邓悦教授应用升陷汤加味治疗慢性心力衰竭合并痛风1例

南 希，邓 悦

慢性心力衰竭是以呼吸困难、疲惫乏力、体液潴留等为主要症状的临床综合征，同时也是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因[1]。目前，慢性心力衰竭已经成为临床最严重的心血管疾病之一，中医药诊治积累了丰富经验，现将邓悦教授应用升陷汤加味治疗慢性心力衰竭合并痛风验案1例报道如下。

1 资 料

病人，男，38岁，胸闷气短，乏力，伴活动加重2个月，伴平卧时呼吸困难，夜间不能平卧，易汗出，无水肿，运动耐量正常，左手关节痛风结节,大便不成形，舌淡胖苔白少津，脉虚。心脏超声示：射血分数29%，左室舒张末期内径67 mm，室间隔厚度11 mm，提示：左房、左室增大，室间隔增厚，室壁搏动弥漫性减弱，左室收缩期及舒张功能减弱，二尖瓣、主动脉瓣轻度反流。病人有痛风病史6年，高血压病史4年，最高血压186/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，门诊测量血压154/110 mmHg，平素血压控制差，空腹血糖增高1年。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级或Ⅳ级，高血压3级，痛风。中医诊断：心力衰竭，气血亏虚证。予中药以补气活血，利水渗湿为治法，以升陷汤合五苓散加减，具体方药：黄芪60 g，桔梗10 g，丹参15 g，川芎15 g，知母10 g，山萸肉20 g，玉竹10 g，葶苈子25 g，莱菔子10 g，枳壳10 g，泽泻15 g，猪苓20 g，升麻10 g，柴胡15 g，甘松20 g，降香15 g，茯苓25 g，土茯苓50 g，白芍15 g，砂仁7.5 g，共14剂，每日2次，水煎服。

二诊：2020年7月，病人复查心脏超声示：射血分数32%，左室舒张末期内径61 mm，室间隔厚度11 mm，二尖瓣舒张早期血流峰值流速/二尖瓣舒张晚期血流峰值流速(E/A)<1。提示：左心增大，右心增大，室间隔略厚，室壁运动减弱，左室收缩期及舒张功能减低，二尖瓣、主动脉瓣微量反流，心包腔微量积液。效不更方，故予中药方同前共14剂，每日2次，水煎服。

三诊：2020年8月，病人复诊于门诊，自述汗出症状未有好转，其余诸症皆有好转。前方加入五味子10 g，共14剂，每日2次，水煎服。

四诊：2020年9月，病人自述疲乏减轻，胸闷气短程度降低，复查心脏超声示：射血分数56%，左室舒张末期内径60 mm，室间隔厚度12 mm，E/A<1。提示：左心增大，室间隔增厚，左室局部舒张功能减低，二尖瓣、主动脉瓣微量反流。中药方同前，共14剂，每日2次，水煎服。

五诊：2020年10月，诸症好转，病人左手痛风关节处出现疼痛，无其他不适，能正常工作。中药方同前，加山慈菇10 g，共14剂，每日2次，水煎服。建议缬沙坦转换为氯沙坦50 mg，每日1次。

六诊：2020年11月，病人无明显不适，舌尖红苔白腻，裂纹，脉缓，心率72次/min。复查心脏超声示：射血分数59%，左室舒张末期内径57 mm，室间隔厚度10～11 mm，E/A<1。提示：左心稍大，左室壁心肌厚度正常高值，心脏各瓣口微量反流，左室舒张功能减低。中药方同前，共14剂，每日2次，水煎服。

七诊：2020年12月，病人无不适，舌苔白腻，脉缓，心率68次/min，临床收效显著。中药依前方，加萆薢15 g，共14剂，每日2次，水煎服。嘱：续服中药，也可常规口服芪参益气滴丸，有变化随诊。

