王万林从“痰”“郁”论治重度乳腺增生病经验

徐留燕，程旭锋，施 媛，王蓓蓓，孟冰心，刘瑞东

（1.河南中医药大学 研究生院，郑州 450008；2.河南中医药大学第一附属医院乳腺病科，郑州 450000；3.上海市杨浦区中医医院脾胃肝胆病科，上海 20009）

王万林教授为第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医外科临床50 余载，尤擅乳腺疾病及其疑难杂症的治疗，特别是重度乳腺增生病的诊治，经验丰富，疗效显著。

重度乳腺增生病是一种由于机体内分泌失调导致的乳腺上皮细胞及结缔组织异常活跃性增生，可归属于中医学“乳癖”范畴。目前对重度乳腺增生病，现代医学以内分泌治疗或手术切除为主要治疗方法，但不良反应较多，复发率高，患者经济及心理负担较重[1]，治疗效果不理想。王万林认为重度乳腺增生病有如下临床特征：1）腺体局部质韧明显，有时呈不规则肿块表现，或伴压痛；2）彩超下多见导管扩张，钼靶下多见局部腺体不对称性稍致密影，多支乳腺导管增生扩张、增粗形成串珠状密度增高影[2]；3）病理检测常提示腺上皮细胞增生活跃。此为肝郁、痰凝交错而成，故从“痰”“郁”论治重度乳腺增生病，创制乳癖汤。内外同治，附以调畅情志，临床收效甚佳，现将其经验介绍如下。

1 病机概要

1.1 “郁”阻气机：肝郁痰凝，日久成癖 《丹溪心法·六郁》云：“郁者，结聚而不得发越也”[3]，《医碥》云：“百病皆生于郁”，《四圣心源》曰：“风木者，五藏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁”[4]，均强调“郁”在疾病形成过程中的重要性，且其病位首责之于肝。王万林认为因女子“有余于气，不足于血”的生理特点，易为七情所累，致肝气郁滞，从而渐生他病，而乳癖之证，“郁”为根本，多由情志不舒，肝失疏泄，气机郁滞所致。陈实功在《外科正宗》中描述：“乳癖多由思虑伤脾，怒恼伤肝，郁结而成也”，故王万林认为乳房疾病应首责之于肝郁，肝主疏泄，其脉布于两胁，肝失疏泄，故气机郁滞，上逆积聚于胸胁则表现为胸胁蹿痛、双乳胀痛，每随情绪波动而有所增减；气机失调则精血津液疏布失常，久之炼津成痰；另则，肝木抑郁，木郁乘脾，脾虚水液不能正常布散，停而为湿，聚而为饮，凝而为痰。痰气凝结，则渐生结核，局部不痛，质较韧实。气郁痰凝阻于乳络，由此形成单纯性乳腺增生。故乳癖病应以“郁”为源，以“痰”为因。

1.2 “痰”阻气血：气郁痰凝互结，病情渐重“痰”作为具有黏腻性和秽浊性，随气流行结于局部的一种物质，既是一种病理产物，同时又是一种致病邪气[5]，易与郁滞之气交结于乳房形成乳癖[6]。痰乃津液异化而成，故痰可渗入脉内与血同行流动，阻滞气机、滞血运行、黏腻脉络，加重“郁”的程度并导致瘀血的产生。相关研究表明[7]，温化痰湿的“三子养亲汤”可提高乳腺增生组织的血流参数、降低阻力指数，从反面证明了痰可影响乳房气血的运行，从而导致气郁血瘀的形成。王万林认为，乳癖之病，自气成积，自积成痰，痰气夹瘀，遂成之。重度乳腺增生多有乳房腺体局限性增厚质韧的表现，此为在气郁所致的单纯性乳腺增生基础上，痰凝再次致郁，痰郁互结以致瘀，出现气郁痰凝、痰瘀不解的复杂局面，气郁、痰凝恶性循环，乳络壅滞不通，无形之气郁与痰化为有形之结块，腺体组织异于正常，量变逐渐积累，终成重度乳腺增生。故不治痰郁，则气血无以调和，乳络难以通畅，而调理气血又往往是为了更好地治疗痰郁。故王万林认为：重度乳腺增生因痰郁交错，痰瘀互结，顽固难消，故成此病；故乳癖之重者，应从“痰”“郁”论治。

