高利教授中西医结合论治运动神经元病经验

叶 橙，陈江河，聂玉婷，高 利，曲 淼

运动神经元病(motor neuron disease，MND)是一种运动系统的渐进性神经退行性疾病，病变损害部位主要累及上运动神经元(upper motor neuron，UMN)及下运动神经元(lower motor neuron，LMN)，导致大脑和脊髓中运动神经元的进行性退化和功能丧失[1]。其特征表现为上、下神经元损害的不同排列组合，以及各种渐进的神经症状，如肌肉萎缩、肌无力、延髓麻痹和锥体束征等。该病起病隐匿，进展缓慢，但也可见临床上亚急性进展者，生存周期为2～6年[2]。根据其病变损害的部位和特征表现的不同，运动神经元病在临床上可分型为肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)、进行性肌萎缩(progressive muscle atrophy，PMA)、进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy，PBP)、原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis，PLS)[3]。因为运动神经元病早期进展缓慢，故早期分型不明显，通过排除其他疾病并利用临床检查如实验室检查和神经传导/肌电图检查可明确诊断，近年来研究发现，有许多潜在生物标志物与ALS有关，其中神经丝(NF)蛋白被认为是新的生物标志物之一[4]。该病发病原因未明，发病机制也不甚清晰，目前共识为与基因遗传、环境毒性等因素相关，多认为这是易发基因与环境因素相互作用，而导致线粒体及细胞骨架的结构和功能受到影响和损害的结果[5]。西医治疗运动神经元病多以针对病因治疗或对症支持治疗为主，如使用肌肉松弛剂进行痉挛和构音障碍的言语治疗。而中医在此方面的治疗研究罕见，也没有形成此类疾病规范的诊疗常规。高利教授擅于应用中西医联合诊治经内科疑难重症，对运动神经元疾病的中西医结合治疗有着独到的经验，且临床疗效明确。现将高利教授运用中西医结合方法诊治运动神经元疾病经验总结，并汇报如下。

1 中西医结合的辨证论治

1.1 运动神经元病的中医认识 中医并无运动神经元病的相关论述，运动神经元病临床常表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动、痉挛状态、肌肉强直、声音嘶哑、饮水呛咳，常可辩证为“痿证”“喑啡”“痉病”。高利教授结合该病的疾病进展及表现，认为该病核心表现多为“肌萎缩伴肌无力”，据《素问玄机原病式》：“痿，谓手足痿弱，无力以运动也。”确定此病当为“痿”，应以“痿病”辨治。

1.2 核心病机 高利教授在治疗运动神经元病时，常以症候为先导，认为该病的发生及表现属内外合邪，症候多虚实夹杂，指出“脑消髓减，脾肾两虚，络脉不通”为核心病机，其症状复杂，指其病位在脑和髓，表现则在筋脉肌肉，进而具体辨证施治。脑之髓源于肾精，当肾精充足时才可充溢脑髓，使之维持正常的生命及思维活动。而髓由肾精化生，故而肾中精气的盛衰与“髓”之盈亏有密切关系。恒如《五癃津液别》所述“五谷之精液和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓”，言脾胃与髓之生成关系甚笃。故其气、血、精、髓四者相互滋生，均与脾肾相关。《中西汇参铜人图说·例言》指出髓能为各脏用：“肾精足则入脊化髓，上循入脑而为脑髓，髓足则精气能供五脏六腑之驱使，故知觉运动，无不捷应。”故而高利教授认为辨治运动神经元病，其病位当在脑髓，治疗时理应侧重补髓与脾肾。经云“两虚相得，乃客其形”，运动神经元病的发生还与络脉不通密切相关，而《圣济总录》[6]云：“真气虚弱，风湿侵袭，久不差，入于经络……故全身体手足不遂也。”言明髓病、先后天不足而兼夹痰、瘀、湿闭阻在经络谓其基本病机，其气血不能运行，精微不得布散，肌肉筋脉不得濡养而病。故而，痿证的病变发生，内因责之脑消髓减，先后天均不足，同时兼夹痰、瘀、湿于络，络脉不通，继而呈现出虚实夹杂的复杂病机。

