一起托幼机构诺如病毒胃肠炎暴发调查

许增生,党如波,尤映彬,邱望,李苑（.广东省深圳市宝安区中心医院,广东 深圳 580;.广东省深圳市宝安区西乡预防保健所,广东 深圳 580;3.广东省深圳市宝安区疾病预防控制中心,广东 深圳 580）

诺如病毒是全球范围内引起非细菌性急性胃肠炎暴发流行的重要病原体[1]。可通过污染的食物、水、生活接触等途径传播，也可通过吸入悬浮在空中的由污染物形成的气溶胶等形式传播。这些特点使诺如病毒感染引起的胃肠炎暴发易发生在封闭或半封闭场合，如医院、养老院、部队、学校、餐馆、托幼机构、家庭等场所[2]。2019年6月，我院接辖区社康医生报告称同一天接诊多名呕吐、腹痛症状的某托幼机构儿童。接报后，向辖区疾控机构报告。为及时控制疫情，开展了本次暴发调查。

1 材料与方法

1.1 对象 该幼儿园全体幼儿和教职工及密切接触者。

1.2 病例定义 疑似病例为：2019年6月18日-30日，深圳市宝安区某托幼机构所有儿童、儿童家属、教职工及后勤人员中有呕吐、腹痛、腹泻（≥2次/天，且为水样便/稀水便）症状之一者。确诊病例为：疑似病例的生物样本（粪便、呕吐物或肛拭子）经RT-PCR检测，诺如病毒核酸阳性者。隐性感染者：生物样本（粪便、呕吐物或肛拭子）经RT-PCR检测诺如病毒核酸阳性，但无任何临床症状和体征者。

1.3 方法

1.3.1 流行病学调查 通过查阅该校晨午检记录、因病缺勤登记记录、周边诊所和社区健康服务中心的门诊日志开展病例搜索，并采取面对面访谈和电话访谈等形式进行个案调查。

1.3.2 回顾性队列研究 根据现场调查情况，形成初步传播危险因素假设，制作调查问卷，电话调查幼儿、教职员工及他们的家属。

1.4 统计分析 使用统计软件Excel2018和SPSS25.0进行统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 该托幼机构地处某小区管理处二楼，为一所民办单位，占地641.5m2，共3个班40名儿童（小班18人、中班9人、大班13人），11名教职工（8名教师、1名校医、2名后勤人员）。

2.2 发病情况 截至2019年6月27日，共搜索到15例病例，均为轻症病例，无重症和死亡病例。其中确诊病例6例，疑似病例9例（7例肛拭子未检测到诺如病毒核酸、2例未采集肛拭子）；12例为该托幼机构小班幼儿，首例为小班幼儿蓝某家10月龄的弟弟，2例为小班儿童的母亲（未采集肛拭子）；病例年龄最小10月龄，最大34岁；男性7例，女性8例，男女比例为（0.9∶1）。病例主要症状为腹痛（93.33%）、呕吐（53.33%）、发热（26.67%）、腹泻（20.00%）。

2.3 三间分布

2.3.1 时间分布 首发病例发病时间为6月18日；小班儿童蓝某于6月22日5时在家发病，6月23日16时左右在幼儿园小班内发生呕吐；6月24日-26日，小班中陆续新增11例病例，发病高峰在6月24日；至6月26日18时和6月27日3时2名患儿母亲相继发病后再无新病例出现；流行病学曲线显示本次疫情在托幼机构的暴发模式为点源式暴发模式（图1）。

2.3.2 人群分布 本次疫情集中在小班内，中班、大班及教职工无一人发病。该小班罹患率为66.7%（12/18），其中男童罹患率为60%（6/10），女童罹患率为75%（6/8），男童和女童的罹患率差异无统计学显著意义（Fisher确切概率法P=0.64＞0.05）。

2.3.3 空间分布 发病的小班班级在小区管理处二楼楼梯口左侧，含独立的洗手间和午休室。其他两个班级均在二楼楼梯口右侧。

2.4 假设形成 该机构有独立的食堂，食堂统一加工制作和供应早餐、早点、午餐和午点，小班未单独加餐、提供任何零食及饮料等，无自带园外食物入园内；厨师近期未出现腹痛、腹泻、呕吐等不适症状，肛拭子未检测到诺如病毒核酸；排除诺如病毒经食物传播的可能性。调查发现，该托幼机构幼儿和教职工统一饮用烧开后的自来水，而病例仅发生在小班，中班、大班及教职工未发现病例，排除诺如病毒经水传播的可能。

小班首发病例蓝某于6月22日5时在家中发生呕吐后未采取任何措施，6月23日正常返园且当天16时左右在小班班级内发生呕吐，班主任仅用清水拖把对呕吐物进行处理，当时小班幼儿并未围观。因此，本次疫情暴发是由呕吐物气溶胶传播。但在呕吐现场的幼儿不是全部发病，发病幼儿不良卫生习惯占比较多，推测不良卫生习惯可能是此次暴发的主要原因。