1.3 痰郁互结，经乳同病 乳房与胞宫同调于冲任，痰郁互结，易致经乳同病。《圣济总录》曰：“冲任上为乳汁，下为月水，妇人以冲任为本。”冲任非但十二经之湖泽，秉受十二经之余气，而且有调和诸经之气的功能，并上养乳房，下盈胞宫[8]。痰郁阻滞乳络，气血瘀滞于乳房，不通则痛，故出现乳房经前乳房胀痛、结块，且呈周期性的发作；另一方面，痰郁阻滞气血壅于乳房，冲任上下通调失常，导致上实下虚，胞宫气血失养，则致月经病，出现闭经、痛经、经少之症，恰与“经乳气血同轴”理论中“乳病及经”理法相契合[9]。

王万林认为冲任同西医学中下丘脑-垂体-卵巢轴对女性激素的调节作用相似，且现代研究也证实冲任主妇人经、带、胎、产的生理病理功能与卵巢主生殖和内分泌双重功能在调节妇人生理病理机能上是非常相近的[10]，乳房与子宫作为性腺轴及冲任的靶器官，受“痰”“郁”影响功能失常，即会引起性腺轴的功能紊乱，从而导致乳腺增生程度不断加重，月经疾病迁延不愈。故应从本论治，解郁化痰，祛除壅滞，以调畅冲任，安乳调经。

2 治法方药

2.1 内治之法：疏肝解郁，化痰散结，善用药对 基于以上对重度乳腺增生病病机的认识，王万林常用自拟乳癖汤治疗本病。方由柴胡30 g，白芍15 g，郁金10 g，延胡索12 g，香附12 g，山慈菇6 g，浙贝母12 g，夏枯草15 g，白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，女贞子20 g，桃仁6 g，红花6 g，牛膝20 g 等组成。方以疏肝解郁化痰之品为重，同时佐以调畅冲任之药，意在针对乳癖“肝郁痰凝”的病机，以治疗“郁”“痰”为重点，效法朱丹溪“顺气为先，分导次之”的治痰大法，及《素问》“木郁达之”的治则，重用疏肝化痰之品。然王万林临证处方用药，唯以病机为要，随证加减。伴有乳房刺痛、月经血块、痛经者酌加小剂量破气破瘀峻品如赤芍、三棱、莪术、丹参、地龙等；伴有神疲困乏、痞满纳差、便溏、舌淡胖而暗者，加用姜厚朴、砂仁、陈皮、太子参、薏苡仁、黄芪、党参等益气健脾，行气除满；伴有情绪抑郁寡欢、失眠多梦、心神不宁者，加用百合、知母、合欢皮、酸枣仁、远志、茯神、夜交藤等解郁安神；伴有情绪急躁、焦虑心烦、舌红面赤者，给予蒲公英、丹皮、栀子、淡豆豉、青皮、川楝子等清肝泻火。

王万林善用药对，药简力宏、直中痰郁病机。方中柴胡、白芍两药相配，出自《伤寒论》中“四逆散”一方，方以柴胡入肝胆经，升发阳气、疏肝解郁为君药，又以白芍敛阴养血柔肝为臣，二者以一散一收，一升一降，共奏疏肝理气解郁之效。现代研究表明柴胡、白芍主要药效成分柴胡皂苷和芍药苷均具有显著的疏肝解郁作用，尤其是两药配伍后效果更为明显[11]。浙贝母、夏枯草配伍具有化痰软坚散结之效，源于文琢之先生的加味消瘰丸，二药相用，苦寒泻火，散结化痰，主治瘰疬结核，瘿瘤，肿块等，疗效显著。研究表明传统祛痰中药及其有效成分通过诱导细胞凋亡、抗增殖、防止肿瘤侵袭转移、降低化疗耐药等作用机制，可有效地减低癌症的发生率[12]。

