结直肠癌微创手术治疗进展

李皓颢

（梧州市人民医院，广西 梧州，543000）

结直肠癌（CRCA）已被归纳为世界上最常见恶性肿瘤，其发病率占据恶性肿瘤的第三位，居消化道恶性肿瘤的第一位，且每年约有70 多万患者死于CRCA[1]。研究发现，CRCA 伴有极大危害性，且疾病前期临床症状表现较为隐匿，通常耽误最佳治疗时机。故若患者诱发大便潜血、消化不良等临床症状时，需立即就诊，早期进行诊断，并予以针对性治疗显得十分关键[2]。现阶段，临床针对确诊CRCA 患者以根治术为首选治疗方案，但传统手术方案已无法满足现阶段医疗水平，且具有创伤大、出血量多以及恢复慢等问题，进而限制临床应用范围。近年来，随着医疗技术水平不断完善，微创理念逐渐受到人们的广泛关注，诸多新设备、新器械以及新技术逐渐应用于CRCA 外科领域中，进而在根治性切除肿瘤的基础下，更加追求微创甚至无创切除，规避手术创伤，改善患者预后[3]。鉴于此，本文对CRCA手术微创治疗技术的进展进行分析，为临床CRCA 外科治疗奠定一定依据，现综述如下：

1.CRCA 微创根治手术

1.1 二维腹腔镜CRCA 手术 近年来，腹腔镜技术已在临床得到广泛应用，其属于普通外科手术发展史上，具有时代意义的发明，其凭借着安全性高、视野清晰、创伤小、对机体组织干扰小等优势，已获得临床诸多医师青睐[4]。相关研究证实，腹腔镜CRCA 切除术，不仅能够有效延长患者术后生存时间，还能够提高其生活质量[5]。而日本一项随机试验发现，利用腹腔镜手术对II 期或Ⅲ期CRCA 患者实施完整结肠系膜切除（CME）及D3 淋巴结清扫，结果发现，通过腹腔镜治疗其长期效果显著，且术后5年生存率可达到91.8%[6]。同时腹腔镜早在2006年，取得美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐，故该技术能够作为CRCA 外科治疗的标准术式。但临床研究发现，腹腔镜手术是否能够取代开腹手术治疗，仍存在一定争议，相关学者将CRCA患者作为研究对象，对其分别实施腹腔镜手术及开腹手术治疗，结果发现腹腔镜术后患者肠道功能恢复时间、住院时间明显较短，且有效减少术中出血量，且术后3年生存率腹腔镜和开腹手术分别为74.8%、70.8%，直肠系膜不完整切除率分别为11.6%、8.5%，切缘阳性率分别为9.5%、10%，其组间比较无统计学意义[7]。因此该类不良病理结果，是否干扰术后生存，还需证实，故腹腔镜技术在CRCA 领域应用仍缺乏系统化证据。

1.2 三维腹腔镜CRCA 手术 与传统开腹手术相比较，三维腹腔镜手术优势更加显著，且已在临床得到广泛应用。但临床研究发现，该手术方案下，临床医师所看到二维图像，通常与机体真实立体图像存在一定差异，手术期间，需通过医师经验进行判断，伴有多类缺陷[8]。鉴于上述状况下，三维腹腔镜技术逐渐应用于临床，与二维手术相比较，该技术能够更加立体，对机体器官组织正常结构实施还原，全面判断人体神经与血管位置关系，具有准确空间定位，进而为手术操作奠定重要基础。相关学者，将CRCA 患者作为研究对象，实验组实施三维腹腔镜治疗，对照组接受二维腹腔镜治疗，结果发现，实验组侧方淋巴结清扫时间、下肠吻合时间明显短于对照组，操作期间抓错次数明显少于对照组，故提示三维腹腔镜技术治疗效果更加显著，能够有效改善手术操作空间定位，减少精细操作的难度系数，缩短手术时间[9]。

1.3 机器人辅助手术 研究发现，传统腹腔镜CRCA 手术的三维立体视觉、深度感知存在一定缺陷，且操作器械存在相向运动及放大效应等特点，加之机械只能平行操作，人体工程学不足，造成腹腔镜下CRCA 手术中转开腹率逐渐上升[10]。同时三维腹腔镜也伴有一定成像不足、深度狭窄部位无法精准操作等缺陷，进而在上述影响下，机器人辅助技术逐渐步入临床。机器人辅助技术主要通过先进三维光学系统，其机械臂能够自由旋转540度，且具有操作简便、稳定、精确等优势，更加符合人体工程学，即使在狭窄空间里也能够更好操作。而直肠系膜切除术（TME）属于CRCA 手术治疗的“金标准”，该技术的质量、外周缘切缘的阳性率与CRCA 患者术后复发率、生存率时间存在密切联系。而机器人技术作为腹腔镜手术更先进的微创方案，于CRCA的应用中具有更好应用前景。相关研究发现，与腹腔镜手术的CRCA 患者相比较，机器人手术术后患者性功能、泌尿功能恢复更佳，提示机器人手术在神经保护、强化患者术后生活质量方面效果显著[11]。

2.经肛门全直肠系膜切除术

在骨盆较窄或体质量指数较高地位直肠癌患者中，实施腹腔镜手术操作难度系统较大，加之其根治性与术后功能保护，存在一定程度的矛盾，导致TME 质量降低，而通过肛全直肠系膜切除术（TaTME）理论上，能够取得较腹腔镜手术更佳的操作视野，且降低TME 的难度系数，规避永久性穿刺孔[12]。研究发现，TaTME 关键步骤在适宜的直肠系膜解剖平面，将肠腔关闭，该步骤对操作者要求较高，若实施错误，可使患者术后功能及肿瘤学相关并发症上升。故外科医师在开展TaTME 前，需完善系统化培训工作，确保其在腹腔镜和经肛门手术方面具有丰富专业知识[13]。TaTME 现阶段作为CRCA 外科手术的新型思路，加之该技术仍处于探究阶段，仍需通过大样本、多数据以及长期随访的临床数据，证明其的有效性、安全性以及适应症。

3.CRCA 经自然腔道取标本手术

直肠肿瘤切除后，需通过腹部取出口，不仅增加腹部创伤，也带来剧烈疼痛。近年来，随着微创过渡至无创理念不断完善，经自然腔道直肠肿物取出术（NOSES）逐渐融入临床，其无需经腹部切口，且规避常规腹腔镜手术经腹部切口，取标本而造成的腹部感染、切口肿瘤种植等并发症，且符合加速康复外科理念[14]。同时在保障肿瘤根治切除的基础上，也充分展现“无效”效果，全面实现根治与“无创”的完美结合[15]。

4.小结

微创时段治疗CRCA 应当属于与传统开腹手术并存的外科治疗技术，需普及、推广微创概念于CRCA 手术技术，建立培训基地，完善CRCA 外科医师准入制度与专科医师准入制度的问题显得十分关键。随着相关技术及研究不断完善，日后精准微创治疗极大程度成为主流，外科手术治疗将会变得更加微创化