王有鹏治疗小儿湿疹合并不寐经验

刘 畅，石庆雪，李 妍，刘璐佳，王有鹏*

（1.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，哈尔滨 150001）

“不寐”是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，目前在儿科疾病中具有发展趋势[1]，多见于患儿入睡困难、睡后易醒或醒后易乏，或伴多汗、张口呼吸、打鼾、磨牙、梦呓等症[2]。湿疹亦为小儿常见病和多发病，是由禀赋不耐，风湿热邪客于肌肤而成的瘙痒性渗出性皮肤疾病，皮疹呈多种形态，发无定位，易于湿烂流津。在临床诊疗中，不寐为湿疹患儿常见的症状之一。湿疹可诱发或加重小儿不寐，而不寐又可加重湿疹状态，两病相合，伴生他症，严重影响患儿及家属的身心健康[3]。

在长期的临床诊疗中，王有鹏教授归纳并总结湿疹小儿合并不寐其病因病机多为湿热外袭、痰热内蕴，其中瘙痒一症或为诱发或加重合病的关键因素，此时脏腑气血失畅、胆胃不和，经脉肌腠难以滑利通畅，营卫、阴阳不谐，导致湿疹、不寐合而为病并相互影响。故王有鹏治疗以分消走泄为纲，以清热利湿、和胆宁神为法，应用自拟方薏竹温胆汤随症加减，注重身心兼顾，做到湿疹、不寐同治，临床效果显著。余质戆愚，幸得从师，兹举如下，以供探讨。

1 病因病机

现代生活环境、饮食结构的改变，常导致多病相合，相互影响，衍生他症，致使病情迁延难愈。王有鹏提出，此时当重新辨识、归纳湿疹合并不寐病因病机，即湿热外袭、痰热内蕴。

1.1 湿热外袭 王有鹏认为，小儿湿疹常伴不寐，首当责于湿热外袭。小儿不寐之病因繁多[4]，然不外实虚两类，实则邪气亢盛而上扰神，虚则营血亏虚，难以涵养心神，病机总属阴阳失衡，营卫不谐。《灵枢·淫邪发梦》曰：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏……使人卧不得安而喜梦。”故有外邪客脏，使卫气独卫其外而难入其阴，形成卫强营弱、阳盛阴衰的病理状态，则脏腑失和，筋脉滞涩，肌腠失养，神机逆乱，引起小儿不寐。

风、湿、热邪本为湿疹发病的常见病因，小儿肌腠疏脆，逢邪气侵袭，如春令风邪游走无序，引动伏痰、遍体痒甚，使心绪难宁，则神明受扰。风、热皆为阳邪，邪气客脏，正邪相争，小儿体为纯阳本易生热化火，邪热更甚燔灼于内，内迫心肝，则阴不制阳；《景岳全书》云：“盖寐本于阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，小儿神机怯弱，邪气外泄腠理发为湿疹，皮疹瘙痒难耐，痒则反复搔挠，复使神机逆乱，难以安寐。或如湿邪重浊黏滞，滞于脾肺则水津失布、气道不通，使小儿脏气逆乱，痰浊内生，神府不宁；多邪合而为病，风助热势，热蒸湿动，湿热胶结，则阳气盛于外而失交于阴，营卫之行失其常度，魂魄不宁，令患儿“不寐不卧”。

1.2 痰热内蕴 除外感湿热，痰热内蕴亦可诱发或加重小儿湿疹及不寐。王有鹏认为，小儿痰热内扰多归于胆胃不和。根据“圆运动”及“轴轮”理论[5-6]，若脾土本虚，或肝胆病胜累及胃气不和，致中轴不稳、轴轮失调，使气血往复不畅，痰热蕴结，则经脉肌腠难以通畅滑利，营卫周转失度，阴阳失和，小儿湿疹及不寐之症渐生。

从中轴脾胃论之，脾胃为中焦升降之枢纽、气血生化之源，亦是阳气入阴之枢机。《保婴撮要·卷十》有言：“若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症由此生焉。”小儿脾胃稚弱，易气血生化乏源，营气不足，则腠理失顾、心神失养；中焦失职，水液失布，则易成痰湿之质。研究表明，在感染因素导致的免疫功能紊乱条件下，痰湿体质与特应性体质联系密切，其过敏性疾病更容易被诱发[7-8]。是故，痰湿体质小儿，其禀赋不耐、体质敏感，感病后湿疹及不寐等症状表现更为突出。小儿脾胃升降枢转不利，食积难运，迅速酿湿成痰，《景岳全书·不寐》引徐东皋所言：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”痰湿尤善弥漫三焦，上以蔽清窍，内蒙膻中，又蒸腾流下结于肠道，肠腑传导失司，糟粕内阻，使腑气不通，热浊上逆，邪热反遗于肺胃，成为引起皮肤郁热的重要病机[9]；邪浊上扰清明，亦加重不寐症状。