2.2 外治之法：痰郁为本，顺气解郁化痰 王万林治疗乳腺增生疾病时喜局部应用乳癖散结中药硬膏，且硬膏处方用药仍以“痰”“郁”为核心，内含有延胡索、川楝子、山慈菇、浙贝母、三棱、莪术等行气止痛、化痰散结之品。乳腺作为体表器官，局部皮肤外用膏药能直达病所，乳房通过乳络将药物吸收，达到疏散局部气机、郁解痰化等作用，正如徐大椿指出：“汤药不足尽病……若其病既有定所，在皮肤筋肉之间可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入腠理，通经贯络”，由此，乳房局部气机调畅，“痰”和“郁”随气行渐消，疼痛和肿块随之而消，腺体亦逐渐恢复正常。

2.3 精神调摄，病安从来 王万林认为乳房疾病之病因应多从情志因素考虑。妇人之病，多起于郁；而情志过度首先会导致脏腑气机的紊乱。气机紊乱，肝主疏泄的生理功能失常，气滞痰凝血瘀壅于乳房，导致乳房诸证。现代医学有研究表明[13]：肝郁可引起不同程度的性激素失调。故王万林在临证中格外重视调摄情志，常和言悦色，语气亲切，主动询及所苦，准确把握心理，循循善诱，宣传其疾病基本知识，使患者对其疾病有正确的认识，浅谈数语间，缓解其精神压力，改善不良情绪，解除其顾虑，以达到郁解气行痰消以治其病的目的；对于未排除癌变的患者，采取多种诊断方法详细检查并进行多次短期随访，同时对患者作适当的治疗和耐心的解释工作，既解除患者痛苦和思想负担，又不致漏诊；当偶有患者经内外治疗仍肿块难消，患者心理负担较重，焦虑不安恐有癌变风险时，并不反对手术切除，以解除患者身心隐患。

3 病案举例

患者，女，45 岁，2019 年3 月11 日初诊。主诉：双乳疼痛1 年余。现病史：患者1 年余前因情绪抑郁出现双乳胀痛，伴右侧胁下胀痛，食欲不振，自觉双乳局部有肿块，至当地医院查双乳彩超提示：双侧乳腺增生，给予“乳癖消片”治疗，症状未见明显改善；因终日郁郁寡欢，自觉症状较前明显加重，并失眠健忘，至某省级西医院就诊，查双侧乳腺彩超提示：双侧乳腺增生（BI-RADS分级3级），左乳囊实性结节（BI-RADS分级3 级），左乳多发导管扩张；双乳DR 结果提示：双侧乳腺增生性改变（BI-RADS 3 类），左乳非对称性不规则致密影（请结合临床），未见明显钙化灶。乳房肿物穿刺活检结果提示：双乳局灶性呈硬化性腺病改变，左乳导管扩张伴腺上皮细胞增生活跃。建议手术切除局部腺体，患者拒绝手术治疗。忧虑不堪，日渐消瘦，后辗转多院，中西医遍诊，未见明显好转，经人介绍遂来诊。症见：面色萎黄，双目无神，郁郁寡欢，乏力，失眠健忘，食欲不振，小便尚可，大便干，舌质淡黯，苔白腻，脉弦细。既往史：轻度抑郁症史2 年，间断服用“氟哌噻吨美利曲辛片”。末次月经：2018 年9 月17 日。查体：双乳外上象限可触及片状局限性增厚腺体，左乳外上腺体质韧明显且有压痛，双侧乳头无溢液。辅助检查：如上。诊断为：双侧乳腺增生病，左乳重度乳腺增生病，辨证为：肝郁痰凝。治以疏肝化痰为主，兼以解郁安神益智。方药如下：柴胡30 g，白芍15 g，香附15 g，郁金12 g，延胡索12 g，山慈菇6 g，浙贝母12 g，夏枯草15 g，白术15 g，茯苓15 g，太子参9 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，牛膝20 g，合欢皮30 g，远志20 g，益智仁20 g，14 剂，水煎服，每日1 剂，早晚饭后温服。给予中药硬膏外敷双乳增厚腺体处，每日睡前贴敷，晨起揭掉，每日每侧1 贴。处方后询及所虑，细心开导，嘱其家属安抚患者情绪，嘱患者多与人交流沟通，多参加社会活动。

