DPMAS治疗护理质量控制影响因素研究进展

梁立优

广西壮族自治区人民医院 广西 南宁 530000

肝脏是人体中重要的器官，其具有分泌、合成、代谢解毒等功效。急性肝功能衰竭患者的肝细胞存在广泛损伤，从而导致肝脏正常生理功能障碍，造成毒性物质在机体内蓄积，进一步引发肝细胞受损，形成恶性循环，甚至出现肝性脑病、肝肾综合征、凝血功能障碍等症状[1-2]。该类患者疾病发展迅速、预后差，对患者的生命安全构成极大的威胁。该类患者以血液胆红素水平迅速升高为主要病理生理病变特点，长时间高胆红素血症会加重肝功能损伤，迅速清除患者机体内胆汁酸、胆红素、炎性因子及内毒素，是阻止疾病进展的重要方式[3]。随着临床细胞工程学、材料写及临床医学的迅速发展，双重血浆分子吸附系统（Double Plasma Molecular Absorb System，DPMAS）在临床上应用广泛。但作为临床新颖的治疗措施，如何保障护理质量，是护理管理的重要问题[4]。鉴于此，本文就近年来临床针对DPMAS治疗护理质量控制影响因素的研究进行分析，综述如下。

1 DPMAS治疗机制

对于人工肝治疗在各种对于高胆红素血症的治疗方式中，DPMAS治疗是重症医学科中经济适用、高效简便的措施[5]。该治疗方式属于非生物型人工肝，通过离子交换树脂与中性大孔吸附树脂两种吸附材料开展吸附治疗，有效对机体内的内毒素、胆红素、胆汁酸等物质进行清除，在短时间改善黄疸症状、清除有害物质，阻断肝损伤的恶性循环，避免肝功能损伤，提升治疗效果，改善预后。因而应用于各种原因引起的重型肝衰竭[6]。

2 影响因素

2.1 结构面质量的影响因素

结果面主要是指医疗支持环境，例如人力资源陪伴、设备功能、组织构架等。在此层面影响护理质量的因素包含设备环境、医疗培训、规章制度等。

2.1.1 设备环境

DPMAS治疗需使用体外的血液透析设备，血液透析设备的正常运作是顺利治疗的关键。因此护理人员需定期对仪器进行维护、检修极为重要，从而保障仪器的正常运行[7]。DPMAS治疗肝衰竭指南中也指出需定期检查医疗设备的易损伤零件，6个月/次。使用过程，注意吸附器必须保持清洁无菌；使用前必须预冲，预冲后立即使用，4小时内，预冲时一旦发现流出液体出现浑浊或漂浮物等异常情况，禁止使用；预冲排气时禁用金属器械敲打吸附器，以防损坏；与血浆分离器联合使用，分浆速度不宜过快，易出现破膜导致溶血；治疗中若出现血浆渗漏、溶血、凝血、堵塞或其他问题，应立即停止操作；治疗后可能引起血浆白蛋白下降，应根据白蛋白水平适当补充白蛋白或新鲜血浆。

2.1.2 医疗培训

护理人员是DPMAS治疗过程中主要操作人员，不但需掌握仪器基础操作流程，还需具备紧急状况应急处理能力、仪器运行过程中压力值监测、报警管理等能力。为此，强化人工肝治疗专科护士的教育培训极为重要[8-9]。同时，需掌握护理过程中可能存在的问题预防方案，例如引血后引起的低血容性休克、过敏性休克、凝血与出血、继发感染等，为患者提供更优质的护理服务，从而保障治疗安全性。

2.1.3 规章制度

给予非生物型人工肝治疗肝衰竭需经相关医疗行政管理单位批准，配置专业人员与设备。需制定相应的规章制度，保障日常工作规章与标准。制定的建立，避免日常工作的盲目性，提升护理人员的配合能力及管理制度的执行效果，保障岗位责任的法规化[10-11]。若无完善的管理制度、未严格落实管理制度不足极易引发不良事件。张兰婷[12]研究显示，针对血液透析患者，流程管理护理能进一步减少护理风险事件及相关并发症发生，提升护理质量。刘蓉[13]研究发现，针对维持性血液透析患者开展链式护理操作流程，能有效降低并发症发生率和护理差错率，改善其心理状态。

2.2 过程面质量的影响因素

2.2.1 护理人员专业技能

DPMAS治疗过程风险较高、难度大等特点，极易受到多种因素影响。护理人员作为操作的主要人员，具备专业技能是保障护理质量的关键[14-15]。（1）操作前全面评估，肝衰竭患者病情危重，进展快，操作前对其机体状况进行全面评估，分析其是否适合开展人工肝治疗，从而避免意外事件的发生，影响预后状况。（2）上下机操作，DPMAS治疗上下机操作过程也就是患者静脉置管引血及回血的过程。有相关研究显示，在DPMAS治疗过程中出现低血压发生往往出现于体外循环接通后0.5h，其可能与患者有效循环血容量快速减少有关。为此，需在治疗开始时引血速度不超过100ml/min，无不良反应后，再逐渐提升目标速度，让患者对体外循环有一个适应过程，避免低血压的发生。（3）冲管、封管，人工肝治疗的血管通路一般状况为中心静脉导管，在临床上通常选用股静脉置管或颈内静脉置管。导管失功会直接影响护理质量，其不规范的冲管、封管操作会增加导管障碍风险。临床静脉导管维护操作专家共识建议使用注射器（20ml）采用脉冲式进行生理盐水冲管和肝素盐水封管。（5）抗凝方案，DPMAS治疗是否顺利，取决于体外血液循环是否通畅、稳定。为保障体位血液循环的通畅，治疗开展前血液透析管路及吸附器的冲洗与治疗过程中通常会应用肝素抗凝。依据非生物型人工肝治疗肝衰竭指南需求，抗凝需遵循个体化原则，依据患者的临床症状、体征及凝血功能相关指标进行调整。

2.2.2 护理人员的应急能力

护理过程中出现较多意外，例如患者治疗并发症、仪器故障、患者不良情绪等因素，对治疗效果造成负面影响。为此，对护理人员的应急能力需求较高[16]。（1）并发症处理，DPMAS治疗过程中患者可能会出现各种并发症，例如低血容性休克、过敏性休克、出血、凝血等。而临床护理人员有患者接触较多，需强化护理巡视，及时发现异常状况，第一时间通知医师，采取有效的处理措施。（2）仪器设备报警，仪器报警信息可划分为2类，即硬件故障、非硬件故障。过多报警会影响患者治疗的正常运作，增加患者的凝血机会，还会影响医护人员的工作效率。为此，护理人员尽量避免仪器报警，熟练掌握报警的处理。

2.3 结果面质量的影响因素

结果层面是整个护理过程中所产生的结局变化，能反应护理的效果。通过对结果面质量的评价反馈，可促使护理过程的完善。结局面质量不仅需与治疗效果相关，例如出院率、生存率、住院时间等，也与护理成本、满意度等因素息息相关。有相关研究显示[17]，护理满意度与不良反应及药物错误的频率有关。其可能是因护理人员的满意度影响护理人员的主观能动性及工作积极性。

3 小结

肝衰竭患者病情危重，病情发展迅速，对其生命安全构成极大的威胁。DPMAS治疗该技术于21世纪初在我国逐渐应用于临床，主要适用于伴有高胆红素血症及全身炎症反应综合征的重症疾病。该治疗措施可暂时替代肝脏解毒功能，补充凝血因子及人体蛋白，改善预后状况。护理人员是DPMAS治疗的主要执行者，掌握影响护理质量的因素，规范管理DPMAS治疗的临床运用极为重要。