老年单纯收缩期高血压的中西医发病机制及治疗研究进展

葛 昭，刘春香，王贤良，毛静远

单纯性收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)是指舒张压(diastolic blood pressure，DBP)正常而收缩压(systolic blood pressure，SBP)升高的一种高血压分型[1]。ISH绝大多数发生于老年人群，极少部分发生于青年人群，《中国高血压防治指南2018年修订版》[2]指出：若年龄≥65岁，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压<90 mmHg，则为老年单纯收缩期高血压(elderly isolated systolic hypertension，EISH)。EISH有显著“两高两低”特征，即高发病率、高致残率、低知晓率、低控制率，治疗难度大。在降低收缩压的同时，如何防止舒张压过低、减少靶器官损伤是当前临床治疗的重点。本研究从中西医诊治的角度，对EISH的发病机制、治疗研究进展进行综述，以期为该病的临床诊治提供理论与实践依据。

1 EISH的发病机制

1.1 中医的认识 EISH在中医学无独立病名，常将其归属头痛、眩晕范畴，发病主要由风、痰、虚、瘀等病邪引起风眩内动、痰瘀交阻、气血阻滞、清窍失养，导致人体气血阴阳失调，出现头痛、眩晕等症状，病属本虚标实。EISH与肝脏关系密切，后期常伴有挟痰、挟瘀之象，可能与阴阳失调和气血津液运行异常有关，体现为久病入络、久病血瘀[3]。罗荷等[4]指出阴虚阳亢是EISH病因病机的关键，发展多出现由阳亢向阴虚阳亢转变趋势。痰瘀互结伴随高血压的全部病理过程，血瘀证已成为EISH及其他高血压病研究、治疗的新方向。

1.2 西医的认识 EISH的发病机制复杂，目前尚不明确。现认为血管内皮功能障碍、遗传因素与饮食习惯等因素引发的动脉粥样硬化进而导致动脉顺应性减低、僵硬度增加、外周血管阻力增加、血流动力学变化是该病形成的主要病理生理机制，其中外周血管阻力及动脉僵硬度是EISH的主要决定因素[5]。

1.2.1 动脉粥样硬化 年龄是常见的心血管高危因素之一，年龄越大，发生心血管病风险越高。血管结构和功能与机体氧化应激反应有关，EISH病人由于整体机能下降，血管壁弹力蛋白表达量逐渐降低，各种胶原物质、钙的沉积量增加而迫使血管弹力下降，加上外周小动脉数量减少，机体反射波增强指数与脉波速率则随之升高，收缩压不能有效缓冲而升高，主动脉弹性回缩能力下降，形成EISH。

1.2.2 血管内皮功能障碍 血管内皮功能障碍是高血压最早期的血管损害，血管内皮功能障碍已被纳入EISH危险因素范畴[6]。研究发现，EISH病人的血管舒张功能与非EISH病人相比，下降程度更明显[7]。血管内皮细胞所产生的细胞因子调节功能受阻而无法参与血管硬度调节。细胞因子调节功能受阻时，动脉顺应性随之降低，一氧化氮(NO)的生成降低，导致动脉粥样硬化。

1.2.3 心脏瓣膜改变 高血压的发生与心脏瓣膜改变关系密切。EISH病人体内有明显的钙沉积，钙沉积与主动脉环变硬现象导致二尖瓣环与主动脉瓣环弹性下降，甚至钙化，诱发收缩压升高[8]。同时，由于EISH病人年龄普遍偏大，主动脉瓣膜退行性病变风险高，二者若出现，又将导致舒张压降低、主动脉瓣关闭不全，二者相互作用，形成EISH。

1.2.4 压力感受器反射功能减退 作为维持动脉血压稳定的关键反射之一，压力感受器在机体功能活动中的作用极为重要。年龄增加，动脉壁僵硬，扩张受限率上升，交感神经系统兴奋不受压力反射控制。病理研究证实，动脉壁僵硬、扩张受限时，存在于颈动脉窦和主动脉弓的压力感受器随之钝化，对血管(由于收缩压和舒张压异常，一般多指二者升高所致)变形牵引引起的敏感性捕捉功能下降，压力感受器对交感神经系统的兴奋作用抑制能力受阻，若交感神经长期处于高表达状态时，外周血管压力随之递增，减退了压力感受器反射功能，收缩压常维持在较高表达水平，血液黏稠度增加、血液流速减慢、血容量降低是导致EISH的关键因素[5]。

1.2.5 遗传因素与饮食习惯 研究发现，家族聚集性是高血压的主要危险因素之一，遗传因子受各种基因共同作用，使主动脉壁发生特定性改变[9]。遗传因子也会参与年龄相关脉压及动脉硬化发生，以及EISH形成。绝大多数的高血压人群，尤其是EISH人群，均有显著的盐敏感现象，特征主要以EISH明显高于青年、中年ISH人群为主，可能与收缩压升高与血容量扩张、血管重塑等有关，当摄入过量的盐分后，钠水储留递增，最终诱发上述危险因素，而这些因素与血管硬化相关，最终导致EISH[10]。

2 EISH的中西医治疗

EISH治疗目标是在收缩压和舒张压同时达标基础上降低对靶器官的损害，降低心脑血管事件的发生。中医学对EISH的认识是不断演变、丰富与提升的，但目前仍没有单独针对EISH的相关研究，主要体现在中西医结合治疗方面。

