肩袖损伤MR检查的临床应用及进展

黄吉康

（宜州区人民医院，广西 河池，546300）

肩关节出现疼痛及活动障碍是肩部损伤患者到院就诊的重要因素。据相关数据显示[1]，出现以上症状的有超过40%的患者为肩袖损伤。及时对疾病进行诊断并实施针对性的治疗措施可有效抑制病情进展，改善患者预后。临床对于该疾病常采取CT 或X 线诊断，除此之外还包括关节镜诊断，虽然关节镜对该疾病具有较高的诊断价值，但其是一种有创检查，设备价格昂贵，对操作者的要求较高，不适用于大众患者。近年来，随着我国医疗技术的快速发展及医疗水平的提高，MR 检查在肩袖损伤疾病诊断中的应用得到认可，且该种诊断技术属于非侵入性操作，可多参数多方位成像，可重复操作，可清晰的显示肩袖、关节囊及肩袖周边软组织，使其成为肩袖损伤首选检查方式。本文就该疾病的发病机制及MR 检查的应用及进展进行综述，现总结如下。

1 损伤机制

1.1 肩袖的解剖 肩袖是由小圆肌、冈上肌、冈下肌及肩胛下肌等4 块肌肉与肌腱组成，此4 块肌肉与肩胛骨相连，且在肱骨头关节上附着，对肩关节的活动及稳定起到重要作用[2]。肩关节属于一个多轴运动关节，其相对关节盂、肱骨头及关节内容积造成关节囊及韧带松弛。肩关节运动的解剖及生物力学使其成为一个不稳定关节，主要依赖四周软组织而维持正常解剖位置。绝大多数肩袖损伤均是因肩峰撞击综合症所造成的。常见为肩峰弓对冈上肌腱的撞击，这种现象可由于肩袖与喙肩弓的内容物增大及间隙狭窄等出现异常解剖结构[3]。肩袖损伤后滑膜炎症肿大、出血水肿及肱二头肌长头腱脱位等均会造成内容物体积增大。此外，由于患者运动方式不当，及长期进行超负荷劳动的人群，也可诱发撞击症。

1.2 肩袖损伤的机制及分类 肩袖撕裂主要包括为肩袖部分或全层撕裂，其中前者可分为部分关节滑囊面和关节面撕裂，与前者相比，在临床更常见。肩袖撕裂常发生于肱骨大结节上方1cm 处，此区域被称为缺少血液区。该疾病的患病风险会随着年龄的增长而随之增加，超过50 岁的患者大约有35%患有肩袖全层撕裂，超过60 岁的患者局部及全层撕裂的患病风险已超过60%以上。吴俊华[4]等将肩袖疾病分为3 个阶段，阶段1 为肩袖出血及出现水肿；阶段2 为炎性浸润发展为纤维变性的阶段；阶段3 为肩袖肌纤维撕裂。

1.3 肩袖变性 肩袖变性是指肌腱组织出现炎性病理变化，直接使用肉眼观察无法发现纤维撕裂，出现该种现象在冈上肌腱较常见。

2 MP 扫描方式及方法

2.1 扫描方位 （1）斜冠状位，是扫描冈上肌腱的主要方位，是在轴位扫描基础上，平行于冈上肌或冈上肌腱进行扫描。朱媛[5]等认为在斜冠状扫描图像中冈上肌腱显示最清晰，呈尖端变细条带状低信号，末端附着于肱骨大结节的上外侧。蒋广亮[6]等用斜状位扫描，可以直接诊断冈上肌腱的完全撕裂和不完全撕裂。斜冠状位缺点是未对冈上肌腱矢状位方向进行定位；（2）双斜冠状位，在平行冈上肌腱长轴的同时且垂直于冈上肌腱与肱骨头相邻面进行扫描，其特点是可以充分显示冈上肌腱全程，同时避免因周围组织引起的容积效应，减少伪影，使肩关节局部解剖结构显示更清晰。周鹏[7]等利用该方位扫描能够同时显示冈上肌、冈上肌腱全长及肱骨轴，可以提供标准的肩关节冠状位图像。马佳[8]等研究指出，双斜冠状位对冈上肌、冈上肌肌腱全长及肱骨干长轴的显示能力和对肩袖损伤的显示结果均优于斜冠状位，检出率明显高于斜冠状位。李潇[9]等进行肩关节MRI 检查时，分别采用斜冠状位观察冈上肌腱、冈下肌腱，横断位观察冈下肌后部，斜矢状面观察肩袖肌腱总体的完整性，敏感性达到90.5%。特异性达到96.0%；（3）矢状面，最适于评估肩袖间隔。陈高松[10]等运用矢状面扫描测得肩袖间隔囊的正常宽度平均为1.8mm。当肩袖间隔撕裂时在矢状面可见到冈上肌、肌腱与肩胛下肌及肌腱的距离增大。

