终末期糖尿病肾病维持性血液透患者低血糖发病机制与防治方案的研究进展

陈彦妃

（浦北县人民医院，广西钦州，535300）

糖尿病肾病(DN) 是一种临床常见的2 型糖尿病微血管并发症问题，该疾病发生发展的隐匿性较强，且疾病呈现出进行性加重的趋势。相关医学研究结果证实，一半以上的DN 患者都会出现程度不同的肾衰竭问题，因而需要实施血液透析治疗。除高血压肾病和肾小球肾病以外，糖尿病肾病是发病率最高的一种肾脏疾病，且其发生率呈现出逐年升高的趋势，约有34.39%的DN 患者选择接受持续性血液透析治疗。持续性血液透析是一种终末期DN 患者最为有效的肾脏替代治疗方法，从以往的研究结果来看，受到胃肠功能衰退、降糖药物时间延迟、肾脏对于胰岛素代谢和清除障碍、糖异生功能受损、糖代谢紊乱等多种复杂因素的影响，DN 患者普遍缺乏较为理想的血糖控制效果，且患者死亡率高于非DN 患者2 倍以上。

1 血液透析过程中低血糖的危害

持续性血液透析期间出现的低血糖症状会增加DN 患者的并发症风险，进而缩短患者的生存时间，降低其正常的生活质量。从相关医学研究结果来看，DN 患者的死亡率普遍较高，而血液透析治疗也是增加患者低血糖风险的主要影响因素。DN 患者低血糖的发生也会增加其低血压风险，进而诱发交感神经和心脏迷走神经反射障碍，降低血压水平，进而提升患者的临床死亡率。同时，低血糖症状的出现也会增加患者的贫血风险，其主要作用机制在于红细胞脆性增加，而低血糖的频繁发作也会不可逆地损害患者的脑细胞功能，特别是老年患者，其认知功能障碍发生率明显提升。从上述分析结果可知，随着患者血浆胶体渗透压和血糖水平的降低，患者也存在一定的眼底出血和心绞痛风险，这也是患者死亡率升高的另一原因，最终降低患者的生活自理能力，增加患者及其家庭的心理和经济负担。

2 血液透析过程中低血糖发生机制

第一，年龄。高龄患者普遍存在较高的低血糖风险，这也会增加其心血管时间的发生率，其主要原因在于，高龄DN 患者的低血糖反射调节能力较低，交感神经兴奋性不会被触发，进而诱发一系列临床症状，其中，低血糖就是最为敏感的症状类型，且会造成较为严重的不良后果。同时，高龄DN 患者的自身周围神经病变风险较高，其发生低血糖问题后，会出现意识障碍，临床上容易被误诊为脑血管系统疾病，进而延误治疗。所以，针对于老年DN 患者，在其持续性血液透析治疗过程中需要进行动态的血糖监测，告知患者监测低血糖的方法，使其能够主动鉴别出低血糖症状，并采取处理措施[1-2]。第二，胰岛素使用。持续性血液透析期间，DN 患者的肾功能会明显降低，进而影响其肾脏对于胰岛素的灭活、排泄和清除能力，而持续性血液透析治疗又会促进患者胰岛素抵抗状态的改善。作为一种大分子类的物质，胰岛素的透析膜通过率较低。相关医学研究结果证实，血液透析治疗的DN 患者胰岛素用量需要适当减少，以避免低血糖症状，而对于慢性肾脏病Ⅲ期的DN 患者，随着患者进入慢性肾脏病Ⅴ期，其血液透析治疗期间的胰岛素用量也会有所减少[3-4]。第三，药物影响。DN 患者通常肾功能有所降低，这也是其出现口服降糖药物延迟排出和代谢异常的主要原因，若降糖药物无法排出体外，患者的低血糖风险也较高。肾脏是磺脲类降糖药代谢产物的主要排泄通道，会增加DN 患者血液透析期间的低血糖风险，因而应用价值较低。受到临床经验缺乏等因素的影响，国际肾病指南提出，DN 持续性血液透析治疗患者应避免使用磺脲类降糖药物。α糖苷酶抑制剂代谢产物无法从肾脏排除，因而不会增加DN 患者的透析期间低血糖风险，而水杨酸类药物和β受体阻滞剂等，能够在促进肝糖原生成降低的基础上，导致患者低血糖风险的发生。所以，DN 患者持续性血液透析所用药物的选择需要更加慎重，血透室医师需要与营养师、内分泌医师等共同从患者的实际情况出发，制定和实施针对性的持续性血液透析方案，并动态监测其血糖水平，有效降低低血糖风险。第四，应用无糖透析液。作为一种小分子类物质，葡萄糖受到分子梯度的影响较大，在DN 患者持续性血液透析治疗过程中，受透析液葡萄糖和血浆之间浓度差异的影响，患者体内血浆葡萄糖会向透析液中自由扩散，进而降低患者的血糖水平，最终诱发低血糖问题。现阶段，无糖透析液仍然在我国临床上广泛应用，但从相关的医学研究结果来看，含糖透析液的储存不方便，且会增加细菌滋生的风险，导致患者脂代谢紊乱症状的加重，因此，可以在DN 患者血液透析治疗过程中应用透析液。但是，也有部分研究人员认为，临床上尚无一种证据说明了透析液的含糖量会影响患者的慢性炎症发生率。第五，其他因素。血液透析前的血糖水平，但患者治疗过程中的血糖波动研究相对较少，仍然有待于深入分析；营养不良状况，血液透析治疗过程中受到体内毒素积累和透析不充分的饮食的影响，患者的食欲会有所减退，这也是诱发患者营养不良的主要原因；透析期间的进食也会对人体的胰岛素分泌产生一定的影响，并会诱发低血糖问题，同时，透析间进食还可引起迷走神经兴奋、胃肠血管扩张、有效循环血量减少，进而引起低血压。