2.5 验证假设 为验证这一假设，并分析本次疫情在托幼机构中传播的危险因素，对小班儿童开展了进一步调查和回顾性队列研究。

单因素分析结果显示儿童咬手指或异物的习惯、洗手次数＜3次/天、与患儿蓝某的毛巾相邻等使患儿感染诺如病毒的风险增加；多因素分析结果显示仅儿童咬手指或异物的习惯与患儿感染诺如病毒有统计学显著意义（见表1）。

表1 2019年某托幼机构小班诺如病毒胃肠炎暴发的危险因素分析

2.6 采样与检验 对小班18名儿童、班主任、厨师及蓝某弟弟均采取了肛拭子进行实验室检测，6名RT-PCR检测诺如病毒核酸阳性者均有临床症状，未发现隐性感染者。阳性样本送往深圳市CDC实验室用特异性引物进一步扩增诺如病毒衣壳蛋白的N/S区，结果显示2份样本产生了387bp的特异性扩增条带。经测序比对，其与诺如病毒GⅡ-4/Sydney_2012变异株的衣壳蛋白N/S区的核苷酸同源性约为98%。

3 讨论

国内报道过多起在这些场所经密切接触或吸入气溶胶而暴发的疫情[3-6]。宋灿磊[7]等人对我国2003年1月-2012年6月发生的83起诺如病毒胃肠炎疫情分析显示，疫情主要发生在学校、医疗卫生保健机构；水源性、人与人密切接触传播为其主要传播途径。靳淼[8]等人研究表明诺如病毒在我国的暴发可能存在一定的地域性，主要集中在我国南方地区，如广西和福建省，广东省暴发的报道也比较频繁。宋灿磊[7]等人的分析还显示，诺如病毒胃肠炎疫情主要集中在广东省、浙江省，每季度均有发生，秋冬季高发（10、1、2月份）。深圳市宝安区，属于我国诺如病毒疫情频发地区，但本次疫情发生在非高发季节的6月份。

GⅡ-4/Sydney_12变异株是2012年3月在澳大利亚首次出现并被命名，并在美国、英国、法国、新西兰和日本等多国蔓延，成为2012年冬季的“优势毒株”[9]。全国的分析数据显示，人与人密切接触传播多为GII-4型感染所致[8-9]，该型病毒株极易发生变异，每隔2-3年就会出现新的变异种[10]。买欢[11]等人对2012年后我国7个地区（北京、上海、江苏、湖州、荆州、香港和台湾）的GⅡ-4/Sydney_2012变异株分析显示，该变异株已在我国多个地区出现，各地区病毒株同源性较高；其抗原表位氨基酸序列组合发生明显改变，可能是该病毒株迅速流行并引起诺如病毒疫情增加的原因。2012年我国广西首次检出该变异株[12]；2013年1月广东某高校发生的诺如病毒感染急性胃肠炎暴发疫情是由该变异株引起[13]。金玉姬[14]等人对深圳地区3岁以下婴幼儿诺如病毒感染的分子流行病学检测、及基因分型分析证实，GⅡ-4群病毒株可能是深圳地区婴幼儿诺如病毒感染腹泻的流行株。徐丹[15]等人对深圳市南山区腹泻患儿诺如病毒筛查及基因分型研究显示，GII-4型是深圳市南山区婴幼儿诺如病毒感染性腹泻的主要基因型。本次暴发疫情是由GⅡ-4/Sydney_12变异株感染引起的，鉴于该病毒变异株易引起暴发流行的特点，在日常工作中要加强胃肠炎疫情中诺如病毒检测，特别是非高发季节GⅡ-4型诺如病毒基因亚型鉴定，对于疫情防控将具有重要意义。

本次疫情相关病例因症状较轻，没有医疗机构就诊史，立足于医疗机构的监测难以发现类似疫情，社区主动报病和配合调查，对传染病突发公共卫生事件控制起到了重要作用。在采取患儿居家隔离、小班彻底消毒、全园性病毒性胃肠炎健康教育等措施后，疫情得到了有效控制。近年来，由诺如病毒引起的胃肠炎暴发疫情常有报道，而目前我国还没有建立诺如病毒暴发监测网络，对诺如病毒重视不够，大众对诺如病毒的认识不足，极易导致疫情发生。结合本次调查经验，建议托幼机构、学校等封闭或半封闭场所，要经常开窗通风，对常用物品、玩具、课桌、地面等进行消毒，积极引导幼儿养成良好的卫生习惯，如有不适，及时进行隔离治疗，以减少疾病的暴发。