仲景“肝脾同调”在消化系统疾病中的应用

焦 红，刘建平，郎晓猛，赵蒙蒙，王玉婷，崔泽华，董紫薇，杨贵真

（1.河北中医学院研究生院，石家庄 050091；2.河北中医学院附属河北省中医院，石家庄 050011；3.河北中医学院基础医学院，石家庄 050011）

肝脾关系可追溯至《难经·七十七难》：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪也。”肝的疏泄作用影响着脾胃的升清降浊和运化，肝脾功能失和以肝失疏泄、脾失健运为核心病机，影响中焦气机，气机不畅而五脏均受影响，致人失安和。此时，需通过“调和肝脾”而达到“安和”状态，但“调和肝脾”并非单一的以补脾来治疗或预防肝病[1]，而是以肝脾同调为主。所谓“补脾”含义有两层：一是脾虚而补之，二是使四季脾旺不受邪而顾脾。“肝病”有虚实之分，对其虚实的不同，采用不同的肝脾调法。

1 肝脾关系探析

《素问》云：“湿伤脾，怒胜思……甘伤肉，酸胜甘”，体现了肝脾五行相克的关系。生理意义上使肝脾间保持应有的平衡，防止偏盛之弊；在病理意义上，木太过可以乘土，土太过也可反侮木，木与土之间失去应有的平衡[2]。从五行相克角度考虑，肝脾失调可分为2 种，一是木克土而导致的脾虚，即《素问》所谓，“气有余，则制己所胜”；二是脾土反侮肝木导致的木虚土乘，即所谓“其不足，则己所不胜侮而乘之”。

经络络属于五脏六腑，表里相合，将五脏六腑与四肢百骸联系成为一个有机的整体，以此为通道运行气血，调和营卫，平衡阴阳，使人体各部的功能活动得以保持协调稳定。足厥阴肝经起于足大趾爪甲后丛毛处，上行小腿内侧与太阴脾经相交于三阴交，肝经与脾经因经络循行相联系，在功能上相互影响。

《四圣心源》云：“肝随脾升，胆随胃降。”若说脾胃为中焦气机升降之枢纽，那么肝胆则是维持枢纽通畅的重要环节。脾升胃降，使中焦气机斡动旋转，在肝胆升降配合下，气机周流不息，上下运行畅通。如《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症在所难免。”肝的疏泄功能正常能促进脾胃的升清降浊，帮助饮食物的消化吸收。《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”肝血充足，肝体得脾精的柔润，使肝气冲和条达，不致刚烈；肝不藏血，全身失养，筋脉失濡，可致肝经循行部位经气受阻等多方面的异常。

2 消化系统疾病与肝脾的关系

消化系统主要包括食管、胃、肠等消化管及肝、胆、胰等消化腺，消化系统疾病是临床常见的一大类疾病，如急慢性胃炎、功能性消化不良、消化性溃疡、胃食管反流病、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性腹泻、功能性便秘、急慢性胆囊炎、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎等。现代医学研究认为脑肠轴互动及精神心理因素在消化系统疾病中有重要作用，成为现代社会具有代表性的一类致病因素[3-5]。

中医学中没有“消化系统”疾病一词，但根据其不同的病位及症状可归属于中医学“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”“反酸”“泄泻”“脾约”“黄疸”“腹痛”“胰瘅”“脾实”“结胸”等范畴。肝脾失调为本类疾病的重要病机。肝脾在五行中相互克制，功能上相辅相成，经络上相互联系，肝脾二脏对人体气机升降、水液代谢、血液运行有着重要的调节作用。肝脾居于中焦，调理中焦气机，因此肝脾失调常以中焦气机失常多见，表现为胃痛、嗳气、呃逆、痞满、呕吐等，《沈氏尊生书》云：“胃痛，邪干胃脘病也。唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”其次肝气不达，郁而生热，传于脾土，则水谷精微不能正常输布，积聚于中焦，木郁不能泄水，故水湿内蕴，加之以热，则多见泄泻，黄疸、结胸等证[6]，如《四圣心源》中所描述的：“土性湿润，疏之以木气，则土不过湿。”

3 “肝脾同调”方证分析

3.1 肝病传脾

3.1.1 木旺乘土 木旺乘土的本质为肝实，表现为肝气生发太过，肝气逆乱，可见肝气犯胃之证，仲景以小柴胡汤和解少阳，和胃降逆，被后世医家誉为“和剂之祖”。《伤寒论》云：“呕而发热者，小柴胡汤主之”“寒热往来，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛……小柴胡汤主之。”小柴胡汤为少阳证的代表方，治疗少阳病，邪入少阳胆腑，胆火内郁，三焦失畅，枢机不利。方中柴胡、黄芩合用，能解少阳半表半里之邪；半夏、生姜和胃降逆止呕；人参、甘草、大枣益气和中，且扶正祛邪，全方疏利气机，条畅肝脾，正所谓“正气存内，邪不可干”。肝脾气机调畅，则三焦通畅，正气抵御外邪的作用才能充分发挥，调和肝脾之法，不仅在于和解少阳，更在于对全身气机的调理[7]。

