雒明池教授运用平胃散加减从寒热辨治慢性胃炎经验

苏金宇，杨明杰，王 洋，高 杉，于春泉，雒明池

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250）

慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性反应，中国根据胃镜诊断的患病率约90%，为消化系统常见疾病[1]。大部分患者无临床症状，有症状者可见上腹痛或不适、食欲不振、食后饱胀、嗳气、反酸等。在中医学中慢性胃炎属脾胃病范畴，并根据症状将其以“胃痛”“痞满”“嘈杂”等病证论治。

平胃散出自宋代《太平惠民和剂局方》，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，以生姜、大枣为引，全方功用燥湿健脾，行气和中，用治脾胃不和诸证。方中苍术甘温燥湿而健脾，厚朴苦温除湿而下气，陈皮甘温顺气而消痰，甘草蜜炙为使，药性甘温，亦补亦和。诸药相合，泄中有补，乃治脾胃之圣剂。常服调气暖胃，消导积滞，祛痰化饮，也可辟除疫戾之气，为消导首方，后世诸多健脾利湿的方剂均以此方为基础化裁演变而来。

雒明池，主任医师，博士研究生导师，天津中医药学会副会长，师承脾胃病专家高金亮，现总结其运用平胃散加减治疗慢性胃炎的临床思路和用药经验。

1 病机剖析

近年来幽门螺旋杆菌（Hp）感染为慢性胃炎首要病因被广泛认知[2]，除此之外，现代医学认为自身免疫因素、胆汁反流、刺激性药物及饮食也是其重要病因[3]。中医认为慢性胃炎病因为六淫犯胃、情志失调、素体脾虚和饮食伤胃等。

胃痛病位在胃，联系肝、脾。胃气以和降为顺，不宜郁滞，若五味过极，恣意酒甘，或食运不化，则中焦蕴湿生热，致脾胃运化失权。若禀赋不足，或饥饱无常，劳逸失度，久病体虚等，致脾气虚弱，失其运化之职，湿浊中生气机阻滞，则发胃痛。肝木胃土属五行乘侮，情志不畅，气郁伤肝，中土虚弱，则肝木乘土，肝气横逆，必克脾犯胃，气机枢转失司，气聚而发疼痛；若肝气久郁化火，灼伤阴液，又可出现瘀血停聚于胃脘，疼痛愈重。诸因致气机郁滞于胃，不通则痛。雒明池认为胃脘痛发病主要责之湿浊，湿邪最易阻滞中焦，困伐脾土，致气机阻滞，不通则痛；湿邪长期作用于人体亦有寒化热化之殊，寒热失调既为病因，又为脾胃失调的病机。

2 治则探幽

探胃脘痛之辨治，历代医家进行了传承与创新，其理论体系也日趋成熟完善。唐代孙思邈治胃痛主张内外兼治，《千金要方》载：“关上脉实，胃中痛，宜服栀子汤、茱萸乌头丸，针胃管补之”[4]，即以内服汤剂温阳散寒，兼用针灸调和经气达到止胃痛的目的。张完素在《医学启源》中提出“四时以胃气为本”[5]，治疗思想上强调固护胃气，倡导脏腑辨证。朱震亨在《丹溪心法》中指出胃痛除寒邪作祟外，亦有属热之病机，谓“大凡心膈之痛……若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火”[6]，多从痰论治脾胃病。张介宾所著《景岳全书》云：“治痛之要，但察其果属实邪，皆当以理气为主……食滞者兼乎消导，寒滞者兼乎温中”[7]，强调根据疾病的虚实、寒热、有形无形而施治。叶天士在《临证指南医案》提出治疗胃脘痛应重视胃阴的作用，治胃阴力主甘凉生津濡润，首创滋养胃阴以止胃痛之说。中医治疗主张标本兼顾，扶正祛邪，辨证论治。总结诸家方论，雒明池治疗此类疾病强调首辨寒热虚实，以调整阴阳平衡为目的立法处方，强调从整体出发，察外知内，辨证施治，推崇清代徐大椿“虚宜调补，实宜疏利，寒宜温散，热宜凉解”的治疗原则，临证诊疗以燥湿、理气为主，临证灵活运用清热、温补、化积、养阴、活血、化瘀、攻下等法对症治疗。

