叶天士辨治痿证学术思想特色探微

胡 勇，张惜燕，邢玉瑞，何 伟

（陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046）

清代医家叶天士（1667－1764），幼承家学，旁采诸家，不仅创立了卫气营血辨证体系，为中医外感温热病理论的奠基者，且于内伤杂病诊治方面颇多创见，痿证的证治正是其中的重要代表。痿证主要指肢体痿软无力，甚至不能随意运动的一类病证[1]，常见于重症肌无力、周期性瘫痪、脊髓炎及多发性硬化症等，属于临床常见疑难病。中医认为其病位在筋脉、肌肉，但根柢在于五脏虚损，其治疗以虚、实为纲，虚者宜祛邪和络，实者宜扶正补虚。通过研读叶天士治疗痿证的相关医案，发现其在继承历代医家诊疗经验基础上，对痿证的因、机、证、治都有详实而独特的论述，兹探析如下。

1 痿证因机

1.1 经热络热，痿痹有别 叶天士在继承《素问·痿论》“肺热叶焦”生痿的经旨之上，提出“经热则痹，络热则痿”的论点，认为痹证大多为邪气在经而为气病，痿证则为邪气在络而为血病。《临证指南医案·卷七》言：“头目口鼻㖞邪，继而足痿，此邪风入络所致。”《种福堂公选医案》亦言：“风湿热烁于经脉，右肢牵掣，邪未驱尽，发为疮疾有年，阳明脉空，遂至偏痿。”由于风寒湿邪化热，或病后余邪未尽，或失治误治，温热毒邪内侵，郁热不解致络热内风沸起，邪热燔灼而津伤气耗，筋脉失养而痿弱不用。通观叶氏医案，痿、痹属温热为患者比例最大，二者病位虽有深、浅之分，但温热邪气往往由气入营，久必化热烁血，内舍经络而气血两燔[2]，正如《临证指南医案·卷七》所言：“湿热混处血络之中，搜逐甚难。此由湿痹之症失治，延为痿废沉疴矣。”由此可见痿、痹二者难以截然分开，久痹可以成痿，久痿也可成痹。

1.2 湿邪为患，寒热殊异 湿浊为患，浸淫筋脉，营卫气血运行受阻，筋脉失养是导致痿证的主要病因，正如《素问·痿论》所言：“有渐于湿，以水为事，若有所留；居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”叶天士则以寒热为纲，将痿证病因分为湿热、寒湿两类。一方面外湿与内湿相合，郁遏生热，湿热相蒸，浸淫筋脉，蒸烁筋骨，而成痿成痹，或湿邪郁遏气机，日久生热，耗烁肝肾阴精，筋骨失养生痿，如《临证指南医案·卷七》言：“雨湿泛潮外来，水谷聚湿内起，两因相凑，经脉为痹，始病继以疮痍，渐致痿软筋弛，气隧不用。”另一方面寒湿侵袭入里，或素体脾肾阳虚，寒湿内生，水寒深入筋骨，寒湿与气血混处，筋脉失养为痿。《种福堂公选医案》言：“阴寒袭入右肢，肉瞤筋惕而痛”，或久病耗伤，阳明胃络空乏，无以束筋利关节而为痿，如《临证指南医案·卷七》言：“下焦痿躄，先有遗泄湿疡，频进渗利，阴阳更伤。”一般而论，根据病程和体质的差异，痿证发病初期或阳热体质者，多为湿热；病程晚期或阳虚体质者，多为寒湿，诚如《临证指南医案·卷五》篇华岫云所按：“宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实。”

