CRRT联合新活素治疗ICU脓毒症合并心力衰竭的临床疗效

翟延评,潘嘉宇,王志敏,何耀军,张春云,廖琴,魏佳鑫,曾振宏（广州医科大学附属第五医院广东高校生物靶向诊治与康复重点实验室,广东 广州 510700）

脓毒症属于重症监护室（ICU）患者常见的系统性炎性反应，和机体免疫功能失调相关，会对全身系统或器官造成不同程度的损害和功能障碍[1]。心力衰竭（HF）是常见的脓毒症并发症之一，也是脓毒症致死的关键原因。该病发病急，发展迅速，临床治疗难度大[2]。新活素（冻干重组人脑利钠肽）近些年被广泛运用在临床治疗心力衰竭中，能显著增强血管通透性，改善心肾功能，传统的利尿强心治疗对于脓毒症合并心力衰竭的患者效果微小，因此需继续寻求新的治疗方法。连续性肾脏替代治疗（CRRT）是血液透析治疗的一种方法，和传统透析相比，其在清除血液溶质、稳定血流动力学方面优势显著，是治疗脓毒症和器官衰竭的有效方法[3]。为探究脓毒症合并心力衰竭的有效治疗方法，本研究选取我院治疗的52例ICU脓毒症合并心力衰竭患者，实施CRRT联合新活素治疗，观察其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入排除标准 纳入标准：①符合《2018成人脓毒症管理指南更新解读》《中国心力衰竭诊断和治疗指南》标准[4-5]；②纽约心脏病协会（NYHA）分级，心功能II级以上者；③年龄≥18岁；④签署病情知情同意书。

排除标准：①既往伴有心、肾、肝功能障碍者；②预期生存周期＜7周者；③对治疗药物过敏者，或者对治疗方法耐受较差者；④自身免疫性疾病和恶性肿瘤者；⑤中途退出研究，失访者。

1.2 一般资料 选择我院收治的52例ICU脓毒症合并心力衰竭患者（2018年10月-2021年12月）作为研究对象，随机分为实验组和对照组，均26例。对照组，男13例，女13例，患者年龄25-70岁，平均（47.50±22.50）岁；脓毒症病因：重症胰腺炎7例，肺部感染13例，化脓性胆管炎4例，其他2例。实验组男女分别为14例，12例，患者年龄26-72岁，平均（49.00±23.00）岁；脓毒症病因：重症胰腺炎8例，肺部感染12例，化脓性胆管炎4例，其他2例。两组资料有可比性（P＞0.05）。研究通过医院伦理委员会批准。

1.3 方法 对照组：进行常规治疗：监测血糖、血压、心率等基本生命体征；根据患者具体病情给予液体复苏、抗生素或机械通气等抗脓毒症治疗；给予常规利尿、强心、扩张血管等抗心力衰竭药物治疗；新活素注射剂（规格：0.5mg/瓶）首次负荷剂量为1.5µg/kg，之后连续滴注1d（0.0075µg/kg/min），用药1周，观察患者病情变化；给药期间，根据病情发展，调整用药。

实验组：在对照组基础上，经股静脉或颈内静脉建立血管通路；采用法国GAMBRO公司血液透析机进行CRRT治疗，滤器型号（PRISMAFLEX ST100 SET），模式CVVH，血流量150-200ml/min，置换液流量40ml/（kg·h），超滤量根据患者身体状况调整；治疗时间24h/次，3次/周，疗程1周。根据患者凝血功能状况选择肝索抗凝或无肝素抗凝，并根据活化凝血时间调整药剂用量。

1.4 观察指标 ①心功能指标：测定治疗前、治疗7d后左心室射血分数（LVEF）、二尖瓣舒张早期充盈峰速度E峰和舒张晚期充盈峰速度A峰比值（E/A）、B型尿钠肽（BNP）、氨基末端B型尿钠肽前体（NT-proBNP）。②血流动力学指标：心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）。③炎性因子：治疗前后，取5ml清晨空腹静脉血，离心处理后取上清液，测定降钙素原（PCT）、白细胞介素6（IL-6）、C-反应蛋白（CRP）。④测定患者治疗前及治疗7d后的全血高切黏度、血浆黏度、红细胞比容差异。