仲景之大柴胡汤为小柴胡汤证兼见阳明腑实证的代表方，大柴胡汤证的病机，为实热内蕴中焦，腑气不通，而导致气机上逆，此时顺应机体而驱邪，就要通腹气开结气，大柴胡汤正合此机。《伤寒论》云：“腹中满痛者，此为矢也，当下之，宜大承气、大柴胡汤”“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡、大承气汤”。相比小柴胡汤，大柴胡汤治疗上偏于泻中焦实结，所以在用柴胡疏泄肝胆治疗少阳证的基础上，去掉人参、甘草等补药，加入枳实、芍药、大黄等通腑泻下之药，打通结滞，使方剂组成偏于少阳阳明[8]。

3.1.2 土虚木乘 土虚木乘则见于脾胃亏虚，肝气横逆犯脾，临床多见腹痛泄泻诸症。桂枝汤为仲景群方之魁，诸多医家将本方誉为“众方之祖”，分析桂枝汤组成不难发现，本方亦有调和肝脾之效。黄元御认为桂枝“入肝家而行血分，走经络而达营郁，善解风邪，最调木气，升清阳脱陷，降浊阴冲逆”。《伤寒论》云：“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤。”若脾胃气虚，则肝血亦不足。风为东方木，风气通于肝，桂枝于本方中疏风解表，其味温又可温补脾胃之阳；芍药酸苦微寒，入肝脾经，养血敛阴，柔肝止痛；生姜、大枣、甘草补益脾胃。“胃为卫之本，脾为营之源”，土木相和，脾胃亦安，则营卫生化，源源不绝。

若肝旺脾弱，兼见脾阳不足，则可用真武汤加减。真武汤证的特点是“脾阳虚且甚，木乘风动现。”真武汤在《伤寒论》中有两处论述，一是太阳病篇：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”二是少阴病篇：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”临床上既有脾阳虚寒证如大便溏泻、完谷不化、腹痛、畏寒喜暖、恶心欲呕、舌淡苔白、脉沉细等，也有“头晕、身瞤动、振振欲擗地”之肝风内动表现。治宜温阳健脾，柔肝平肝。方中附子、白术、茯苓温阳健脾，用生姜温脾散寒，降逆和胃止呕，白芍养血柔肝，补肝体以制其阳用，抑制上冲之肝气，起到柔肝缓急止痛之功。

若太阴阳虚，兼见肝气上冲，气有余便是火，肝气亦上逆化火，横冲犯脾[9]。如叶天士所言：“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动内起，久病而为飧泄。”胃为水谷之海，肝风消灼于胃，必耗其津液而欲以水救之，遂可使仓廪空虚，症见“消渴，气上撞心，心中疼热”等，形成厥阴病的上热下寒之证，治疗此证时切勿一味温脾或泻肝，唯温阳健脾与清肝抑肝共举，方能收效，方用乌梅丸以行抑木扶土之功。肝为厥阴风木之脏，风者气之变也，厥阴为病，宜扶正祛邪，补泻兼施。仲景提出“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”的原则，故方中以味酸之乌梅养阴生津而柔肝，由于“肝为刚脏，内寄相火，非纯刚所能折，阳明脏，非刚药不复其体”，方中黄芩、黄连、人参、干姜取泻心汤之寒热同调之意，蜀椒、附子、细辛、桂枝温中补虚散寒。故“乌梅丸寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂”[10]。

《伤寒论》载：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”“阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛……先与小建中汤”。小建中汤以甘温除热之势，温中补虚，和里缓急，治疗中焦虚寒，肝胃不和之证。这里的肝胃不和，系中焦脾胃阳虚，土虚木乘，肝木相火离位妄动，阴火上扰脾阳之证，故见“阳脉涩，阴脉弦”“手足烦热”“口燥咽干”等症[11]。李东垣认为小建中汤“以芍药之酸，于土中泻木为君，饴糖、炙甘草甘温补脾养胃为臣”。小建中汤健运中焦脾阳，同时补肝体以制肝阳，使相火安位[12]。

若肝胃脏腑俱寒，则可见阳明中寒，浊阴上逆所致的食谷欲呕之证，《伤寒论·厥阴病脉证并治》中提到：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”[13]。仲景认为吴茱萸汤善于散寒除饮、降逆化痰，以除中、上二焦之寒痰冷饮之气。吴茱萸汤可以用于治疗太阴病、少阴病、厥阴病等三阴病的虚寒证。偏太阴病者，见胃中冷、不能食、饮水则哕、呕吐吞酸、手足汗出、大便初硬后溏、脉弱或关脉弦、迟；偏于少阴病者，可见呕吐、下利、手足逆冷、烦躁欲死；偏厥阴病者，见干呕、头痛、腹痛、胸闷胁胀、吐涎沫等。方中吴茱萸散肝胃阴寒，并可调达肝气，使浊阴之邪归于原位；人参、大枣安中养脾，又可调补气血，甘草调和诸药。本方虽组方精简，但表里同调，脏腑兼治，能温胃暖肝，调补气血。