2.1 药物治疗

2.1.1 中药汤剂联合西药治疗 中药汤剂联合西药是治疗高血压的常见方式，临床根据具体证型选用相应的方剂进行加减，在辨证分型方面，张洋等[11]研究发现，EISH主要表现为肝火亢盛、阴虚阳亢，兼见痰湿、血瘀。柳威等[12]临床观察发现，天麻钩藤饮联合西药治疗肝火亢盛证高血压病人有明显效果，方中的天麻、钩藤有平肝熄风定惊作用，石决明、杜仲、牛膝、桑寄生有补益肝肾、滋阴潜阳之效，全方共奏清心平肝、泻火降压之功，可有效降低血压，减轻病人眩晕、头痛等临床症状。陈可冀采用清眩降压汤(每剂190 mL，每日2次)联合西药治疗35例EISH病人，结果治疗组中医证候积分、收缩压(参照美国JNC-Ⅴ报告)有效率及眩晕症状改善均明显优于对照组(P<0.05)，该方以平肝息风为主，滋阴、潜阳、清热为法，可起降压、利尿之效，其中天麻的有效提取物可降低外周血管和冠状动脉血管阻力，菊花可扩张冠状动脉、增加冠状动脉血流，降压效果明显，其起效机制与中药汤剂有效成分参与各种炎症反应、保护血管内皮细胞、调控血脂等有关[13]。

2.1.2 中成药联合西药治疗 研究发现，加味建瓴颗粒联合苯磺酸氨氯地平对EISH(阴虚阳亢型)具有良好的疗效和安全性，能有效降低病人24 h收缩压、舒张压及血压变异性，对于改善病人眩晕、头痛等临床相关症状具有明显效果[14]。黄美爱等[15]采用非洛地平缓释片联合丹参滴丸治疗发现，EISH病人的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆固醇(TC)以及血管内皮依赖性舒张功能的改善均明显优于对照组。赵文明等[16]观察降压胶囊联合尼莫地平治疗EISH，发现治疗组生活质量改善程度、安全性指标等较单纯西医组和中药组疗效更佳。杨丁友等[17]通过黄芪陷胸胶囊(生半夏、清半夏、法半夏)联合培哚普利片治疗EISH，证实生半夏组疗效较清半夏、法半夏更优，收缩压改善更高，脉压下降明显，舒张压改善作用最小。牛黄降压丸[18](用于心肝火旺、痰热雍盛者)、养血清脑颗粒[19](用于血虚肝旺者)、杞菊地黄丸[20](多用于肝肾阴亏)等中成药联合其他的不同种类的西药治疗EISH均取得了较好的临床疗效。由于中成药的药物成分和剂量固定，可能在一定程度上限制了整体功效，中成药联合西药治疗时仍需重视个性化治疗。

2.1.3 西药治疗 临床EISH的西药治疗主要有以下几类：①钙离子拮抗剂。该类药物具有明显降压的作用，同时该药物还可以有效地加快心率，对于EISH兼有心率缓慢的病人具有较好的治疗效果[21]。②利尿剂。对于EISH的治疗，利尿剂多以联合应用为主，李媛霞等[22]观察厄贝沙坦联合小剂量利尿剂治疗EISH疗效较好，血清炎性因子及血管内皮功能明显改善，血压(收缩压、舒张压)控制效果较好，安全性高。③血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)。研究表明，ACEI在降压的同时，并不影响EISH病人心、脑、肾等器质性器官的血容量稳定，也不干扰交感神经反射功能，对伴有低肾素的EISH病人，适量长期使用ACEI，可改善左心室肥厚[23]。④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotonin receptor blocker，ARB)。徐小平[24]研究证实，缬沙坦在EISH治疗中的降压效果、血液黏度改善等效果较好。

2.2 非药物治疗 中西医对于非药物治疗的方式不同，其中西医强调运动、饮食及生活习惯的调节，中医的非药物治疗则强调未病先防、已病防变，前者常见的方式有戒烟戒酒、低盐低脂、多食果蔬、生活节律、适量运动等，后者则包括调情志、节饮食、适劳逸等，同时还涉及针灸、耳穴、按摩、刮痧等。郑秀英等[25]在西药治疗的基础上联合加刺四关穴证实，试验组的内皮素(ET)水平优于对照组；吴倩扉等[26]通过临床随机对照试验证实，在常规西药治疗的基础上加刺EISH病人双侧肝俞、肾俞穴较单纯西药治疗疗效更优。

3 小 结

本研究通过总结分析EISH的中医和西医的发病机制及其治疗进展，归纳EISH诊治要点：①EISH的抗高血压药物应从单一到联合，从小剂量到大剂量，循序渐进，切勿急剧降压，遵医嘱或在医生、责任护士的科学指导下，根据血压监测状况，调整非药物方案和(或)药物剂量，做到平稳降压；②EISH作为心、脑、肾等靶器官相关疾病的独立危险因素，在药物治疗时尽量实施个体化治疗，动态监测血压波动，定时评估靶器官损害程度，延缓、防止或逆转靶器官损伤，降低潜在心血管不良事件发生率，提升EISH治疗有效率，提高病人生活质量；③针对EISH的发病因素，应加强非药物(如戒烟、忌酒、限盐，加强功能锻炼，调畅情志等)治疗，减少机体损伤。