1.5 统计学方法 数据以SPSS18.0统计学软件分析，计量资料以（±s）描述，比较经t检验；计数资料以百分率（%）描述，比较经χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标 治疗后，两组LVEF、E/A高于治疗前；实验组BNP、NT-proBNP低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组心功能指标比较(±s)

表1 两组心功能指标比较(±s)

组别 n LVEF（%） E/A BNP（ng/L） NT-proBNP（ng/L）治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后实验组 26 38.96±2.20 1016.63±95.75对照组 26 38.16±2.32 41.02±2.14 1.13±0.32 1.23±0.25 470.50±31.34 306.54±19.64 3865.56±105.74 1165.50±91.75 t - 1.001 0.421 0.398 0.343 0.590 5.935 1.973 5.380 P - 0.321 0.675 0.692 0.733 0.557 0.000 0.060 0.000 41.25±1.89 1.10±0.19 1.25±0.23 473.56±29.69 335.17±21.66 3872.45±98.64

2.2 血流动力学 治疗后，两组HR低于治疗前，MAP高于治疗前，实验组CO高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较(±s)

表2 两组血流动力学指标比较(±s)

组别 n HR（次/min） MAP（mmHg） CO（L/min）治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后实验组 26123.40±11.6083.75±4.2556.30±7.9064.68±5.393.16±0.245.25±0.17对照组 26121.87±10.2084.10±5.3555.98±7.9865.96±5.463.23±0.454.62±0.27 t - 0.199 1.327 0.056 1.145 0.892 15.179 P - 0.843 0.191 0.955 0.257 0.376 0.000

2.3 炎性因子 治疗7d后，两组PCT、IL-6、CRP水平均显著低于治疗前，且实验组低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组炎性因子比较(±s)

表3 两组炎性因子比较(±s)

组别 n PCT（μg/L） IL-6（ng/L） CRP（mg/L）治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后实验组 264.40±1.623.36±1.2351.67±5.6435.35±4.31113.45±7.3778.26±5.63对照组 264.30±1.463.97±0.6752.10±6.0542.65±4.64112.25±8.0184.30±6.35 t - 0.139 2.390 1.158 3.932 0.562 2.985 P - 0.889 0.020 0.252 0.000 0.576 0.004

2.4 血液流变学 治疗后，实验组全血高切黏度、红细胞比容低于对照组，两组血浆黏度低于治疗前（P＜0.05）。见表4。

表4 两组血液流变学比较(±s)

表4 两组血液流变学比较(±s)

组别 n 全血高切黏度（mPa·s） 血浆黏度（mPa·s） 红细胞比容（%）治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后 治疗前 治疗7d后实验组 267.23±2.65 5.18±0.36 2.37±0.67 1.38±0.4653.67±4.9741.20±3.28对照组 266.98±3.16 5.67±0.98 2.29±0.73 1.53±0.4052.65±5.2747.65±3.38 t - 0.185 2.571 0.373 1.235 0.246 4.517 P - 0.853 0.013 0.710 0.222 0.806 0.000

3 讨论

脓毒症是急性心力衰竭的重要诱因之一，尤其是对老年多合并症患者。脓毒症会引发代谢紊乱、组织缺血缺氧造成多器官衰竭。心肌受累表现为细胞凋亡，自主神经功能紊乱等，从而诱发心肌抑制、坏死，心功能下降。脓毒症治疗的核心是避免液体复苏时加重心脏负荷，诱发心力衰竭[6]。心力衰竭造成循环崩溃进一步加重全身组织缺氧缺血，影响预后，治疗心力衰竭是脓毒症治疗的关键环节。CRRT是临床血液透析的综合治疗方法，利用机器半透膜排出代谢废物、水分，将置换液中的营养物质补充回患者体内，维持机体电解平衡，在多器官衰竭治疗中发挥重要作用[7]。