1.3 脏腑虚损，厥阴风动 由于痿证病程漫长，多见虚实错杂，本虚标实之证。肝为风木之脏，内寄相火，主动主升，又为五脏之贼，脏腑亏虚易致阴阳失和，虚风内动，出现肢体震颤、麻木、拘挛等“内风”之象。叶天士以“阳化内风”之说论治杂病，具体而言，痿证“厥阴风动”可分为阳明脉空、肝肾亏虚、脾肾阳虚3 种类型[3]。首先，肝为起病之源，胃为传病之所，阳明脉络空虚，则肝风肆虐无制，耗伤胃阴，其发病既有肝风上逆之证，兼有胃阴亏虚之象，久则阳明无以主润宗筋而利关节，如“阳明脉空，厥阴风动，自右肩臂渐及足跗痿躄”。其次，肝肾精血亏虚，水不涵木，水亏则木旺生风，筋脉失于濡养则经络牵掣，拘挛风动，《临证指南医案·卷七》言：“语言出声，舌络牵强，手足痿软，不堪动作。是肝肾内损，渐及奇经诸脉，乃痿痹之症。”再次，脾肾阳虚，寒从中生，阳虚则水湿不运，中土不固，肝木亦虚，土虚则木动，木动则风摇，其本在脾，其标在肝，出现眩晕怔忡、肢体麻木、足肢行走无力的“风虚”之证，正如《临证指南医案·卷七》所言：“积劳久伤阳气，肝风内动，势欲痿厥。”

1.4 久病入络，奇脉空虚 叶天士重视络脉病变，认为络为聚血之所，久病则血伤入络，如《叶氏医案存真·卷一》言：“久发频发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必有瘀闭。”在痿证的病机演变过程中，邪气稽留或久病气虚血瘀，瘀血阻滞经络，筋脉失养，发为脉络瘀阻证，正如《临证指南医案·卷七》所言：“外邪留著，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”叶氏指出，奇经八脉隶于肝肾，肝肾精血互化，奇脉溢蓄精血，二者互相影响。由于久病肝肾亏虚，痰瘀阻络，必然导致“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”，其中尤以肾督阳虚与冲脉虚寒的病变为典型。肾阳亏虚，精血内怯，督脉失约，筋脉失养，《临证指南医案·卷七》言：“肾虚收纳少权，督脉不司约束，阴火上泛，内风齐煽。久延痿厥沉疴，病根在下。”临证多见腰背坠胀冷痛，痠软无力，甚至痿废之象。冲为血海，隶于阳明，冲脉虚寒者，冲气不安其位，浮火上逆，可见上焦喘满呛嗽，下焦肢体常冷，痿废无力，兼见女子经事淋漓、带下频多、宫冷不孕之证，正如《临证指南医案·卷七》所言：“女子五七年岁，阳明日衰。今天癸将绝年岁，脉络少气”，出现“右肢跗足无力如痿，交子夜痰多呛嗽，带下且频”。

2 痿证论治

2.1 辛开苦降，清利三焦 湿邪致痿，证分寒、热，故其论治虽各有侧重，但皆宜以祛除湿邪为首要目的。叶天士主张以三焦分消法治疗湿邪为患的病证，正如《临证指南医案·卷五》所言：“开上郁，佐中运，利肠间，亦是宣通三焦也”，故其论治湿热致痿者，多辛苦气寒并用，取苦味降泄以逐湿，辛香以逐秽，辛寒以泄热，廓清三焦湿热。对于湿热浸淫，阻滞经脉者，治宜清宣湿热，方如豆卷滑石方（豆卷、滑石、杏仁、通草、防己）；湿热沉伏下焦者，气化失常，症见少腹肿硬，二便不利，两足沉重等证，治宜辛开苦燥，以清利湿热，方如茵陈黄柏方（茵陈、黄柏、蚕沙、防己、寒水石等）。叶氏不仅继承了《素问·痿论》“治痿独取阳明”治疗原则，重用石膏、寒水石、滑石以清泄阳明，如《临证指南医案·卷七》言：“使阳明气爽，斯清阳流行不息，肢节脉络舒通，而痿痹之根尽拔，”且多运用木防己汤加减，由此开辟了清化三焦湿热，宣通经络治痿的新思路。