1.3 经验 高教授提出以“填精益髓、脾肾双补兼以通络祛邪”为核心组方大法治疗此病。《本神篇》言精伤∶“骨酸痿厥，精时自下”；张子和亦云：“髓竭足躄”(《儒门事亲》)。言其精、髓不足皆导致痿病的发生，经云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”胃受纳水谷后，必因于脾，乃可输送至四肢肌肉关节等处，若脾病，则四肢不用，故《素问·痿论》有“治痿者独取阳明”之说。高利教授在辨治运动神经元病以填精补髓、脾肾双补为法。方以补中益气汤合左归丸加减，同时建议食用猪骨髓、牛骨汤等填精益髓、补肾壮骨。加减：若饮水呛咳、构音障碍者，加威灵仙、桔梗以通络、利咽；若气逆喘息、呼吸困难，腰膝虚冷者，可加沉香粉、肉桂温肾纳气；见面色暗淡、舌质暗且有瘀斑瘀点者，加鸡血藤、赤芍等活血化瘀。

《神农本草经》云：“黄芪主大风”，其有“风药中补剂”之称，《医学启源》载白术：“和中益气，温中……主四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧。”可见黄芪、白术用治脾气虚弱、肌肉痿废历史由来已久。茯苓能补五劳七伤(《日华子本草》)，《别录》亦载茯苓：“开胸腑，调脏气……益气力。”诸药合用，为治痿独取阳明之体现。《本经逢原》载黄精皆是补阴之功，能宽中益气，使五脏调和，肌肉充盛，骨髓强坚，寄生得桑之余气而生，擅通调血脉。《本草求真》亦载桑寄生为补肾补血要剂。肾得补则筋骨有力，不致痿痹而酸痛矣。《渑水燕谈录》言山茱萸能补骨髓，为其核温涩能秘精气也。而且高利教授常合以牛骨、猪脊髓，寓“以形补形”，填精益髓。《本草正义》言菟丝子为养阴通络上品；倪朱谟在《本草汇言》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。” 高利教授用药常取类比象，擅用菟丝子、桑寄生等藤枝类植物，因其藤类药物其形条达，缠绕蔓延，如同人体经络纵横交错走行，取其通络散结之意。《本草再新》载丝瓜络：“通经络，和血脉”。路路通见于《纲目拾遗》，言其 “能通十二经穴”。伸筋草、丝瓜络、路路通均擅于舒筋活络。

现代药理研究显示，黄芪为补气之圣药，药用历史久远，与茯苓、黄精、白术相似，同具有免疫调节、保护心血管与神经系统、抗衰老等药理作用[7-10]。山茱萸则具有保护神经元、抗感染、抗衰老等多重药理作用[11]。路路通通过多种途径发挥抗感染效应可维持钙稳态及营养神经细胞以发挥神经保护作用[12]。杜仲中主要活性成分可用于治疗恶性肿瘤、心血管疾病、免疫系统疾病[13]。桑寄生亦具有抗感染镇痛、保护神经等多种显著的药理作用[14]。威灵仙也具有抗感染、镇痛、抗肿瘤、抗菌等活性[15]。

2 典型病例

病人，男，62岁，美国人，主因“四肢无力8年，加重伴呼吸困难2年余”来宣武医院就诊。病人自诉8年前开始出现全身无力，活动后疲乏，当时对日常生活无明显影响。2年前逐渐四肢无力加重并出现行走、呼吸费力，并需要仪器辅助行走及呼吸。自觉双腿外侧时有肉跳感，曾在本国医疗机构诊断为运动神经元病，服用利鲁唑等药物治疗，未见明显效果。入院症见：病人依靠轮椅进入病房，携带辅助呼吸机，弯腰低头，呼吸气喘，自感四肢无力难以维持姿势，家人叙述其难以脱离助行器行走，长期依赖呼吸机辅助呼吸。查体：血压 135/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，四肢肌肉容量减少，双侧大、小鱼际肌及指间肌明显萎缩，抬头及耸肩无力，四肢肌力Ⅳ级及肌张力减低，四肢腱反射减退，呼吸可见明显三凹征。双侧深浅感觉对称存在。

四诊合参：形体高大，呼吸费力，语声有力，舌质暗淡，中间有中沟，苔白黄厚腻，脉沉细，四末不温。肌电图：呈广泛神经源性损害。皮肤交感反应(SSR)：双下肢SSR异常；重复神经电刺激(RNS)：右副神经低频(3，5)Hz可见波幅递减现象。神经传导检查(NCS)：四肢周围神经性损害(运动、感觉纤维均受累轴索为著)。F波：右胫神经潜伏期延长。

