疤痕子宫足月妊娠分娩方式的研究进展

黄夏艳

（南宁市红十字会医院，广西 南宁，530012）

疤痕子宫主要指有子宫手术治疗史（如剖宫产、子宫破裂或穿孔修补成形术、子宫内膜肌瘤剔除术、输卵管间质部及子宫角部切除术等）且经过结缔组织修复后形成的子宫[1]。随着人们生活水平的提高、自主权意识逐步增强，孕妇及其家属更愿意自主选择分娩方式，但其往往存在错误观念、自我保健意识薄弱等问题。故本文对近年来临床疤痕子宫足月妊娠女性选择的分娩方式进行综述，分析其安全性，为今后妇产科医师合理建议分娩方式提供一定参考依据。

1.再次剖宫产分娩

既往临床认为瘢痕子宫再次妊娠后期子宫壁逐渐变薄，孕妇若选择阴道分娩，分娩过程中高强度宫缩及巨大的腹腔压力均增加子宫破裂的风险；且一旦发生破裂，临床必须切除子宫才可挽救生命，导致产妇丧失生殖能力，危害其身心健康[2]。故再次剖宫产分娩方式仍在临床疤痕子宫再次妊娠女性分娩中占据主导地位。但由于选择剖宫产方式不仅会增加脏器损伤、血栓性疾病、子宫内膜异位症等手术相关并发症，且还会增加产妇再次妊娠时发生瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入等并发症风险[3]。此外，大部分疤痕位于产妇子宫下段，再次手术过程中可能因子宫弹性较差而出现收缩不良现象，从而造成产时出血量较大。故针对存在合并症或并发症的疤痕子宫孕妇，临床需提前做好配血、备全抢救药品等相关准备工作；若产妇出血量过多危及生命安全，医师迅速采取有效止血方法，立即实施抢救。随着各项医疗技术的逐步完善，临床又提出安全性相对良好的经阴道分娩方式。

2.阴道分娩方式

2.1 安全性 目前，我国疤痕子宫再妊娠经阴道分娩的成功率在60%～80%[4]。有研究指出，疤痕子宫再次足月妊娠若无剖宫产手术指征，疤痕厚度尚可、胎儿不存在头盆不对称现象，且产妇具有良好的分娩信心、医院具备完善的手术及抢救条件，可考虑选择阴道试产[5]。吴泽俊、庄雅丽、何娟[6]等人研究结果显示，瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩者宫颈评分、宫口开大均高于剖宫产组，其住院费用及产时出血量明显低于剖宫产者，差异有统计学意义，充分说明产妇选择经阴道分娩方式具有更好的预后。付娟娟、张妤、王文艳[7]等人报道也指出，针对剖宫产术后的疤痕子宫足月妊娠孕妇，在孕期及产前充分控制和评估后实施VBAC 是可行的，同等条件下与再次剖宫产相比是利大于弊。

2.2 阴道试产风险 疤痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的风险极高，不完全性子宫破裂属于产科严重并发症之一，严重威胁母婴生命安全。故疤痕子宫产妇再次妊娠期间需认真检查，开展全面的风险筛查及评估，并对其阴道试产条件及手术助产指征予以严格把握。子宫下段厚度是影响子宫破裂的因素之一，子宫下段厚度越薄，产妇子宫破裂风险越高。有学者提出，子宫下段厚度超过3mm 孕妇的阴道分娩安全性相对较高，其子宫发生破裂风险较低[8]。安然、李丽[9]等人认为子宫瘢痕厚度超过3.5mm 是临床阴道试产的必要因素，孕妇瘢痕厚度越厚，其可承载的压力越高，从而导致其因分娩压力而出现瘢痕处破裂的情况明显减少。此外，还有研究指出，催产可导致VBAC 子宫破裂的风险增加，故非必要情况下不建议催产[10]。产妇分娩过程中助产士严密监测产程进展情况，并对产妇子宫收缩、阴道出血、生命体征等情况实施密切观察；阴道试产期间一旦出现宫内窘迫、产程延长等不良现象立即终止试产，改行剖宫产术，以确保母婴安全。分娩后仔细探查宫腔，确认子宫壁是否完整，特别注意子宫下段有无裂伤；若子宫存在破裂情况，立即采取干预措施抑制产妇子宫收缩以延缓破裂进程，并根据实际情况进行相应处理。

2.3 安全分娩技术 气囊仿生助产术：气囊仿生助产术是近年来妇产科常用技术，其主要采用气囊压迫方式模拟胎儿头部对产妇宫颈的冲击，促进宫颈成熟；同时，冲击作用下产妇机体还会反射性地分泌前列腺素及宫缩素，这些激素对宫颈起到软化作用，并促进子宫收缩，为疤痕子宫再次妊娠者阴道试产的成功提供一定保障[11]。此外，气囊压迫还可对产妇直肠壁造成冲击，有助于产妇在分娩过程中有效屏气以推动胎儿向下，从而缩短产程，促使自然分娩成功率提高；且有效宫缩能够减少宫缩时胎盘出血及胎盘剥离时出血的可能性，从而降低产妇产时及产后2h 出血量。张玲玲、仇菊、季莹[12]等学者报道中，气囊组（气囊仿生助产术阴道分娩）产妇各产程及总产程时间、分娩及产后2h 出血量、阴道自然分娩率（93.3%）、住院时间、住院费用以及T 淋巴细胞水平变化幅度均优于采取常规阴道分娩的常规组（81.1%）。硬膜外麻醉镇痛：相关研究指出，硬膜外麻醉镇痛可一定程度上提高VBAC 的成功率[13]；适度镇痛可增强产妇VBAC 的意愿及信心，且分娩接受硬膜外麻醉镇痛后，产妇在产程若出现突发情况需要紧急剖宫产，也能够有效缩短剖宫产手术开始至胎儿娩出时间。但也有学者认为，镇痛后会掩盖产妇先兆子宫破裂或子宫破裂的征象[14]。徐萌艳、翁筱枫[15]等人报道发现，镇痛组产妇第一产程及总产程时间明显短于非镇痛组（拒绝硬膜外分娩镇痛），其新生儿体质量明显高于非镇痛组，且镇痛组产妇无麻醉相关并发症；这表明硬膜外麻醉分娩镇痛作为一项减轻分娩疼痛的方式，可有效提高自然分娩的成功率，且通常不会掩盖子宫破裂的症状及体征。

2.4 围产期管理 疤痕子宫产妇选择VBAC 具有较高的风险，围产期助产士提供优质管理十分必要。品管圈活动是一种现代质量管理模式，具有普遍性、科学性、系统性、目的性、标准性及激励性等特点[16]。品管圈管理模式开展后可有效提高助产士的责任心，确保其严格按照围产期规范化管理流程为孕妇提供科学的健康指导（例如妊娠期间严格控制体重增长），从而提高产妇及其家属对疤痕子宫阴道分娩安全性的认知度，纠正其既往一次剖宫、次次剖宫的错误观念，有助于疤痕子宫选择阴道分娩的人数增多。魏素花、王利娟、包苏婉[17]等学者在疤痕子宫再妊娠孕妇中积极应用品管圈活动，其阴道分娩率由7.39%直接上升至90.85%，改善效果显著。

3.小结

综上所述，随着气囊仿生助产、硬膜外麻醉镇痛等技术的应用，再配合优质围产期管理，疤痕子宫足月妊娠女性选择阴道分娩方式具有更高的成功率，安全性良好。