3 方药集萃

3.1 寒湿蕴脾，祛湿散寒 病家脾胃虚损，失其运化之职，或中阳不足，脾胃失于温煦，湿浊中生，寒湿内困复伤脾阳，以致阻滞气机发生疼痛，多见脘腹冷痛、畏寒怕冷、腹泻便溏等症。此类寒证为主者用药之时应注意温煦中焦而防郁火灼津，予甘温之品最宜。若以脾胃虚弱为主者可以平胃散为基础方，加白术、山药等益气健脾；脾虚泄泻明显，临证处方用药可加补骨脂、吴茱萸温中涩肠，暖脾止泻。脾阳不足为主者加干姜、肉桂温中散寒，寒甚则酌加制附子以补火助阳；湿偏重者加藿香、佩兰、白豆蔻、薏苡仁以化湿和胃。

3.2 脾胃湿热，清热燥湿 胃脘痛患者若见口干口苦、舌苔黄腻、大便不畅等脾胃湿热之证，可应用平胃散加黄连、栀子等凉润之药清热燥湿，也可加适量大黄引火下行，但勿过用凉遏之品防伤中阳。若病家为胃阴不足，虚火灼胃，营阴失养于胃络致其挛急胃痛，表现为饥不欲食，口干咽燥，属胃阴亏耗之证，可予之石斛、麦冬清热养阴、生津益胃；间或有阴虚火升，血溢脉道，瘀血停脘致胃痛如刺，舌暗有瘀斑者，可加牡丹皮、丹参凉血活血、祛瘀止痛。

3.3 寒热错杂，阴阳双调 胃脘痛并非只有单纯寒证热证，临床中更常见寒多热少、寒热各半、上热下寒等寒热错杂的病证，须临证辨析。雒明池遇胃痛胃胀、嗳腐吞酸、口干口苦，兼有乏力畏冷、泄泻便溏、舌淡苔黄腻等症的寒热错杂病患，主张寒热平调之法，常以平胃散为基础方，合左金丸加减。左金丸重用黄连，泻肝火兼清胃热，佐以吴茱萸，散肝郁兼降胃气，且佐制黄连之寒，泻火而不凉遏，诸药相合以清火止酸，健脾运湿，调和阴阳。若吐酸甚者，可加煅瓦楞子、海螵蛸制酸止痛；兼有气滞者加大腹皮、沉香行气宽中；胁痛明显加香橼、川楝子疏肝解郁，行气止痛；伴呕吐者加生姜、半夏降逆止呕。雒师常予金银花、连翘以清宣肺热，畅通气机，以佐金平木，调和五行阴阳。

雒明池对于临床上无明显寒热失调的患者，在辨证的基础上合用经方，如对脾肾阳虚型慢性胃炎，常以金匮肾气丸合平胃散加减，方中既有熟地黄、山药、肉桂等甘温之品温中补虚，补益肾阳，又有陈皮、厚朴等之品，行气健脾。对于肝郁气滞之慢性胃炎，雒师以柴胡疏肝散合平胃散治疗，舒肝解郁，兼和脾胃。至于病证虚实，疾病初期及青壮年患者都以实证为主，而后期因久病必虚而多见虚症或虚实错杂之证，久病者或年老体虚者可加黄芪、山药补中益气，健脾益肾。对于体虚者主张宜坚持汤药治疗2～3 个月，待病情稳定，可更改为蜜炙丸剂，方便携带，长期温养。