3 预防措施

第一，选择适当的透析液浓度。含糖透析液的应用有利于DN 患者血液透析治疗期间低血糖风险的控制，减少其低血糖症状的发生率。相关研究证实，血液透析治疗过程中无症状低血糖的反复出现，会受到患者大脑使用低血糖能力降低的影响，因而频繁无症状低血糖患者也面临着较高的认知功能障碍风险，需要在透析过程中强化脑电图监测。当前临床上尚未形成规范化的透析液葡萄糖浓度标准，因而使用需要更加谨慎，若DN 患者反复发生低血糖症状，则需要适当应用含糖透析液，以减少血糖波动和不良反应发生率[5-6]。第二，透析期间加强血糖监测。持续性血液透析治疗的中后期患者无症状低血糖发生风险最高，特别是透析开始2h 后到透析结束之间，因而期间需要加强DN 患者的血糖监测。患者通常会对于多次指尖血糖检测存在不同程度的恐惧或是抵触情绪，这也降低了患者透析治疗过程中的血糖检测频率。对于医疗条件许可的单位，可以应用动态血糖监测系统对患者的血糖波动和低血糖症状进行动态观察，并以此为依据确定患者的胰岛素用量，提升血糖检测率，减少患者痛苦，保证降糖治疗方案制定的有效性和针对性。但是，对于血液透析治疗期间DN 患者出现的长期肾性贫血、促红细胞生成素应用、代谢性酸中毒和血尿素氮升高等表现，都会使得HbA1c 假性升高，这也会对血糖评估准确性造成不良影响[7-8]。第三，透析期间输注葡萄糖。当前各个血液透析治疗中心都选择无糖透析液，而对于反复低血糖的DN 患者，也有部分透析中心会通过静脉注射50% 葡萄糖的方式控制低血糖风险。有研究结果证实，若DN 患者血液透析治疗期间血糖低于6mmol/L，则可静脉注射40～60ml 的50% 葡萄糖注射液，以减轻低血糖症状的风险，保证患者血糖水平在目标范围内，所以，动态评估和监测DN 患者透析期间的低血糖风险具有重要意义，透析开始后及时输注葡萄糖注射液，能够降低低血糖风险，减少低血糖所致不良后果[9-10]。第四，饮食干预。营养供给障碍会降低患者对于胰岛素的调节能力，进而影响机体对于血糖波动的敏感性，并诱发无症状低血糖问题。从相关医学研究结果来看，大部分DN 患者均存在营养不良问题，因DN 患者透析治疗过程中存在较高的并发症风险，且病情较为复杂，因而需要对其饮食进行积极的调整。医护人员可以从DN 患者的病情出发，结合营养师的建议，给与其积极的饮食指导，对每天的进水量和进食量进行严格控制，提高患者饮食调整的配合度和依从性，避免发生低血糖等并发症问题[11-12]。

4 总结

综上所述，DN 患者血液透析治疗期间存在较高的低血糖风险，且相关的影响因素较为复杂，低血糖症状的反复出现也会对患者的生存时间和生活质量造成不良影响，因而需要纠正低血糖、适当应用降糖药物和胰岛素、动态监测血糖水平，以降低DN 患者营养不良发生率，纠正血液透析治疗过程中的低血糖风险。同时，血液透析过程中也需要加强患者的饮食干预，但对于饮食与患者血糖、血压之间的关系，仍然有待于研究分析，包括进食的时间和种类等。对于DN 患者个体化透析液浓度的制订需要深入研究，制订标准化透析液的使用，推进临床工作的有效开展。