浅析《外科精要》悬痈证治

★ 林申奇 谢昌营 肖慧荣（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

陈自明（1190—1272），字良甫（一作良父），晚年自号药隐老人，江西临川人，宋代著名旴江医家，出身于中医世家，自幼通晓经典医学著作，曾任建康府明道书院教授之职，于1263年编著《外科精要》［1］。该书对悬痈的病因病机论述颇详，治疗上也有所创新。本文就《外科精要》读书心得浅析悬痈的证治。

《外科精要》云：“治谷道前后生痈，谓之悬痈”。痈疽因发病部位不同而有不同的名称，其发生于肛门会阴之间者称之为悬痈，又称骑马痈。悬痈，即肛痈，属于中医“痈疽”“疮疡”范畴，本病相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿，属于肛肠科的常见病［2］，临床发病急骤，肛周呈间歇性或持续性剧烈疼痛，或伴全身高热，脓肿破溃后易形成瘘管［3］。

1 病因病机

《外科精要·华佗论痈疽疮肿第二十一》对悬痈的病因进行了详细地论述，分为内因、外因和不内外因。若情志不调，被喜怒忧思所郁，导致气血及经络壅滞凝结肛门而成者，属内因；若六淫侵袭，寒化为热，热盛肉腐而为脓者，属外因；若服丹石及炙、煿酒面，或因温床厚被及房劳过度而生者，属不内外因。书中进一步指出：“痈疽疮肿之作，皆五脏六腑蓄毒不流，非独因荣卫壅塞而发者也……五脏六腑，皆被热毒之气日夕熏煮，致令肉腐血化为脓。”［4］进而强调“毒”也是导致悬痈发病的重要因素。陈氏引马益卿之言：“结而为瘤赘，陷而为痈疽，凝而为疮癣，愤则结瘿，怒则结疽。”［4］故而认为悬痈的发病是因病邪使气血经络壅滞凝结所致。

2 治疗

陈自明认为：“痈疽之作，皆积微而至著，势既奔冲，治之宜急，又当施以活法，使无过与不及之患。”具体分析可得出悬痈治则：其一，采用内外合治是陈氏治疗悬痈的特色之一，陈氏认为内治与外治对于疾病的治疗同样重要，都是治疗疾病的重要方法；其二，陈氏强调次序施治及宜早施治，且善用灸法。悬痈初起时便宜宣热拔毒，去其毒根，荡涤陈莝，使其内消，且主张凡痈疽初起之时，宜灼艾“引泄毒气，使之散越于外”；脓成时则宜针，切开排脓去其毒血；已溃则宜促其排脓并行止痛治疗；脓尽则生肌收口敷痂，次序施治，不拘一法。

3 治疗方法

3.1 内治法

3.1.1 五香连翘汤由青木香、沉香、乳香、丁香、麝香、升麻、独活、桑寄生、连翘、射干、木通各二两，大黄蒸三两组成，“上㕮咀，每服四大钱，水二盏，煮取一盏以上，去滓取八分清汁，空心热服，半日以上未利，再吃一服，以利下恶物为度”，适用于悬痈初起，结肿疼痛，脓未成时，可使毒势消散，不致内攻。

3.1.2 转毒散由车螯一两、甘草一分、轻粉半钱组成，上味为细末，每服四钱匕，浓煎瓜蒌酒调下，五更初服，转下恶物为度。其宣热拔毒效果在五香连翘汤之上，适用于悬痈初期病势急骤之时。此外，孙真人单煎大黄汤，可宣其毒气，使毒不更甚，其宣热拔毒功效与转毒散相同，然大便秘者方可用之。

3.1.3 排脓内补十宣散组成有人参、当归、生粉草、川芎、黄芪、防风、厚朴、苦梗、白芷、薄桂，浓煎木香汤兼酒调下，服至疮口合，数服以多尤佳，可使悬痈脓未成者速散，脓已成者速溃，服药之后疼痛顿减，其效如神。