4 医嘱良言

雒明池在诊治慢性胃炎时，除了辨证施治外，也悉心指导患者养生调摄，嘱其节饮食，调情志，适寒温，四时养生。《脾胃论》言：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”[8]，如胃寒者可食用附子羊肉汤，湿重者选择薏仁汤，热甚者则可尝绿豆汤，合理的药膳对病情的康复会起到积极作用。再者，在临证时对患者进行心理疏导也是治疗的关键。《临证指南医案》谓：“恼怒肝郁，思虑脾伤”[9]，雒师在施以方药的同时注重缓解患者精神负担，嘱病人移情易性，畅达情志，以平为期，增强患者治愈的信心。对于脾胃调摄，《素问·藏气法时论》言：“脾主长夏，足太阴阳明主治”[10]，脾旺于长夏，贯通于四时，因此雒师多嘱应根据季节气候变化，适当增减衣物，注意温护胃脘，避免过凉受寒。春宜升补，夏宜清补，秋宜润补，冬宜温补，长夏宜用淡补，顺应时节调摄脾胃，以保四季脾胃无虞。

5 病案举例

郭某，女，61 岁，初诊：2021 年9 月15 日。间断胃脘部嘈杂吞酸三十余年，平素嗜食甜辣油炸制品，近日来因饮食不当而觉嘈杂吞酸加重，伴烧心，偶有胃脘部隐痛，每日食后尤甚，口干，口中酸苦，时有恶心干呕，下肢发凉，大便不成形，舌暗，苔黄厚腻，脉弦略数。辨证：胃痛（肝胃不和证）。治则：清热燥湿，疏肝行气。方药：麸炒苍术10 g，姜厚朴10 g，陈皮10 g，甘草片10 g，黄连片6 g，制吴茱萸3 g，紫苏梗10 g，紫苏叶10 g，麸炒枳壳10 g，煅瓦楞子（先煎）30 g，麸炒山药10 g。水煎服，每日1 剂，7 剂。

二诊：前方服7 剂，症状微轻，口干，大便不成形，每日1～2 次，舌红，苔黄腻。方药：加黄柏10 g，麸炒薏苡仁10 g。水煎服，7 剂。

三诊：前方服7 剂，偶有反酸、烧心，发作频率降低，外出受凉后见大便次数增多。舌红，苔黄腻。方药：加茯苓10 g，蒲公英10 g，防风10 g。水煎服，每日1 剂，7 剂。嘱避风寒，注意保暖。

四诊：前方服7 剂，近一周未有反酸嘈杂，大便偶有不成形，舌红，苔黄薄腻。守原方7 剂以固疗效。

按：本例患者平素嗜食肥甘厚味，致脾失健运，湿浊中生，肝气郁结，日久化热，邪热熏蒸湿土，燔灼胃液，症见胃脘嘈杂吞酸，上部肝热夹胆火上乘而见口干口苦、恶心干呕，下部虚寒则见大便溏稀、下肢畏寒。故本病属肝胃不和，湿热困脾，阳盛于上，阴盛于下。治疗当清热燥湿，健脾行气，调和寒热。故方中用苍术炒用可以使燥湿力缓和更能健脾；厚朴除湿散满，陈皮利气化痰；黄连苦寒降泄，清热燥湿，与吴茱萸组成的左金丸清肝泻火，降逆止呕；紫苏行气和胃，枳壳理气宽中。患者病情深久，久病多虚夹瘀，瓦楞子消痰化瘀，制酸止痛。合山药健脾止泄，补虚壮强；甘草调和诸药，且可以增强补脾和胃作用。诸药合用，立起沉疴。

6 小结

雒明池认为慢性胃炎发病主要责之湿浊，脾湿内蕴，则气机阻滞，不通则痛；湿邪长期作用于人体亦有寒化热化之殊，寒热失调既为病因，又为脾胃失调的病机。治疗此病应首辨寒热虚实，治以燥湿健脾，行气和中为主，临证辅以清热、温补、化积、养阴、活血、化瘀、攻下等法以调整阴阳平衡。雒明池将平胃散广泛应用于湿浊所致的胃脘不适等病证，临证灵活化裁，与经方、时方合用，疗效卓著。