急性脑梗死溶栓和介入治疗进展

潘桂妲

（天等县中医医院，广西崇左，532800）

急性缺血性脑卒中(急性脑梗死)是最常见的卒中类型，是由于多种因素造成的脑部血液供应障碍。临床以脑血栓形成、脑栓塞等为常见类型，国内外对于其时间划分尚未形成一致意见，通常认为发病后不超过14d。急性脑梗死突出早期康复诊治及预防复发。而急性脑梗死早期治疗方案多，本研究针对溶栓和介入治疗两个方面对急性脑梗死进行综述。

1 急性脑梗死的溶栓治疗

早期溶栓治疗在4.5h 内或6h 内时间窗内进行，是当前恢复缺血部位血流再灌注较为有效的治疗方法，可显著改善预后，保障患者生存质量，能显著提高生存质量。目前临床常见的溶栓药物包括下述几种。

1.1 溶栓治疗中的重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)重组组织型纤维酶原激活剂(Recombinant Tissue Plasminogen Activator，rt-PA)为第二代特异性溶栓剂，其对纤维蛋白具有特异性的亲和力，是一种直接的外源性PLG 激活剂，通过纤维蛋白溶酶原激活因子激活转变成有活性的纤维蛋白溶酶而溶解血管内血栓，减少机体全身抗凝和促凝状态。rt-PA 是被用于卒中急性期治疗一线用药，开启rt-PA 溶栓治疗时代。使用方法:rt-PA 0.9mg/kg(最大剂量为90 mg)静脉滴注，将总剂量的10% rt-PA 在lmin 内静脉推注完毕，其余持续滴注lh。rt-PA溶栓途径一般有动脉和静脉途径，静脉溶栓优势是能在短时间内溶栓，缺点是颈内动脉闭塞再通率10%，近端大脑中动脉主干闭塞再通率为30%左右，再通率低；较静脉溶栓再通率小于5%，动脉溶栓70%左右再通，再通率高，缺点疗程或许会更长。赵月，金颖[1]研究显示，中国急性脑梗死使得术后并发症的发生率和病死率较高，重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 是目前最常用也是最有效的静脉溶栓药物，能够使患者闭塞血管血供恢复速度进一步加快，恢复缺血脑组织的血供，从而减少脑组织死亡及致残和死亡情况。

1.2 溶栓治疗中的尿激酶(UK)第一代溶栓剂:尿激酶(Urokinase，UK)属于一种直接的纤溶酶原激活剂，具有较好的热靶向溶栓能力，尤其可迅速溶解新鲜血栓，不具备抗原性。由于UK 尿激酶对纤维蛋白没有特异亲和性，在激活血栓表面的纤溶酶时，也具有更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用，能够降解纤维蛋白(原)，促进血栓的裂解，产生全身性出血副作用。UK 用量视患者病情而定，通常UK 100～150 万U 溶于100～200ml生理盐水或以2.2 万U/kg30min 内静脉滴注，前10min 入量、后20min 滴入量分别为总量的2/3 及1/3。李海峰[2]研究中为分析68 例急性脑梗死患者行尿激酶治疗情况，分组方法采用随机数字表法，其中对照组34 例和观察组34 例分别给予低分子量肝素钠和尿激酶治疗，结果研究组神经功能缺损情况（NDS）NDS评分及血液流变较低，有效率较高，可见，后者治疗急性脑梗死患者效果较好，有助于改善患者血液流变化及神经功能缺损状况。

1.3 溶栓治疗中的降纤酶降纤酶是一种从蛇毒中提取的蛋白水解酶，对纤维蛋白原A 链产生直接作用，生成的纤维蛋白为可溶性的非交联单体，可使纤维蛋白原明显下降，从而使血液黏度降低，使血液流动性增强，改善微循环，抑制血栓形成，防止血栓继续形成和增大，避免临床症状进展，同时起到部分溶栓作用。黎希年，洪荣庆，曾纪超，等[3]研究中受试对象为本院接诊150 例急性脑梗死患者，利用随机数字表法将其随机平均分为两组：联合组75 例和对照组75 例，2 组均给予基础疗法且联合组在第一时间基础疗法外给予降纤酶治疗，结果发现，降纤酶治疗后营造良好的大脑中动脉血流速度，明显改善患者神经功能缺损情况。