2.2 磁场强度 磁场强度是指MRI 设备的静磁场强度，可分为低磁场强度和高磁场强度。一般情况下，低于0.5T 的为低磁场强度，1.0T 以上的成为高磁场强度，磁场越高，成像的信噪比越高，扫描时间越长，伪影会相应增多[11-12]。王叶红[13]等报道0.3T 和1.00T 对40 个患者关节盂唇损伤的诊断中敏感性和特异度无明显差异，尽管低场强MRI 的图像粗糙，但也能满足诊断要求，随着新技术的运用，低场强MRI 的信噪比在不断提高。李潇[14]等试验显示0.3T 开放式磁共振对肩袖损伤的敏感度为95%，其中全层和部分撕裂的敏感度为96%和76%。周环[15]等研究认为1.5TMRI 能有效显示肩关节各肌肉的损伤程度，敏感性和特异性分别为95%、82%及93%，准确率较高。余丹等利用3.0T MR 诊断冈上肌肌腱全层撕裂的敏感性为97%，特异性为95%，数据结果相当高。

2.3 鉴别诊断 肱骨大结节骨折与肩袖撕裂有较大的相似点，该种骨折通常无移位，X 线检查易出现漏诊情况。相关研究显示10 例急性创伤而X 线检查漏诊的肱骨大结节骨折患者，其MR 检查成像显示为肩袖局部撕裂。锁骨骨质溶解在MR 成像上最常见的为远端水肿，T2W1 脂肪抑制成像显示较好。其他特征包括关节积液、锁骨远端骨折及关节囊不规则。急性臂丛神经炎可出现肩部疼痛及无力，因此与肩袖撕裂存在较大的相似点，症状典型者可累及冈上及冈下肌。MR 检查对软组织具有较高的分辨力，可评估肩袖的正常结构及异常变化、确定病的部位及程度，而高场强的MR 检查的出现使其诊断肩袖撕裂的敏感性及特异性均明显提高，进而准确评估疾病损伤的程度、范围及合并征象，从而使患者得到有效的治疗。

3 实施MR 扫描肩袖损伤时的表现

诊断肩袖撕裂可将肌腱撕裂后的继发症状作为辅助诊断，同时可根据信号及形态异常实施诊断。肩袖的病理变化包括形态及信号的变化，肩袖的形态可呈现为增粗、变细及中断。实施MR 检查评定标准包括正常、变性、部分或全层撕裂等。正常形态表现为所有序列均显示出均匀的低信号；变性为T1W1 显示出高信号，T2W1 信号呈现上升趋势但并不明显；部分撕裂为肌腱信号显示出部分中断，中断范围的T2W1 显示出高信号；全层撕裂为肌腱信号全层中断，T2W1 显示出高信号且贯穿于全层。根据MR 扫描显示该疾病诊断标准包括以下内容：（1）对比剂进入肌腱裂口则判定为部分撕裂；（2）对比剂进入肌腱全层且溢入下滑囊则判定为全层撕裂。肩袖撕裂后所继发的变化，则表明存在肩袖撕裂，若肩袖出现部分或为完全撕裂时，一般均会累及肩峰下滑囊，造成滑囊内液体增加。对于肩关节损伤患者实施MR 检查可较好的显示出其解剖结构，使组织对比度提升，此外还可清晰的呈现出韧带及关节囊等结构。

在骨关节损伤中，肩袖损伤为发病风险较高的疾病。近年来，磁共振成像技术（MR）在肩袖疾病诊断中的应用得到广泛认可。随着该种诊断技术的快速发展及进步，高场强MR 能将脂肪及水更好的区分，而对于关节囊、关节软骨等病变的观察更为清晰及简便。肩关节MR 造影检查对于评估肩关节损伤程度、肩关节不稳类型及疗效发挥重要作用。