多影像教学辅助传统模式教学在肝脏外科教学中的应用效果

陈宗林，周琴，邓小峰，罗鸣，蔡文武，何超，袁联文（通信作者）

中南大学湘雅二医院普外科 （湖南长沙 410011）

肝脏外科是由普外科衍生而来的重要分支。肝脏外科疾病表现各异，患者患病后因其症状、体征具有较大差异，往往需要结合各种辅助检查才能做出最终诊断，对医师临床思维要求相对较高，而初入科实习生常存在临床思维能力欠缺的问题，加上轮转时间有限，易导致其学习成果不佳[1-2]。因此，带教老师应在短时间内以更好的方法培养学生的临床思维，提高其学习效果。目前，临床所采用的传统教学模式主要利用PPT 讲授及视频观看的方式拓展学生的知识面，深化知识内容，以提高认知成熟度，促进思维发展；但该模式主要以口头形式讲解肝脏解剖图谱，图解过于抽象，易增加学生肝脏立体解剖结构的理解难度，导致学生学习积极性降低，临床思维受限，影响学习效果[3-4]。多影像教学利用三维可视化软件构建肝脏三维模型，可准确显示肝脏结构分段，以使学生更为真实、直观地理解教学内容，激发学习兴趣，扩散临床思维，将其与传统教学模式联合用于临床教学可能会更有效。基于此，本研究探讨多影像教学辅助传统模式教学在肝脏外科教学中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年9 月至2021 年9 月于我院肝脏外科实习的63 名临床医学生，按照随机数字表法分为对照组（31 名）和观察组（32 名）。对照组男22 名，女9 名；年龄21～25 岁，平均（23.15±0.32）岁；学历，本科17 名，研究生14 名。观察组男24 名，女8 名；年龄21～25 岁，平均（23.04±0.47）岁；学历，本科15 名，研究生17 名。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，实习生均自愿签署知情同意书。

纳入标准：均在肝脏外科实习；学历为本科及以上；既往基础学习课程相符。排除标准：实习时间<1个月；请假时间超过1 d；非全日制。

1.2 方法

两组教学内容均按照院内实习大纲中肝脏外科相关教学内容进行安排。

对照组给予传统模式教学。入科第1周：由带教老师以小讲课形式集中进行肝脏外科相关病症、体征、诊断、手术原则、手术方式等内容的基础培训，并于讲解过程中播放相关肝脏手术视频。第2周：提前将肝脏影像图解发放于学生手中，并遴选典型病例的CT 二维图像，详细讲解肝脏血管结构、胆管变异、肿瘤血管解剖关系，之后播放典型肝脏分段图谱及模型，再次结合学生手中图解进行宣讲；宣讲完毕后，带领学生进行教学查房，并结合具体病例指导其进行病史采集、体格检查等操作。第3周：提前3 d 将学生分组，每组5～6人，而后分组进行病史采集，完毕后，由老师进行评价补充，并提出相关建议。第4周：给学生布置肝脏肿瘤疾病相关预习要点，并提供典型病例，告知其根据病例查阅相关文献进行PPT 制作及汇报，汇报完成后，先由学生进行PPT 汇报评价，再由老师进行补充，之后进行考核。

观察组在对照组基础上给予多影像教学。（1）成立带教小组：由科室主任带队，选取5 名具有3 年以上临床带教经验的医师作为小组成员，均进行统一培训且考核合格后，方可实施方案。（2）方案内容：第1 周，利用三维可视化软件向学生展示肝脏各类组织经64 层肝动静脉、门静脉成像CT、磁共振等检查呈现的肝脏3D 模型，之后结合具体病例分析，引导学生进行病例讨论；第2～3 周，先将所有成员分组后，带领学生进入手术室，嘱其佩戴MR 眼镜后，使用3D SpaceSite 软件构建MR 影像，期间由助手操作电脑使MR 影像与患者肝脏重叠，之后于MR 导航下进行手术，在手术过程中，老师应针对术中实际情况进行影像讲解；第4 周，再次选取典型病例，经3D 影像重建后，组织学生分析病灶所属肝段与周围脉管的关系、肝脏脉管走行及其结构是否变异，而后由老师补充。