3.1.3 木郁土壅 木郁土壅即肝脾不调之证。肝属木，脾胃属土，脾以升清，胃以降浊，中焦气机斡旋有赖于肝之疏泄，因此“土壅”与“木郁”常互为因果。临床常由情志不遂，肝气郁滞，肝郁日久，疏泄不及，助脾运化无力，脾失健运，而致中焦气机不畅，治疗以疏肝运脾为主。本证常见于消化系统疾病伴焦虑、抑郁状态的人群，可归属于中医学情志病的范畴，治疗以疏肝理气为主，兼顾调理中焦气机。肝气不疏，则影响中焦脾胃的运化，水液代谢异常，痰凝气滞，上逆于咽喉[14]，可见梅核气。《金匮要略》云：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”后世医家认为半夏厚朴汤除了用于痰气交阻之梅核气外，方中药物均以行气燥湿为主，佐以温中止呕之生姜，兼可制半夏之毒性，增强理气宽中除满功效，可治疗多种脾胃疾病[15]。

若肝气郁结，气机不畅，导致阳气郁闭于内，发为厥证，证见手足厥冷、脘腹疼痛，泄利下重，脉弦，仲景以四逆散主治之。四逆散证虽与吴茱萸汤证均有一派寒象，但四逆散方中以理气之品调达气机，则阳气得以外达，故四逆散证虽有寒象，但无阳虚之实；而吴茱萸汤证则不然，方中以温中补虚、益气养血中药为主，可见实为阳虚之证。四逆散以调和肝脾法，使肝气条达，郁阳得伸，厥冷自除，同时气机通畅，则脘腹疼痛，泄利下重自愈[16]。《伤寒论》曰：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”相比四逆散之厥证，当归四逆汤之厥多表现为“四肢厥冷”，可见本方不仅有阳郁之证，进一步发展为因郁至虚的血虚寒厥之证。因厥阴为藏血之经，脾阳主四肢之末，血虚得补，寒邪得散，则经脉得通，四肢渐温。

3.2 脾病传肝 脾病传肝常指由于脾运化失调，水湿内蕴，影响肝气疏泄而致病，治疗以健脾化湿为主，兼疏肝理气、清肝泻火。《脾胃论》曰：“脾胃一病，五脏并乱。”《素问·气厥论》云：“脾移热于肝，则为惊衄。”脾虚失运，湿邪内阻，日久则郁而化热，湿热困阻肝胆，肝失疏泄，胆汁泛溢，发为黄疸。正如《伤寒论·辨阳明病脉证并治》中首载：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”[17]。仲景认为阳明病若汗出，则不至发黄，若仅局部汗出，此为热郁不能宣外，三焦气化失司，湿热熏蒸肝胆，胆热液泄，导致发黄。茵陈主入肝胆，栀子主入心，大黄主入肠胃，三药均为苦寒之品，主泻热邪，又各有专长，清肝胃湿热[18]。

栀子柏皮汤亦为仲景治疗湿热黄疸的经方，《伤寒论》曰：“伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。”仲景认为发黄总由湿热郁结在里，肝胆疏泄失职，胆汁外溢所致。本方为湿热发黄热重于湿，栀子、黄柏善于清利肝胆湿热，炙甘草可甘温和中，以防栀、柏苦寒，损伤脾胃，诸药配伍泻肝与护胃兼施，则清利湿热的同时不至伤脾胃阳气，肝脾兼顾。

湿热内蕴，气机不畅，热毒深陷血分，下迫大肠，见下痢脓血、赤多白少之症，治以白头翁汤清热凉血止痢。如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》所云：“热利下重者，白头翁汤主之。”“下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。”白头翁汤证为湿热蕴结肠腑，通降失利，气血阻滞，肠道脂膜肠络受损所致。汪昂《医方集解·泻火之剂》云：“此足阳明、少阴、厥阴药也。白头翁苦寒能入阳明血分，而凉血止痢；秦皮苦寒性涩，能凉肝益肾而固下焦；黄连凉心清肝，黄柏泻火补水，并能燥湿止痢而厚肠，取寒能胜热，苦能坚肾，涩能断下也。”

4 小结

土爰稼穑，化气生血，可培养肝体，肝与脾生理上相互依赖，协调气机，促进运化，使中焦功能正常。仲景继承了《难经》的思想，提出关于以调和肝脾为中心思想防止疾病传变的治疗原则，即肝脾同调，根据其病机的不同，均有不同的侧重点，或以泻肝为主，或以补脾为主，然而补脾亦有补脾气和补脾阳之分[19]。肝脾关系的协调在中焦疾病的治疗中尤为重要，所谓肝虚、肝实皆可传脾，根据肝虚实的不同，实脾也有不同的方法，肝实者实脾即为补脾，肝虚者实脾更偏向于调脾，临床将此法运用得当，使肝脾调和，中焦病症得愈。