《广瘟疫论》“时疫发热”辨证思维精要探析

周荣易，马丙祥*，王娇娇，张永婷

（1.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000；2.河南省人民医院，郑州 450000）

瘟疫类疾病是人类健康和社会稳定的巨大威胁，其爆发性、传染性的特点能够给人体带来极大伤害和心理恐惧，造成社会不安，影响社会发展。自古以来，由瘟疫爆发导致的悲剧在历史上不胜枚举，中医从诞生至今数千年来持续同瘟疫作斗争。中医对瘟疫类疾病的认识早有著述，《黄帝内经》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”，吴鞠通《温病条辨》曰：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”瘟疫“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……乃天地之杂气也……触人不可名状……中人人病，中物物伤”，将瘟疫与伤寒分而论之。至清代，随着对瘟疫类疾病理论及临床研究的不断深入，温病学家戴天章博采众芳，在《广瘟疫论》中进一步明确伤寒与瘟疫在发病、辨证、治法上皆有不同，对时疫发热的辨证论治思维独到，对后世以发热为最常见症状的时疫防控大有裨益。从2003 年的“非典疫情”至现在仍在国外猖獗的新型冠状病毒肺炎疫情，中医药在我国疫情防控及疾病救治中发挥重要作用，我国疫情的快速有效控制体现出中医药防控时疫的经验和优势[1-2]。《广瘟疫论》作为中国历代温病防治经验的集大成者，其所记载的时疫辨证论治思维具有重要指导意义。在当今特殊的全球疫情背景，重读《广瘟疫论》并简明扼要概括其“时疫发热”辨证思维精要，对进一步发挥中医药抗疫优势具有重要指导借鉴意义。

1 《广瘟疫论》其书

《广瘟疫论》为清初著名温病学家戴天章所撰，戴天章（1644－1722），字麟郊，晚号北山，人称北山先生，江苏上元（今江苏江宁区）人，为清代著名温病学家。据记载：“戴为邑庠生，少师林青雷习举子业，好学强记，所读史能通部逆背，如瓶泻水状……求有用之学，知天文、地理……尤精医理，博览深思，活人无算。”戴天章尊崇明代温病学家吴又可，称赞其“贯通古今，融以心得……揭日月于中天”。其一生著书十余部，以《广瘟疫论》影响最广，该书以发扬吴又可《瘟疫论》学术思想为目的，成书后多散轶，于乾隆年间被坊刻为歙县郑奠一之书，保留原文更名为《瘟疫明辨》，后经戴氏后人校刻行世，以纠讹传而正名[3]。全书共四卷，条理明晰，论述精当，理、法、方、药完备，自成一家。书中确立的辨瘟疫与 风寒之异及“时疫五辨”理论对后世影响巨大，亦是时疫发热辨证论治的精髓。现将戴氏“时疫发热”辨证思维概述如下。

2 时疫发热特征

吴又可《瘟疫论》认为，瘟疫“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……乃天地之杂气也……触人不可名状……中人人病，中物物伤”。瘟疫起病多从“口鼻而入，先中中焦”“从脏腑蒸出于肌表也”“从中道而变，自里出表”。《瘟疫论》明确指出瘟疫发热与伤寒迥异，其病因天地杂气所伤，以“湿温”二气为主，热而不冷，从口鼻而入，先中中焦。《广瘟疫论》进一步从病邪性质、受邪途径、传变方式等方面予以详细说明[4]。从病邪性质而论，瘟疫“由伏气而成，热而不冷，其伤人也，热蒸而腐败，初起即宜凉解”。瘟疫发热由伏气而成，热自内生，热或不著，蒸蒸发热，易伤人气津，发病即表现出脏腑受邪症状。从受邪途径而论，瘟疫发热源于伏气，非外邪袭表所致，发病多由里出表，里邪俯伏，虽出表而里未必全无邪恋，且瘟疫性质属热，热性开泄，即便些许温热之邪从表而入，也易开腠理而直入里，表里邪具，故治疗上戴氏提出“下不厌早，汗不厌迟”。主张早用下法以清内热伏邪，以早为要，下不厌早；此外，瘟疫发热因“湿热二气合成，蒸蒸而热”，邪伏在里为主，易耗伤津液，虽出表而里未必全无邪恋，故即便使用辛凉发汗之法，需等待里邪渐出而后用，故“汗不厌迟”。而在治疗中，若见热治热，妄用辛温发汗之品，“始则引热毒燎原，而为斑、衄、狂、喘，进而伤其真阴而为枯槁、昏沉、厥逆诸危候”。从瘟疫传变方式而论，瘟疫传变复杂，表里交互，有“表而再表，里而再里”的传变特征，瘟疫本从里出表，但虽出表而里未必全无邪恋，因此虽见表证，未有不兼见里证者。瘟疫发热，表里俱可，具有蒸蒸而热，易耗阴津，传变复杂，表而再表，里而再里的特征，治疗上宜遵从“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想[5]。其发热特征及治疗方法与伤寒发热截然不同。新冠肺炎疫情早期以“湿、毒、瘀、闭”为主要病机特征[1]，郁而发热，缠缠绵绵，体现出瘟疫发热的典型特征。依据《广瘟疫论》瘟疫病邪性质、受邪途径、传变方式的描述，以“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想辨证论治，或可有助于发热的控制。