两组均持续带教1个月。

1.3 观察指标

比较两组考核成绩、自主学习能力及批判性思维能力。（1）考核成绩：带教前、带教1个月后，随机从肝脏外科试题库中抽取试题进行基础理论考核；由科主任组织各老师统一选取5组典型读片进行综合阅片分析能力考核；临床技能操作进行现场考核；以上考核均由2名带教老师同时评分，之后取平均分为最终评分，总分均为100分，评分越高则成绩越好。（2）自主学习能力：带教前、带教1个月后，采用自主学习能力测评量表[5]进行评估，该量表包括自我动机（6～30分）、学习信念（5～25分）、自我监测及调节（8～40分）、交流合作能力（9～45）、获取及处理信息（4～20分）5个维度，评分越高自主学习能力越好。（3）批判性思维能力：带教前、带教1个月后，采用批判性思维能力测评量表-中文版（critical thinking ability test inventory-chinese version，CTDI-CV）[6]评估批判性思维能力，该量表包括分析能力、求知欲、系统化能力、寻找真相、开放思想、认知成熟度、批判性思维能力信心7个维度，每个维度均为60分，评分越高批判性思维能力越好。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 考核成绩

带教前，两组基础理论、综合阅片分析能力及临床技能操作评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；带教1个月后，观察组基础理论、综合阅片分析能力及临床技能操作评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组考核成绩比较（分，±s）

表1 两组考核成绩比较（分，±s）

注：与同组带教前比较，aP<0.05

组别 人数 基础理论带教前 带教1 个月后观察组 32 80.56±6.53 91.45±5.78a对照组 31 81.02±6.48 87.54±5.21a t 0.281 2.822 P 0.780 0.006组别 人数 综合阅片分析能力带教前 带教1 个月后观察组 32 78.24±6.51 89.56±7.12a对照组 31 77.96±6.86 85.28±7.23a t 0.166 2.367 P 0.869 0.021组别 人数 临床技能操作带教前 带教1 个月后观察组 32 75.41±8.29 87.45±8.97a对照组 31 74.98±8.26 82.41±8.29a t 0.206 2.317 P 0.837 0.024

2.2 自主学习能力

带教前，两组自主学习能力测评量表各维度评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；带教1个月后，观察组自主学习能力测评量表各维度评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组自主学习能力比较（分，±s）

表2 两组自主学习能力比较（分，±s）

注：与同组带教前比较，aP<0.05

组别 人数 自我动机带教前 带教1 个月后观察组 32 17.75±1.58 24.48±2.64a对照组 31 18.01±1.67 22.72±2.51a t 0.634 2.712 P 0.528 0.009组别 人数 学习信念带教前 带教1 个月后观察组 32 12.26±1.74 17.04±2.31a对照组 31 11.92±1.84 15.74±2.26a t 0.753 2.258 P 0.454 0.028组别 人数 自我监测及调节带教前 带教1 个月后观察组 32 19.74±2.53 32.26±3.62a对照组 31 19.91±2.47 29.70±3.58a t 0.270 2.822 P 0.788 0.006组别 人数 交流合作能力带教前 带教1 个月后观察组 32 16.23±1.54 35.49±3.67a对照组 31 15.81±1.62 33.74±2.56a t 1.054 2.201 P 0.296 0.032组别 人数 获取及处理信息带教前 带教1 个月后观察组 32 9.21±1.72 15.07±2.38a对照组 31 8.89±1.86 13.71±2.29a t 0.708 2.311 P 0.481 0.024

2.3 批判性思维能力

带教前，两组CTDI-CV 各维度评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；带教1个月后，观察组CTDI-CV 各维度评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组批判性思维能力比较（分，±s）

表3 两组批判性思维能力比较（分，±s）

注：与同组带教前比较，aP<0.05

组别 人数 分析能力带教前 带教1 个月后观察组 32 35.37±4.16 43.75±3.67a对照组 31 35.43±4.12 40.94±3.58a t 0.058 3.076 P 0.954 0.003组别 人数 求知欲带教前 带教1 个月后观察组 32 40.16±3.17 47.07±2.25a对照组 31 40.42±3.24 45.72±2.35a t 0.322 2.328 P 0.749 0.023组别 人数 系统化能力带教前 带教1 个月后观察组 32 40.33±3.22 48.21±3.14a对照组 31 40.54±3.20 46.52±3.07a t 0.260 2.160 P 0.796 0.035组别 人数 寻找真相带教前 带教1 个月后观察组 32 32.19±3.27 39.16±2.73a对照组 31 31.94±3.25 37.13±3.68a t 0.304 2.480 P 0.762 0.016组别 人数 开放思想带教前 带教1 个月后观察组 32 37.33±4.21 44.26±3.65a对照组 31 36.85±4.19 41.72±3.58a t 0.454 2.788 P 0.652 0.007组别 人数 认知成熟度带教前 带教1 个月后观察组 32 40.18±3.19 45.19±2.28a对照组 31 40.47±3.25 43.81±2.38a t 0.357 2.349 P 0.722 0.022组别 人数 批判性思维能力信心带教前 带教1 个月后观察组 32 40.36±3.25 46.74±3.15a对照组 31 40.52±3.22 44.25±3.08a t 0.196 3.172 P 0.845 0.002