从肝维、胆维论之，胆胃为枢，同居中焦，斡旋气机，以疏通为贵，宜降为顺[10]，《四圣心源》谓之“非胃气之下行，则胆火不降”，内生痰热壅滞于中，壅堵肝胆，则土雍木郁，胆胃不和。《幼科要略》言“五志动极皆阳”，小儿性情骄纵率直，平日所愿不遂，又遇湿疹瘙痒难耐、缠绵难愈，本有纯阳偏胜，又为外邪、七情所困，则神机逆乱，心绪难宁，肝火郁结，横犯中焦脾胃。胆胃不和则中气失运，水津输布失常，谷精难化，气机不畅，痰湿更盛弥漫三焦。《证治要诀》曰：“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”小儿胆府决断无权，难以“居阴阳枢机而安居处”，动摇心神，神志受扰，故而难以安寐；或胆涎上行沃心，致心气不足，则神不归舍而不寐乃作。

2 症状识辨

2.1 瘙痒 王有鹏认为，瘙痒为湿疹伴生不寐小儿亟待解决的关键。此之瘙痒，实因邪气盛与血气相搏，往来皮肤之间，卫阳不得入里而盛于外，虽营卫不和，然邪气尚微，未冲击作痛，故而遍体作痒，发无定处。湿疹常责之风、湿、热邪，风邪往来欲动于皮肤腠理，游走而痒；湿则流于肌表，浸淫腐蚀肤腠，瘀滞不得宣泄；热则燔灼筋脉肌肤，患处糜烂淋漓，灼热作痒；故而多邪相合，患儿心神难宁，瘙痒苦捱，实难安卧。痰热内蕴亦为导致瘙痒之邪。小儿脾胃稚于运化，喜睡前进食，嗜肥甘厚腻，使中焦斡旋不力，痰热内蕴，热蒸于表，滞于肤腠则发疹，肤腠失于濡养故瘙痒，经络阻滞，则肤腠可见丘疹水疱，破溃后流滋，热浊上扰心神则夜不得安。

除邪气外，或有入夜小儿阳气式微，阴弱血少，卫气属阳，稍不足则难以顾护肌肤、煦养腠理，故瘙痒；又卫气内收于五脏，肌表邪气盛行无以抗衡，故瘙痒入夜尤甚[11]。寐不足则气血不荣，小儿气血生化乏源，营气不足，则腠理失顾、心神失养；寐不足则气血不荣，正气虚难以御邪外出，故而久病难愈。2.2 他症论议 湿疹小儿其不寐，亦伴有其他症状，如寐时呼吸声粗、张口呼吸、打鼾、磨牙、梦呓、多汗等，仍与其病因湿热外袭、痰热内蕴有关。《类经》有言清气通于五脏，由喉入肺；浊气通于六腑，自咽入胃，故肺胃失健，多病喉咽。小儿脾肺多虚，所感邪气潜伏而未外出，必郁于肺经，则气有不和，走息道而作声；又肺主行水，为“水上之源”，因而三焦气化失利，水液输布异常，肺必为所累。若痰浊内生，壅塞气道，迫碍咽喉，则见其寐时张口呼吸，或发为鼾症。倘若湿热停聚蓄于中焦，痰阻经络、热扰神明，或肝火内动而脾胃受侮，或睡前进食牵扰阳明胃经行入上齿，则见小儿梦呓、齘齿。水津不运内聚为湿，郁久化热，热蒸于表，毛蒸理泄，则卫气走之；而夜间阳入于阴，卫气入体无力固表，则腠理开阖更甚，津液失司，汗液外泄无度，故小儿寐时亦有多汗见症。

3 治疗理法

小儿湿疹合并不寐，若分而治之，或仅清热利湿，或仅清心安神，则湿疹易反复发作、迁延慢性，或停药后小儿皮疹虽消，仍有夜不安寐之症。根据王有鹏“三辨思想”[12]，除辨病、证外，小儿痰热体质亦影响疾病进展、治疗及转归。因此在清热利湿、解表消疹基础上，须以分消走泄之法为纲，内外同调，表里同治，注重身心兼顾，使疾病向愈发展。

分消走泄，即分而消之，走而泄之，出自清叶天士《温热论》[13]，以生性流动之品宣展气机，以走而不守之类使病邪失去依附，化热利湿，分道而行[14]，分消、走泄此二者相辅相成，通过调节气机、疏通三焦、开郁行滞，以达到化散内蕴痰湿热邪，和胆宁神的功效。