3 《广瘟疫论》时疫发热辨证论治思维探路

通常认为“有一分发热便有一分表证”，而时疫发热中虽有表证发热，亦有里证发热、半表半里发热、余邪不尽复出于表发热、邪退正虚发热的不同。因其里外杂合，表里同病，耗伤阴液，传变无常，故时疫发热的辨证论治较风寒外袭更为复杂，辨证稍有偏差则易伤阴动血。戴氏在《广瘟疫论》[6]中总结出时疫发热“气、色、神、脉、舌苔”五辨思维，并结合表里辨证，建立了时疫发热的辨证论治模式。

3.1 时疫发热，首当“五辨”《广瘟疫论》卷一便指出：“时疫发热，用药最要清楚，此处头绪不差，后传变多危，救援亦易，不然难于收拾矣。凡见发热，即当辨其气、色、神、脉、舌苔，为风寒，为时疫……”时疫发热，非传统六经辨证所及，当“气、色、神、脉、舌苔”五辨为首[7]。

3.1.1 辨气 戴氏尊崇吴又可《瘟疫论》中时疫致病的“杂气说”，认为瘟疫是“非伤寒，属湿温二气合成，热而不冷……”，故五辨首重辨气。辨气即根据起病时患者呼吸、分泌及排泄物所散发出的气味是否闻及臭气及异常气味。戴氏认为，瘟疫乃天地间的败气，侵袭人体，未经卫表直取中道，起病则“从中蒸达于外，病即有臭气触人，轻则盈于床帐，重则蒸然一室，且专作尸气”。瘟疫起病即有异常气味，轻则口中臭秽喷人，重则酸腐血腥[8]。时疫发热之气与伤寒发热之气不同，伤寒发热由表及里，初起多无异常气味，中期邪入阳明方可闻及臭气，“风寒，气从外收敛入内，病无臭气触人，间有作臭气者，必待数日转阳明府证之时”。

3.1.2 辨色 气与色往往反映人体的基本状况，气色俱佳则身体无恙。面色为五脏六腑营气所供，其色泽盈亏反映机体的调和状态。戴氏明确提出：“风寒，主收敛。敛则急，面色多绷急而光洁。瘟疫，主蒸散。散则缓，面色多松缓而垢晦。”瘟疫其气属热，火曰炎上，其气蒸散，腠理开则肌肤松弛，湿温相合，熏蒸肌表，则面色垢晦无光。瘟疫面色与伤寒“面色多绷急而光洁”截然不同，需加以辨别。

3.1.3 辨神 神乃精气所化，主宰一身生命活动，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，热邪易扰神明。同时瘟疫发病多由里及表，郁而化热，心为火脏，同气相求，故疫邪内袭极易神明受扰而见神志异常之症[7]。“瘟疫初起，令人神情异常，而不知所苦。大概躁者居多，或如痴如醉，扰乱惊悸，及问其何所苦，则不自知，即间有神清而能自主者，亦多梦寐不安，闭目即有所见，有所见，即谵妄之根。缘瘟疫为天地邪气，中人人病，中物物伤，故其气专昏入神情也。”

3.1.4 辨脉 发热以表证居多，伤寒初起发热脉或浮紧，或浮缓，或浮数，均见浮脉，内传入里则浮脉失而至数清。而时疫发热则不然，初起“脉不浮不沉而数，寸大于关尺，热在皮肤，扪之烙手，久按反轻”。由里及表则“脉或滑，或沉数，或洪滑，关尺盛于寸，热必在肌肉、筋骨，初扪热轻，久按热甚”。瘟疫发热多不见浮脉，至数模糊不清[9]。

3.1.5 辨舌苔 舌苔在瘟疫发病中变化较为明显，易于辨证。瘟疫乃天地间的败气，侵袭人体，未经卫表直取中道，起病则从中蒸达于外，故舌苔往往先于病症而出现，初起即体现出邪犯中焦脏腑之像，瘟疫初起“即有白苔且厚而不滑，或色兼淡黄，或粗如积粉”。这对瘟疫的早期辨病辨证极为重要，诚如名医吴坤安所述：“苔形粉白而厚四边绛者，此温疫证也”[10]。

