董波教授运用扶阳法治疗胸痹心痛病的临床经验

刘 佳，董 波

董波教授从事中医临床30多年，经验丰富，擅长运用传统成方、验方诊治心血管疾病，尤其在运用扶阳法治疗胸痹心痛病方面富有显著成效，现将董波教授运用扶阳法治疗胸痹心痛病的临床经验梳理记录如下。

1 扶阳法在胸痹心痛病治疗中的理论依据

胸阳不振、心脉瘀阻是胸痹心痛病的基本病机，诚如《医门法律》曰：“胸痹总因阳虚，故阴得乘之”[1]。《金匮要略》中载有：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”。何任则指出 “阳微”与“阴弦”是胸痹心痛病不可缺少之病机[2]。肾阳虚衰，不能鼓舞五脏之阳气，致心阳不振，血脉失运，痹阻不通，而发为胸痹[3]。晋代的《肘后备急方》中记载26首以扶阳为首要治法以治疗胸痹心痛类疾病的方剂，多达总数的60.5%。宋代《圣济总录》治疗心痛的附子汤及人参汤，治卒心痛的乌头丸等均是用扶阳的方法典例[4]。《类证治裁》中提到用麻黄、桂枝、干姜等来治疗以达到温通心阳的作用[5]。郑钦安在《医理真传》中创补坎益离丹，由附子八钱、桂心八钱、炙甘草四钱、蛤粉五钱、生姜五片组成，用以治疗心阳衰败[6]。现代名医余天泰老中医也注重“阳衰阴盛”学术观点，在冠心病临床诊疗中，以扶阳为基本法，贯穿在诊疗的全过程，助以化瘀、祛痰等方法[7]。又有从杨善栋多年临床科研中了解到本病的病机大体在虚实两个方面，虚者主要以阳气虚为主，而实者则以痰瘀互结为主，所以诊断本病时应以扶阳、化痰解瘀为主[8]。吴佩衡善用大回阳饮方子即四逆汤加肉桂治疗冠心病[9]。足见古今代医家在治疗胸痹心痛病时特别重视扶助阳气。

2 董波教授对扶阳法治疗胸痹心痛病的认识

董波教授十分推崇明代张介宾在《类经图翼·大宝论》中所提到的观点：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”董波教授对此理解为：阳气好比作天上的太阳，天之阳气，温养世间万物，使万物生灵生长化收藏；人之阳气具有促进机体生命活动的作用，五脏协调，气血运行，均依赖阳气的温煦和推动。清代阮元的《经籍纂诂》中释曰“扶阳”之“扶”者为“助也、护也、治也”，意思是指“扶”有协助、保护、调治之意，所以凡是能使人身体的阳气旺盛、宣通、纳潜都可称为扶阳[10]。董波教授从中了解到扶阳之法总体上可分为温阳、通阳、潜阳3种。温阳法，即是对阳虚病证的“虚则补之”之法。古有《素问调经论篇》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之[11]”，由此董波教授理解为人的气血运行，具有遇寒则凝、得温则行的特点。古有张仲景将温阳法作为《伤寒论》的重要治法贯穿全书，强调顾护阳气、培正固本的理念。今有祝味菊云：“今人体质，纯阳者少，而可温之证多，可凉之证少”[12]。而与温阳不同，董老师所理解的通阳是指使用温热药物以治阳气阻遏的一种方法，宜用于寒邪、痰饮、水湿之邪阻遏心阳所导致的阳气郁滞之胸痹心痛病。马伟国[13]、史鑫鑫等[14]均探讨了气机在疾病发生发展中占据了极大作用。董波教授认为潜阳法则是用于治疗阴虚导致的相火不安其位，虚阳上扰，阳气亢盛的一种方法。今有近代名医祝味菊提倡使用附子、牡蛎、龙骨、磁石等以温阳潜纳、引火归元[15]；吴荣祖名老中医在临证治疗阳虚阴盛证时，极为重视因肾水过寒而至真阳上浮格局的出现[16]。董波教授认为温阳、通阳、潜阳三法各有所适，同中有异，认为胸痹心痛病致病的内部因素为上焦心肺、中焦脾胃和下焦脾肾的之阳气本虚，外在因素表现为痰浊血瘀等标实之邪占据阳位，而以命门火衰为根本，邪气有余为标，而形成本虚标实之患，故治疗上需标本兼顾，即在扶阳基础上加以祛邪。董波教授对胸痹心痛病等治疗常用的是通阳化浊，行气活血的治法，临床多用瓜蒌剂合麻黄附子细辛汤加减治疗。

3 病案举隅

病人，男，70岁，于2021年9月13日首次来诊。病人于1个月前自感寒冷而出现胸闷、胸痛症状，20 d前症状加重，来诊。刻下症见：胸闷、胸痛，心悸，气短，四肢怕冷，大小便自调。查体：舌质紫暗，苔白腻，脉弦缓。辅助检查：心电图示(2021年9月2日)：心率44次/min。中医诊断为胸痹心痛病，证属心肾阳虚，痰瘀痹阻。治宜温阳散寒，化瘀通络。组方：枳实15 g，桂枝15 g，薤白25 g，太子参15 g，附子10 g(先煎)，蜜麻黄5 g，细辛5 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g，仙鹤草30 g，炙甘草10 g，大枣20 g，炮姜10 g，上方7剂，水煎服，每日1剂。二诊(2021年9月20日)诉药后胸闷胸痛症状有所缓解，偶有胸闷及胸背部隐痛，自测心率46～52次/min。心悸及气短减轻，仍有四肢怕冷，舌质暗，苔白微腻，脉缓。故原方附子加至15 g，另加丹参20 g，白芍15 g，以增强散寒行气、活血止痛功效，再投14剂，水煎服，每日1剂。三诊(2021年10月4日)诉半个月来左胸部不适仅发作1次，自测心率55～66次/min，复查心电图明显好转，嘱咐病人继续服用上方14剂，巩固治疗效果。

按语：病人年老体弱，肾气虚不能充养后天脾阳及心肾阳气，致心阳不振，心主血脉，推动无力，则血脉不通，瘀血内阻；脾肾阳虚，无法化津，津液凝结为痰者，皆可见胸闷不舒，胸痛症状；阳虚气不化水，水饮上凌心肺故心悸，气虚则乏力。病人证因于阳虚为本，淤血痰浊为标，虚实夹杂，故用药当标本兼顾。董波教授治疗胸痹心痛病病人，给予中医准确辨证、合理用药、疗效确切。