入院后西医诊断为运动神经元病，予血栓通改善循环，丁苯酞注射液、依达拉奉清除自由基，予注射用腺苷钴胺、维生素B1、辅酶Q10、维生素E等以营养神经、改善代谢。

病人慢性起病，有明显的体重降低，从最重145 kg减至100 kg，四肢肌肉容量减少，多处肌肉萎缩明显，伴肉跳，双侧病理征阴性，符合运动神经元病进行性肌萎缩类型表现。现病人每日第1次大便为成形软便，第2次为大便稀薄，综合病人舌脉症状，高利教授认为病人正气不足，辨证当为脾胃失和、脾肾阳虚、气虚血瘀痰阻，治以补益脾肾、活血通络，予中汤药：黄芪30 g，生白术、炒白术各15 g，黄精50 g，猪苓15 g，土茯苓20 g，生薏仁30 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，菟丝子20 g，何首乌30 g，丝瓜络30 g，生甘草10 g，路路通15 g，共7付，水煎400 mL，每次200 mL，早晚分服，并隔日艾灸涌泉、足三里、三阴交；任脉之中脘、神阙、关元；足太阳之肺俞、脾俞、膏肓、肾俞等穴位1周后，病人自述气喘困难较前改善，行走稍感轻松，查：舌苔黄厚腻较之前好转，右侧脉象增强，故其体内正气正在恢复，调整汤药，如下：黄精60 g，生黄芪、炙黄芪各15 g，生白术、炒白术15 g，白芷12 g，生薏仁30 g，桑寄生30 g，炒杜仲30 g，山萸肉20 g，何首乌30 g，菟丝子30 g，韭菜子15 g，沉香粉3 g，瓜蒌皮30 g，路路通15 g，生甘草10 g，共7付，水煎400 mL，每次200 mL，早晚分服，并开始针灸中脘、关元、三阴交、足三里、太溪、涌泉等穴位。2周后，病人症状明显改善，主要表现在以下几个方面：起床、呼吸较前省力轻松；行走较前快速且距离增加；可自己穿衣、脱衣、系扣等日常活动，不需要协助；可脱机(无创呼吸机)1 h而无明显三凹征。舌苔的黄厚腻明显减轻，舌体中部的大纵沟变浅，双侧脉象缓和。双手握力较前有力，肌肉容量较前饱满，治疗后可徒手抬高约15 kg，能对抗与正常肌肉相同的阻力，其活动范围大概在75%，徒手肌力检查(MMT)分级为5-级，治疗后触诊其四肢末梢皮肤温度升高，自觉手足温暖。

3 讨 论

此例病人主要表现为体重减轻，四肢肌肉容量减少，多处肌肉萎缩明显。肌电图表现为明显的神经源损害，结合病人职业，有毒物接触史，可确认为运动神经元病的进行性肌萎缩表现。高利教授擅长中西医结合治疗运动神经元疾病，西医常以改善循环、营养神经及清除自由基为主。中医方面高利教授则认为此病当属 “痿证”范畴，并结合舌脉诸症，辨证分析此病例为脾肾两虚，气虚血瘀痰阻。应予以健脾补肾治其根本，兼以祛邪。方中大剂量黄芪用以补元气、振精神、强体力。黄精、熟地、山茱萸、菟丝子、桑寄生滋阴益肾、填精补髓；肉桂、沉香粉引火归元、温肾纳气；炙甘草能调和诸药，益气和中；若无伤津化燥之象，常逐渐加大黄芪至120 g，增其补肾益气通络之功。而且高利教授还常治兼以中医特色之针灸，灸及针刺阳明、太阴及任督二脉穴位，因其阳气虚弱不固，脾胃气虚不足，可通过任、督二脉，取其沟通十二经气血，以补益奇经，流畅络气；再兼益气活血通络洗剂浸泡下肢以活血通络、药达病所。

本病属于神经系统变性疾病，可同时侵犯上、下运动神经元，此病较为罕见，过去难以诊断辨别的肌肉萎缩，但随着肌电图的普及，此病的检出率有所提高[16]。然而目前仍尚无针对性的西医治疗手段，临床上多有报道中医药的治疗效果显著[17]。

高利教授治疗运动神经元疾病，常中西医双管齐下，辨病、辨证结合，诸法合效，使脾肾阳气旺盛，气血充足，肢体、经筋、脉络、肌肉得以濡养，使运动神经元疾病的治疗取得满意疗效。