王有鹏认为，湿疹小儿伴发不寐，是为表里同病，因外感风热湿邪，并内蕴痰湿之故，使肤腠皮疹瘙痒、胆胃不和，故治疗当以分消走泄为要，以清热利湿、和胆宁神为法。薏苡竹叶散清热利湿，解外感之风热湿邪，以疏风清热、除湿止痒为旨，清宣、淡渗、疏解三法并用，内外同调，取轻清之品清散邪气、宣气开郁，苦燥之品清热解毒、止痒化湿，温胆六味和胆宁神，化内蕴之痰湿，使邪有出路，则经脉通畅，营卫周转有度，疹退瘙痒自除，小儿脏腑恢复平和，湿疹、不寐得愈。两方相合，是承“执中致和”之义[15]，如“百钧之弩”“一举贯革”，标本同治，兼顾诸藏，气血同调，化湿止痒之际兼解夜不安卧之苦。

4 遣方用药

4.1 薏苡竹叶散：清热利湿，解外感之风热湿邪 薏苡竹叶散系吴瑭所创，载于《温病条辨·卷二·中焦篇》：“湿郁经脉……内外合邪，纯辛走表，纯苦清热，皆在所忌，辛凉淡法，薏苡竹叶散主之。”总言病机多为火热炽盛兼有水湿弥漫内外，为“湿停热郁之证”，故其可为治疗因风挟湿热缠绵难解而闭郁肌腠、阻滞经络所致湿疹之妙方。

薏苡竹叶散为辛凉淡法与以轻去实法之代表方剂，方中连翘、竹叶辛凉走表，主解肌表之热，薏苡仁甘淡以渗表郁之湿，从气化而散，白豆蔻芳化湿浊，茯苓、滑石、通草甘淡渗湿，使湿热之邪从小便而出。叶氏云“透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，湿有出路，故热亦随之而解。诸药合用，宣通膜腠湿热，共呈宣郁、除湿、清热之功效。原方本为散剂，所谓“散者散也”，重在发散其表湿；今作汤剂，则可急攻表里之湿，荡除湿热之邪。

4.2 温胆汤：和胆宁神，化内蕴之痰湿 温胆汤为温病分消走泄法之代表方剂，现行配伍出自《三因极一病证方论》。治疗湿疹小儿其睡眠不安，须疏解情绪、清心安神，调和胆胃、调畅气机，疏利三焦、清化痰湿，以维持阴阳平衡，气血荣生。故方中竹茹、枳实理气舒郁，清化痰热；二陈化痰和胃而通阴阳，陈皮行气化湿，半夏与竹茹相伍，除烦安神之效倍增；茯苓淡渗利湿、健脾宁心；甘草和中。诸药合用，则分泄三焦湿热，推动气机升降出入，脾胃得运，胆利则痰浊安，从而气血和畅，心宁神安，小儿得以安眠。

现代研究表明，温胆汤可通过促进脑肠肽的表达增加大鼠睡眠，即同时调节消化、神经精神系统以促进睡眠[16]。有学者根据“肠-脑-皮肤轴”概念[17]，建议应用健脾法调控肠道微生物稳态平衡，以改善皮肤免疫功能[18]。王有鹏指出，痰湿积滞结于肠腑，久则酿湿生热，一味投以补益之品犹如抱薪救火，助热之势，小儿脾胃在运不在健，法当通腑泄热、行气运脾，清利三焦、化湿和胃，方可“釜底抽薪”，截断病势。温胆汤专以调畅气机、疏利三焦之功，理气化痰、清胆和胃，道路通畅则积滞自化，小儿脾胃得以逐步恢复运化功能，气血和畅，神明无以扰，自能情绪安宁，获得良好睡眠。又《血证论》云：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加酸枣仁治之。”痰涎扰魂则治以化痰解郁，温胆六味遵清热而不苦寒，化痰而不过燥，无过泄之戒辞，以其中正平和之性调理人体阴阳、气血及脏腑之功能，恢复胆腑中正温和之气，痰去则神明无以扰，小儿方可寐得宁和。

5 小结

小儿所求安寐，须水火合抱、阴阳交衡，邪不阻道、脏腑宁和，胃气得畅、气血荣生，因其以阴阳气血为总纲，又与五脏六腑紧密相连，纷繁错杂，故笔者虽简述其最紧要之病因病机，实际情况中难以截然分离而论，临证须合而参之，“三辨一体”结合，整体施治，方可达于工巧，收获良效。倘有湿疹合并不寐小儿实畏药难投，可辅以外洗、湿敷、干敷、膏敷、脐疗、油搽等中药外治法缓解症状[19]，亦可配合捏脊、摩腹等推拿手法[20]，或辅以耳穴贴压等疗法，重视阴阳经穴相配，旨在阴阳交通，则亦有疗效。仍须注意的是，针对父母的睡眠健康教育与指导是不可缺少的，即减少小儿电子产品的使用，疏导调节其不良情绪；为其建立合理的饮食结构，节饮食，防食复；勤换洗衣被、创造良好的睡眠环境与条件；慎避外邪，四时调摄，方可健康成长。