3.2 辨“表、里、深、浅”时疫发热具有表证、里证、半表半里发热的特征，戴氏认为：“然时疫见证，纯表纯里者少，表里夹杂者多。”时疫发热多见由里出表，表里俱病现象，且具有“表而再表，里而再里”的传变特征，表里辨证极为复杂。如何正确辨别表、里、深、浅？舌苔在瘟疫发病中变化最为灵敏，且瘟疫病人多不思饮食，对舌苔的干扰较少，故舌苔为表里辨证的重要依据。戴氏[6]指出：“若脉证夹杂模糊，难于分辨者，须以舌苔为据。初起舌苔薄白，或无苔而润，属在表。白苔而浓，或兼微黄，或中黄边白，或中黄尖白，或二、三色，属在半表半里。黄苔、酱色苔、黑苔属里。舌苔燥则不论何色皆属里证。”时疫发热非循经传变，传统的表里辨证方法极难区分，以舌苔辨表里虚实，反应灵敏，操作简便。

3.3 辨时疫愈而复热 时疫发热，初起即有，亦有部分病人愈后复热，是疾病未愈所致，还是病后复感时疫？这是一个极为棘手的问题。对于感染瘟疫病人，若再次发热，不仅对病人打击巨大，极易产生心理应激。对医生而言，往往也会面临如何选取治疗方案的抉择。戴氏[6]在《广瘟疫论》中明确指出，愈后复热乃余邪不尽，以前期治疗方案继续治疗方可痊愈。“至已愈数日而复发热者，乃募原伏有不尽之邪，复出于表，当察其证之表里多寡，以前法治之”。这一思维对疫情期间出院病人复热的治疗具有指导意义。

3.4 辨邪退正虚发热 正邪强弱是疾病进退的关键，老年人及既往有基础疾病人群多正气少于内，在新冠疫情中表现出易感染、易加重的特征，这些人群平素身体虚弱，而瘟疫致病又具邪盛特征，必须祛邪以治病，经过短期攻邪治疗，或过用汗、下、清解，病人已不耐受，若继续发热，属邪退正虚发热，往往病情较重，微妙之间，如何辨证施治？《广瘟疫论》中引王太仆之论给予明确辨证指导，此时要重点关注病人阴阳虚实状态而暂缓其症状控制，且给药上需大量多次方能凑效。诚如所言“此时须略去证状，而消息阴阳、虚实。阴虚则热渴、枯竭之争夺，责在肾，宜六味地黄汤；兼气虚，合生脉散，须大作汤液，昼夜频进效始捷。”对于邪退正虚发热，这些病人病情相对危重，其发热的治疗需结合病人阴阳虚实特征而果断施治，药物治疗需大量多次以培护正气。

3.5 辨温病治疗“下不厌早，汗不厌迟”如本文“时疫发热特征”项所述，温病时疫“下不厌早，汗不厌迟”与温病致病的病邪性质、受邪途径、传变方式等密切相关[4-5，7，11]，治疗上宜遵从“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想[5]，与伤寒“汗不厌早，下不厌迟”截然不同。

4 “时疫发热”辨证思维对疫情防控的指导意义

时疫发热在病邪性质、受邪途径、传变方式上有其典型特征，本次疫情中，发热为首发症状，笔者认为《广瘟疫论》时疫发热辨证思维对此次疫情发热症状及疾病的防治均有重要指导意义。首先，在疫情下，发热为疫情首发症状，也是外感疾病主要临床表现，两者发热各有不同，正确加以区分有利于有限医疗资源的合理利用。通过“气、色、神、脉、舌苔”五辨思维能够较准确的初步辨明“时疫”与“外感”发热之不同，从而采取合理的应对措施，避免社会上“谈热色变”的恐慌现象。其次，对于时疫发热病人，辨证施治极为重要，而瘟疫辨证较为复杂，往往多证俱现，无典型证型特征加以辨别。以舌苔为核心的“表、里、虚、实”辨证思维能够在疾病早期快速区分表、里、虚、实证型之不同，操作简便易行，能够确保复杂病情下中医治疗原则无偏差，为后续精准辨证治疗留有余地。如戴氏所言：“时疫发热时，用药最要清楚，此处头绪不差，后传变多危，救援亦易，不然难于收拾矣。”再次，随着疫情的控制，痊愈病人增多，不排除出院后再次发热的可能，同时亦会出现无症状感染者，这对病人及医生均产生较大心理冲击。《广瘟疫论》明确指出此属愈而复热，以前法治之则可，这为疫情后期发热的防控提供了重要依据。最后，《广瘟疫论》时疫发热治疗思维提出“下不厌早，汗不厌迟”的指导思想，在疫情防控中应充分应用，当前中医诊疗方案即体现这一特征[12-14]，有利于疫情的整体防控。

5 小结

《广瘟疫论》作为古代防控瘟疫经验的结晶，对此次武汉疫情的防控具有借鉴指导意义。针对时疫发热，该书详细论述了时疫发热的临床特征并指出时疫发热在病邪性质、受邪途径、传变方式上有其典型特征，并依据其临证经验提出了瘟疫“气、色、神、脉、舌苔”及“表、里、深、浅”辨证思维，总结出瘟疫“下不厌早，汗不厌迟”的治疗思想，并有其独具特色的用药特征，对当前的疫情防控具有重要意义。结合古人智慧，借助现代技术，发挥中医优势则能够彻底消灭疫情，保卫人民健康。