2.2 苦辛温燥，温阳逐湿 湿邪为患，不仅易于阻滞气机，且日久损伤脾胃阳气，深入筋骨，伤及肾阳，《温热论》有言“湿盛则阳微”。阳虚寒湿下注，阻滞筋脉则生肢体痿软、麻痹之证，如《临证指南医案·卷五》言：“阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。”叶天士治疗痿证寒湿证，恒用苦辛温燥，温阳逐湿之法，又名“劫胃水法”，以术姜苓附汤加味为基本方。全方用附子、干姜温阳；茯苓、苍术逐湿；厚朴、陈皮燥湿健脾，其中叶天士常将苍术、附子、茯苓三药配伍，认为其善于逐寒湿之痿痹。需要指出的是，“劫胃水法”由附子理中汤化裁而来，因中阳虚而湿浊壅滞，故去甘守碍湿的白术、人参、甘草，而用苍术代替白术，加通阳利湿的茯苓。本法所针对的证以寒湿内聚，中阳虚损，湿浊下流，奇经不固为基本病机[4]，其关键是用苦辛温燥之药温阳通阳、燥湿健脾。脾胃阳气温通，水湿浊邪得祛，阳布水行，则痿证可除，诚如《叶氏医案存真·卷一》所言：“太阴脾脏，此脏为柔脏，阳动则能运。”

2.3 通阳摄阴，调补奇经 痿证病程日久，肝肾精血亏虚，多累及下元，奇脉不固。叶氏结合奇经病的诊治原则，认为通阳摄阴，调补奇经为治疗痿证奇经病证的首要大法[5]，反复强调“久病宜通任督，通摄兼施”“冲任虚寒而成痿者，通阳摄阴，兼实奇脉为主”。一方面，肾督虚寒者，首选鹿茸类药，主用鹿茸、鹿角胶、鹿角霜，认为“鹿性阳，入督脉”，《临证指南医案·卷六》言：“鹿茸自督脉以煦提，非比姜附但走气分之刚暴，驱邪益虚，却在营分。”《绛雪园古方选注》亦言：“鹿茸壮督脉之阳，鹿霜通督脉之气，鹿胶补肾脉之血。”同时常配用辛润之当归，补养肝肾之中宣通络脉；或配用茴香芳香通络，开窍化湿，以其为“芳香入阴之品，乃能抵下焦而升阳”。另一方面，任脉亏虚者，首选龟甲补任脉，《绛雪园古方选注》言其“潜通奇经，伏藏冲任之气，使水不妄动”。并常配阿胶峻补真阴或鹿角霜通督脉之气。叶氏反对一味蛮补，主张通补兼施，寓流通气血于峻补之中，喜用金刚丸（萆薢、杜仲、肉苁蓉、菟丝子）治疗痿证，所选药物既能补肝肾、强筋骨，能通达奇经，又利湿泄浊，切中痿证因机。诚如《临证指南医案·卷九》所言：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”

2.4 脾肾同治，柔肝息风 痿证虚风内动者，筋脉失养而拘挛者，叶氏多注重脾肾同治，柔肝息风。首先，脾肾阳虚，上下交损而动风者，治宜脾肾双补，使中运固摄，方用缪希雍脾肾双补丸。《眉寿堂方案》言：“凡身中脾阳宜动，动则运；肾阳宜藏，藏则固，斯为命根。”《临证指南医案·卷二》亦称：“下焦阴阳，宜潜宜固，中焦营卫，宜守宜行。”该方证的特点是在补益脾气的基础之上，平补肾气，且用芡实、莲子、山萸肉、五味子等酸温收敛固涩之品以柔肝、敛肝息风。其次，肝肾亏虚，水不涵木，肝风内动者，治宜滋水涵木，柔肝熄风，方用六味地黄丸加减，如症见喑哑而痿者，用河车大造丸。叶天士从肝肾各自的生理特性出发，认为肝主疏泄、喜凉，肾主藏纳，喜温，肝阳宜清宜潜，肾阳宜温宜固，肝肾精血亏虚者应补、润、收、摄[6]，正如《叶氏医案存真》所言：“肝血肾精之损，凡肾当温，肝宜凉，肾主藏纳，肝喜疏泄，收纳佐以流通，温肾凉肝，是此病治方之大法。”总之，对于痿证脏腑亏虚，虚风内动者，叶氏以介类之潜固、酸味之收敛、甘味之息风、咸味之下引、厚味之填阴诸法合用，大大拓展了痿证的治疗思路，值得后人借鉴。

