征病机复杂，燥、热、痰、湿、瘀、虚等多种致病因素可交织存在，不能单一针对某一因素治疗，从伏毒论治干燥综合征能够执简驭繁，便于临床推广应用。