3.2 外治法

《理瀹骈文》中指出外治与内治的区别为“所异者法耳”，说明外治法和内治法同等重要，陈氏所提出的外治方法在继承前人临床经验基础上又有所创新［5］。

3.2.1 中药膏外敷书中记载了许多著名外敷中药膏剂，在此着重介绍诸家用之得效的两副外敷膏药，麦饭石膏方及神异膏。用法是先用猪蹄汤洗去痈疮上的脓血，使疮口干净，再用麦饭石膏方涂敷于疮根脚处，使疮口渐收，再以神异膏贴敷以收口，“治诸般痈疽，诸般恶毒疮疖。其效如神”。

3.2.2 脓成宜切开陈氏引伍氏方论曰：“痈成脓则宜针，其铁宜用马衔铁为之，形如韭菜样，两面皆利，可以横直裂开五六分许，取去毒血，觉病便轻”。陈氏主张的成脓期宜外科切开排脓的外治方法，与现代医学肛周脓肿切开排脓引流治法非常吻合，对后世外科医疗技术起到重要的指导作用。

3.2.3 灸法悬痈初期应重视灸法，初觉赤肿，可选用双侧热腑穴各灸七壮。热腑穴，即背脊骨第二陷中两傍相去同身寸各一寸五分，此穴可疏泄诸阳热气，使邪无所容，而真气不损，能有效预防痈疽的发生［5］。也可采用隔蒜灸不计壮数，使毒气发泄于外，不内攻。《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，心火留滞之毒可导致悬痈的发生，可采用骑竹马取穴法灸之。《外科精要》详细记载了骑竹马穴治疗悬痈的作用为使心脉流通，毒气有路可发泄，其述：“盖此二穴，心脉所过处，凡痈疖皆心火留滞而生，灸此则心火流通，即见安愈，可以起死救危，有非常之效，屡试屡验矣。”此外，书中所载之骑竹马穴大致与足太阳膀胱经之膈俞穴吻合，取其理气宽胸，活血通脉之用［6］；或兼灸足三里穴上，引热就下故也。陈氏认为：“灼艾火攻，特破其肌，使邪毒无所容留，而真气不耗”。

4 悬痈预后

悬痈破溃后，脓血迁延不尽，久久不能收口，则易形成瘘管。《外科精要·疮成漏脉例第五十四》云：“陷脉为漏，留连肉腠。脉得寒即下陷，凝滞肌肉，故曰留连肉腠，肉冷亦能为脓血，故为冷漏，须用温药方”。陈氏认为悬痈为漏，具体原因可分为：一是元气不足，营气不从，逆于肉理；二是寒气深陷于脉中，留连于肉腠之间，腐溃日久，致阳气虚寒，气血凝滞在肌肉腠理之间，久则成瘘疮。因寒而形成的漏，称之为冷漏，并主张以温药治之，如陷脉散，由干姜、琥珀、大黄、附子、丹参、石硫黄、白石英、钟乳粉、乌贼骨组成，上为末，煎猪脂和敷，死肉不消者，加芒硝二两；又如桂附丸，由桂心、附子、厚朴、炙甘草、白术、木香、乳香组成，用法是上为末，炼蜜丸梧子大，空腹米饮下二三十丸。

5 总结

《外科精要》对悬痈脓肿初起、成脓、溃后及预后等每个发展阶段都有详细地论述，并制定了相应的治法，且治法多样、条理清晰，可通过辨证论治灵活采用适宜的方法。特别在针对悬痈成漏论治中，首次提出冷漏的概念，且以温法治之，并善用木香、沉香、肉桂以温阳理气［7］。《外科精要》是一部内容丰富、系统性强、极具价值的外科专著，开创外科疾病辨证施治的先河，具体论治中主张“施以活法，使无太过不及之患”，强调从整体出发，主张内治与外治相结合，并附录诸多内服方剂，值得进一步探究与学习［8］。