3 痿证用药

3.1 重用血肉有情之品 叶氏痿证用药，首重血肉有情之品，即动物药中具有补益精气作用者。《素问·脏气法时论》言：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补益精气。”其中“五畜”可视为动物入药的滥觞。由于痿证病程迁延，常致肝肾精血亏虚，形质损伤，草木之药往往难以奏效，如《叶氏医案存真》言：“由劳伤其肾，耗夺肾阴，当以内养为主，非草木之药所能挽回。”究其缘由，痿证精血亏虚，八脉损伤，已近虚劳之证，草木之药难以填补精血，正如《临证指南医案·卷一》所言：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不相应……且血肉有情，栽培身内之精血。”因此，叶氏广泛使用鹿茸、鹿角霜、羊肉、虎骨、龟板、紫河车等血肉有情之药以充养生气，叶氏更将仲景当归生姜羊肉汤作为其通补奇经治疗痿证的重要方剂，大为拓展了此方的适应范围。需要指出的是，血肉有情之品多为味厚质静，填精益髓之物，使用之际必须注意病人之胃纳，如《叶氏医案存真》言：“胃气尚好，可与填精固下。”

3.2 酌用虫蚁搜剔之味 痿证后期，邪留络脉，必与血结，导致络血瘀滞，留邪难去的络脉病变，叶氏酌情选用虫蚁搜剔之味以逐散络中伏邪。《临证指南医案·卷四》言：“每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”虫蚁药多灵动迅速，凡飞者，善于升透疏散；凡走者，善于降泄开破[7]，此类药物还分有血、无血之别，无血者如蜂房、僵蚕等善走气分，有血者如蜣螂、土鳖虫等善走血分，但都属灵动之性。痿证血络瘀滞者，主客交混，难以骤攻，需坚持用搜剔动药缓图，如麝香、全蝎、地龙、穿山甲、土鳖虫、蜣螂、蜂房等皆可选用，方如许叔微之麝香丸。虫类药可以深入阴分络脉，向阳分疏通逐邪，宣通气血，从而分离络中邪与血结的病机态势，诚如《叶氏医案存真》所言：“久则气血与邪混乱，草木不能逐邪，古人取虫蚁佐芳香，直攻筋骨。”

3.3 通用辛散宣通之物 痿证无论虚实，其用药皆通用辛散宣通之物。首先，对于湿邪为患致痿者，无论是芳香化湿逐秽、还是辛通开气宣浊，抑或通阳利湿、宣清导浊，其治法用药皆注重给湿邪以出路，三焦分消。《温热论》言：“外邪未解，里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宜通气滞……具流动之品可耳。”即是指用辛散开泄之药分消三焦湿热之义。其次，脏腑精气亏虚致痿者，在补益肝肾奇经的同时，叶氏多加入具有通络之性的药物，使气血流畅调和而能入络，《眉寿堂方案选存》言：“奇经不为固束，急急温补固摄，仍佐通药，其力可到八脉。”常用姜汁、小茴香、石菖蒲、远志、当归、牛膝、茯苓、肉桂、细辛等，此类药物既能防止补益药物滋腻碍胃恋邪，又具有宣通脉络气机，流通脏腑气血之妙用，正如其所言“冀下元之阳、八脉之气，收者收，通者通”。

4 结语

自《内经》时代到明清时期，痿证的辨治体系已日趋完备。痿证病因以外感和内伤两类为主，外邪多以湿热为患，内伤则以肝肾亏虚为主，因此其治疗也应以清湿热、补肝肾为主，俞震《古今医案按》称叶氏治痿“不外清湿热、益肝肾”，此语只言其大略，而未见其细微之处。叶天士通过临床实践，将温病与杂病辨治纲领贯穿于痿证的理法方药体系之中，创立“络热则痿”“虚风内动”“奇脉空虚”的病机学说，治疗上则另辟“调补奇经”“温阳逐湿”“柔肝息风”的治则，由此形成别具一格的辨治特色，大为拓展了中医治痿的思路与方法，对当下痿证的诊疗也具有较高的参考与借鉴意义。