2019 年3 月27 日二诊：患者双乳疼痛明显减轻，精神状态、睡眠较前好转，食欲稍有改善，但食后易胀满，余症同前。前方基础上去郁金，加生山楂12 g，厚朴9 g，再予14 剂，服法同上，并继续给予上述膏药贴敷，嘱其注意情绪疏导。

2019 年4 月18 日三诊：患者自觉双乳疼痛明显减轻，右胁下胀痛减轻，精神较前明朗，食欲渐增，食后胀满明显减轻，心中时有烦闷，月经未行，舌质淡黯，舌尖红，苔白，脉弦细，大便干。查体：双乳外上象限局限性增厚腺体范围明显缩小，质软，轻压痛。前方去淫羊藿、巴戟天，加女贞子20 g，红花6 g，桃仁12 g，续服14 剂，服法同上，继续膏药贴敷。嘱调畅情志。

2019 年5 月6 日四诊：双乳偶有隐痛，心中烦闷消失，精神、饮食、睡眠、记忆力已较前明显改善，查体：双乳外上象限局限性增厚腺体已消失，双乳无压痛。复查双侧乳腺彩超结果提示：右侧乳腺增生（BI-RADS分级2 级）；左侧乳腺增生（BI-RADS 分级3 级）；左乳导管轻度扩张；囊实性结节已消失。双乳DR 结果提示：双侧乳腺增生性改变（BI-RADS 2 类），左乳非对称性不规则致密影已消失，守前方再予14 剂，巩固疗效。

2019 年5 月24 日五诊：双乳偶有隐痛，月经已行，精神偶有低落，诸症明显改善，予以逍遥丸巩固调理，嘱患者调畅情志，多与人交流沟通，多参加社会活动。

患者于9 月及12 月复查彩超提示双侧乳腺增生（BI-RADS分级2级），未诉明显不适，腺体质软无压痛，不再予以药物治疗。嘱其精神调摄，定期复查。

按：本案患者因情志抑郁导致肝气郁结，气滞津停痰凝，交错互结，病情渐重。痰气阻滞气血、清窍，横克脾胃，影响冲任胞宫，结合症状、体格检查及辅助检查，诊断为双侧乳腺增生病，左乳重度乳腺增生病，证属肝郁痰凝。针对病机，以疏肝化痰为本，佐以补气健脾、解郁安神益智，予以乳癖汤基础上加太子参，与白术、茯苓共行补气健脾之功；合欢皮、远志、益智仁解郁安神益智；患者郁郁寡欢，因痰浊蒙蔽清窍心阳，致阳气不能外发鼓舞精神，故加淫羊藿、巴戟天，既补肝肾，又可壮元阳，改善患者精神状态；二诊时，患者症状较前明显好转，但此时脾胃已为“肝郁”“痰凝”所累，机能尚未恢复，故食后易胀，故去郁金以防寒凉伤中，加用生山楂、厚朴，既消食开胃除胀，又可利用山楂抑制肿瘤细胞增殖、诱导细胞凋亡的作用[14]，防止细胞恶变；三诊患者上述诸症好转，但烦闷、舌尖红，为郁火之像，故去淫羊藿、巴戟天壮阳之品，改用女贞子补益肾精；肝肾已补，而月经未行，考虑痰郁致瘀，气血壅滞胸中不下所致，故效法王清任之血府逐瘀汤，加红花、桃仁与柴胡、牛膝共用，去瘀生新，引血下行，既化胸中之瘀滞，引血归经，又可通行大便；四诊诸症明显好转，药已对证，守方续进，巩固疗效；五诊时，已基本痊愈，经乳俱安，给予逍遥丸疏肝健脾、养血调经，巩固调理，嘱其调摄精神，以收全功。2 次复查未见复发。整个过程以疏肝化痰为基本原则，根据患者病情变化，选方用药，随证加减，足见王老处方用药之平稳灵活。