3 讨论

肝脏作为人体最大的实质器官，其内所含有的脉管相互交错，解剖极为复杂，这便要求学生需具备良好的肝脏解剖知识及临床思维能力，但如何让实习生更好地掌握肝脏影像二维解剖学知识以有效服务临床仍是目前亟待解决的教学课题[7-8]。既往常以教科书、肝脏模型为媒介向学生讲解肝脏解剖知识，虽可在一定程度上提高学生的基础理论水平，但在教学过程中需学生利用自身空间想象力去分析肝脏脉管的连续性，易消耗其大量精力，导致学习自主性降低，进而限制其对三维结构的理解，致使求知欲降低，临床思维形成受限[9-10]。多影像教学着重强调三维重建，并利用可视化技术清晰显示肝脏空间位置，培养学生的空间方位感，将其与传统教学模式联合用于肝脏外科教学中可能会弥补单用传统教学模式的不足。

本研究结果显示，带教1个月后观察组基础理论、综合阅片分析能力及临床技能操作评分均高于对照组（P<0.05），说明多影像教学辅助传统模式教学能够提升学生的学习成绩。原因可能为：传统模式教学中，带教老师以PPT、手术视频的方式进行授课，可在学生原有知识储备上增强其对知识的理解，提高基础理论知识，带领学生进行教学查房，通过结合临床案例，指导学生完成病史采集、体格检查、阅片分析等相关内容，使其将理论转化为实践[11-13]，从而提高临床操作技能及阅片分析能力，有效提升学习成绩；多影像教学中，带教老师采用三维可视化软件向学生讲解肝脏系统解剖结构，以巩固解剖学知识，使其在进入影像学学习前便具备立体空间感，促进其对影像阅片的理解，有效提高其综合阅片分析能力[14-15]；两者联合可帮助学生更好地掌握肝脏解剖知识，以强化角色认知，增强主观能动性，提高参与度，进而发散临床思维，以更好地发现读片中影像学征象的细微差别，进一步提高阅片能力，提升学习成绩。

本研究结果显示，带教1个月后观察组自主学习能力测评量表各位的评分均高于对照组（P<0.05），说明多影像教学辅助传统模式教学能够提高学生的自主学习能力。原因可能为：传统模式教学中，带教老师将小组成员分组后，指导其进行病史采集，以增加其参与感，并提前布置肝脏肿瘤要点，引导其进行PPT 制作汇报，于此过程中可促使充分发挥主观能动性，以确定学习动机，端正学习态度，有效提高学习自主性；多影像教学在3D 影像重建过程中，根据影像特征带领学生对组织病灶进行分析讨论，以梳理知识结构，培养其信息处理能力[16]；两者联合可协同加强学生对典型病例的了解度，从而加深理论知识认知度，促使其有效转变学习行为，端正学习态度，进一步提高自主学习能力。

本研究结果显示，带教1个月后观察组CTDICV 各维度评分均高于对照组（P<0.05），说明多影像教学辅助传统模式教学可提高学生的批判性思维能力。原因可能为：传统模式教学中，带教老师于课前布置肝脏疾病预习要点，帮助学生明确学习目的，并引导其在预习完成后，通过查阅相关文献完成PPT 制作，可帮助学生理清肝脏结构思路，使其在PPT 汇报中能够发散思维，明确表达自身观点，以开放思想，拓展疾病认知，提高系统化能力，发展批判性思维[17-18]；多影像教学中，带教老师通过术前仿真手术操作及术中实时观察，促使学生建立临床结构思维，调动求知欲望，之后利用3D 可视化技术进一步巩固肝脏解剖知识，构建3D空间肝脏解剖结构，以全方位了解肝脏病灶、脉管的空间关系，使其深刻理解管道系统走行特点，激发学习兴趣[8，19]，同时带教老师结合具体病例信息，引导学生进行病例讨论，可于潜移默化中增强其分析问题的能力，以形成批判性思维；两者联合可协同增强学生的学习探索能力，以简化肝脏学习过程，并利用3D 打印成品，增加学生“身临其境”之感，促使学生构建自己的思维体系，加强肝脏知识理解度，从而提高认知成熟度，激发批判性思维能力信心，促进批判性思维发展。

综上所述，将多影像教学辅助传统模式教学应用于肝脏外科教学中，有利于改善实习临床医学生的自主学习能力和批判性思维能力，显著提升学习成绩。