近年来，作为一种新药，新活素被广泛应用于临床上HF的治疗中，且经过实验研究证实，其效果良好且安全性高。其中的主要成分为人脑利钠肽，弥补了缺少内源性脑利钠肽不足的缺点，也能扩张动脉、静脉，使得全身动脉压、肺毛细血管楔压、右房压快速下降，进一步使得心脏负荷下降，改善心脏、心肌功能；人脑利钠肽是交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的天然拮抗剂，能够减少神经内分泌系统的兴奋性，从而减少其过度激活和分泌，重塑心肌细胞，增加肾小球过滤率、维持人体内水钠等内环境的动态平衡，提高心输出量，且不给心肌耗氧带来负担。这一机制为新活素改善心脏、肾脏功能提供足够的理论根据。CRRT治疗HF，透析出体内多余水分，也能维持血流动力学稳定，抑制RAAS系统激活，减少神经内分泌激素的过度分泌，减轻心脏负荷，使得心肌收缩力恢复正常，减轻和抑制体内炎性反应，显著改善患者心功能；代替肾脏功能，排出多余水、代谢产物，减轻肾间质水肿，增加血流量，改善心功能；促进血管外肺水向血管内转移，减轻肺间质水肿、肺泡渗出，提高血氧饱和度；纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡，平衡内环境；治疗中也需要输入一定量的液体进入体内，以此保证能量供应，维持患者的基本生命体征，促进病情恢复。基于以上优势，CRRT在ICU中治疗脓毒血症合并心力衰竭已得到广泛开展并取得丰富经验。心脏射血维持机体正常的血液循环实现氧输送，满足组织的氧消耗，维持机体正常的物质和能量代谢。HF时心输出量下降，心肌组织缺氧缺血的状态下，血液循环和物质交换系统受阻、细胞无氧代谢增加、乳酸等产物累积，造成患者酸中毒、离子紊乱，加重对心肌收缩的抑制及血管张力，造成心功能继续恶化，甚至心跳骤停，严重威胁患者生命健康安全。IL-6是一种炎症因子，来源于活化的T细胞，在机体促炎、抗炎中发挥重要作用。心衰患者体内IL-6水平表达异常。CRP在白细胞介素、内毒素刺激下释放，是介导机体炎症反应的重要递质。PCT在体内含量稳定，外界病毒侵入时，其含量升高[8]。本研究结果中，治疗7d后实验组PCT、IL-6、CRP浓度更低。表明CRRT+新活素治疗，能有效控制脓毒症并发心力衰竭患者的炎症反应。原因在于CRRT的强对流功能，可特异性清除血液中的PCT、IL-6炎性介质，改善患者炎症水平，阻断器官衰竭的进展。本研究结果中，实验组BNP、NT-proBNP水平显著低于对照组。表明CRRT能减少左心室收缩做功，降低心脏负荷。BNP存在左心室心肌细胞中，分泌水平和左心室功能障碍程度呈正相关。BNP的生理作用主要有：提高肾小球过滤率，产生利尿效应；维持体内水、电解质酸碱平衡；扩张动静脉，降低体内循环、肺循环血阻力，提高心搏出量；抑制RAAS系统、降低神经内分泌因子活性；改善心肌活性，避免重构心肌细胞。心功能不完善时，收缩力降低、心室腔增大，心室壁张力也随之提高，心室肌细胞受到牵拉作用，BNP分泌增加，发挥生物学效应，调节机体内环境。研究表明，血浆BNP水平与LVEDP呈正相关，与LVEF呈负相关。BNP水平越高，反映HF越严重，与NYHA分级也显著相关。当前，BNP被用于诊断心功能不全，对于评价病情的严重程度及预后判断具有重要的临床意义。NT-proBNP是随BNP裂解生成的心脏神经激素，和BNP相比较，稳定性好，半衰期长，血清水平和心肌损伤程度息息相关，还依赖于机体炎症反应程度[9]。CRRT治疗能维持机体循环，抑制炎症反应，因此能有效降低血清BNP、NT-proBNP水平。脓毒症并发心力衰竭患者由于心肌收缩功能障碍，造成CO迅速减少，引发多器官灌注不足，继发肺组织等功能障碍。机体血液循环受阻，血量减少，增加心脏摄血负担，形成恶性循环。CRRT能清除心脏负荷溶质，改善心功能，也可以迅速脱水，促进血流动力稳定，改善肺部水肿，因此能改善患者CO指数。本研究发现，给予实验组CRRT+新活素治疗后，其血流动力指标CO高于对照组[10]。本研究所选样本数量较少，后续需要不断分析具体影响脓毒血症合并心力衰竭的因素，并且需要扩大样本数量，以获得更加可靠的研究结果。

综上所述，CRRT+新活素治疗脓毒血症合并心力衰竭患者可有效降低患者的血液炎性因子水平，改善心功能及血流动力，值得临床推广。