2 病案分析与讨论

2.1 病机分析和诊治思路 病人高血压病史4年余，最高血压186/110 mmHg，属于3级高血压，因为长期高血压，平素失于控制，导致病人长期心脏后负荷增大，出现心肌病变，这可能是导致病人慢性心力衰竭的重要原因。病人首诊时出现夜间呼吸困难、不能平卧、平日易疲惫乏力的症状。心脏超声提示，左心室增大，室间隔增厚，射血分数为29%，可诊为慢性心力衰竭。中医认为慢性心力衰竭是体用俱病，基础病机为阴阳失调，气血失和，终至心之气血阴阳虚衰，导致推动血液流通的力量减弱，以致产生瘀血、水饮等实邪壅塞脉络，长此以往加重病情，形成本虚标实之证。所以瘀血水饮，不只是病理产物还是病理因素。故而慢性心力衰竭治疗的基本原则是益气活血、化瘀利水。病人大便不成形，舌淡胖苔白，脉虚为脾气虚弱的表现。饮食不节，损伤脾胃，脾为气血生化之源，脾虚则气血生化乏源，且脾主运化水湿，脾虚不能运化则生水湿，导致水湿困脾，病人出现大便不成形、舌淡胖，苔白边有齿痕的症状。水液运化失司，气虚水停，聚而为饮，则内生湿邪。体内湿邪为病，阻滞气机，损伤阳气。心阳不振，则无力推动血液循行周身，濡养脏腑关窍，而致心力衰竭，故出现胸闷乏力，不能平卧的症状，脾胃为气机运化枢纽，脾虚则气机不畅，病人存在气血亏虚，升降失常的病机。诊思中西相参，病证结合，方证对应，以升陷汤加味主之。

方药为升陷汤合用五苓散加减，方中重用黄芪以补气升阳，加用升举、理气药物。如柴胡、升麻以载药上行及升举阳气，调畅气机，桔梗、枳壳配伍则一上一下，互制互用，能升降气机，有开胸顺气之效[2]。莱菔子与葶苈子合用泻肺降气，茯苓利水渗湿，健脾宁心，泽泻渗湿利水，合用猪苓加强利水之力，丹参与川芎合用以通经络，活血行气，砂仁以化湿行气，甘松、降香合用以理气健脾，开郁。玉竹、知母滋阴润燥，防止方中药物过燥伤阴。

2.2 加减分析 病人复诊时自述症状好转，胸闷气短、乏力、呼吸困难等症状均有好转，包括影像学资料支持。病人2020年7月复查心脏超声，提示左室较前缩小，射血分数较前增强，2020年9月复查心脏彩超，射血分数56%，E/A<1，心力衰竭类型从射血分数降低型心力衰竭转变为射血分数保留型心力衰竭。2020年11月，复查心脏超声示：室间隔厚度10～11 mm，左室舒张末期内径57 mm，射血分数59%，E/A<1。

建议病人将降压药缬沙坦更换为氯沙坦，是因为病人同时患有痛风，而在降血压疗效相当的情况下，氯沙坦对病人合并高尿酸血症时的降血尿酸效果更显著,且安全性相对较高[3]；病人服药后汗出症状没有缓解故方中加用五味子，为了增强敛汗之力；病人首方中有土茯苓50 g及10月方中加入山慈菇10 g、12月方中加入萆薢15 g，都是因为病人患有痛风，土茯苓功用解毒除湿、通利关节；10月，病人心力衰竭症状好转，主要诉求已由改善心力衰竭转变为治疗痛风病。故而山慈菇功用散结止痛，萆薢功用祛风利湿，而现代药理学研究表明，土茯苓水提物可改善高尿酸血症[4]，山慈菇具有降压及治疗痛风等作用[5]，萆薢对血清中的高尿酸有显著的清除作用，具有一定的抗痛风作用[6]。

3 小 结

本病例为38岁慢性心力衰竭合并痛风的男性病人，考虑病人在使用中药治疗后，出现症状明显改善以及心脏结构和功能的改善，说明中药治疗心力衰竭有显著成效，可有效提高病人的生存质量以及预后。病人心力衰竭，阴阳失调是本，致气血失和。饮食不节，损伤脾胃，致气血生化乏源，水饮停聚，无力鼓动心气。本方从气血论治，调畅气机升降入手，加之渗湿利水，方药在升陷汤的基础上进行加味，思辨临床，病证结合，方证对应，圆机活法，获取良效。升陷汤出自著名医家张锡纯的《医学衷中参西录》，主要用于治疗胸中大气下陷，气短不足以息之证。而心力衰竭病人气虚不足以运，极易出现气机失调、大气下陷等一系列症状。加减应用萆薢、山慈菇、土茯苓治疗痛风，也取得较满意的临床效果，现代药理学研究也证实了中药特有的治疗作用。高尿酸血症与高血压、心力衰竭均有着密切的相关性，临证当需整体辨识，分清标本缓急，或合而治之，或分而消之，立足早期治疗，长期中药干预和指导调整，以及病人的依从性是降低心血管事件发生率的关键环节，值得进一步探讨。