2 急性脑梗死的介入治疗

神经介入放射技术作为一种微创技术，发展较快，及新型介入材料广泛地应用于临床治疗，血管介入治疗技术已成为治疗脑血管病的重要力量，并已跨入一线行列，为急性脑梗死的治疗提供一种新的方式。介入治疗适用于大部分患者治疗，也适用于有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患者及错过了溶栓治疗机会患者。

2.1 介入治疗中的介入溶栓治疗介入溶栓治疗方法包括静脉溶栓和动脉溶栓，其中以动脉溶栓应用较多。当前多采用Sel dinger 穿刺法经皮向血管快速穿刺，其是医学影像设备的引导下的一系列诊断方法，经泥鳅导丝的引导沿血管外鞘管送入Cardis5F 猪尾巴导管5F 至升主动脉，注入造影剂，行主动脉弓和全脑血管数字减影血管造影，早期识别血管闭塞部位，然后在泥鳅导丝的引导下一般来说，导管选用5F 脑血管造影导管，有针对性地置入颈总(内)动脉或椎动脉造影，检查更深部位血管的狭窄。近年来，使用微导丝和微导管技术迅速发展，也可朝选择插管至大脑前动脉A1 段、大脑中动脉A1 段等局部闭塞用药。王红叶[4]研究中随机分我院接诊46 例急性脑梗死患者为观察组(静脉溶栓的治疗方案+介入治疗方案)和对照组(静脉溶栓的治疗方案)各23 例，结果发现，静脉溶栓联合介入治疗对于改善患者预后具有重要的意义，其提高了闭塞血管再通率，延长了治疗时间窗，同时减少了颅内出血发生几率，所以临床推广价值大。可见，介入溶栓治疗再灌效果较好。宋贺，张金峰，唐蕊，等[5]研究中研究对象为80 例急性脑梗死患者，对临床资料进行病例分析，依据患者治疗方式将其分为对照组和研究组，对照组40 例采取常规治疗措施，研究组40 例在常规治疗的基础上给予经导管选择性脑动脉内介入溶栓术，结果发现研究组可使患者的临床状况得到明确改善，溶栓治疗的效果非常显著，提高静脉炎的治愈率及闭塞血管再通率，对神经功能恢复具有改善作用。

2.2 介入治疗中的介入取栓治疗介入取栓治疗是使用一些装置机械，溶解消除血管内血性栓子，重建闭塞血管血流。当前使用Merci 系统和Penumbra 系统来进行取栓。前者被批准投入临床应用中，和溶栓药物一同使用，可获得不错的溶栓效果。后者可根据患者特定的解剖图像数据调整其尺度，更好地吸出脑血管内栓子，无需溶栓的辅助治疗。Merci 系统取栓联合溶栓药物治疗可显著提高闭塞血管再通率，明显改善患者预后和生存质量。Penumbra 取栓系统在急性脑梗死中的应用，具有良好的疗效及安全性。该系统能能尽快使闭塞的血管开通，取栓系统能达到迅速和完全吸出栓子，提升闭塞血管再通率，并减少死亡率出现，且降低了并发症发生率。可见，Penumbra 取栓系统取栓相对安全，疗效显著。

2.3 介入治疗中的支架置入治疗支架置入治疗经血管置入微导管传送符合疾病情况的精细支架至狭窄位置，将其充分置入血管内，从而实现血流再通。这种治疗方式最早形成于1994年，后开始投入应用，伴随脑保护装置投入使用及药物支架再狭窄的机制研究和支架结构完善，近远期疗效及安全性获得进一步提升，被许多患者认可。黄旭[6]研究中研究对象入组数目为急性脑梗死患者78 例，按照入院编号进行随机分组为对照组和观察组。根据患者的不同疾病给予相应的对症处理，在此基础上，对照组给予早期动脉溶栓治疗，观察组在早期动脉溶栓治疗的基础上加用血管内支架置入术治疗，血管内支架置入术能明显提升大血管闭塞的再通率，促进神经损伤与功能重建，临床疗效显著。李小勇，林建美[7]研究中回顾性分析医院接诊99 例急性脑梗死患者一般资料，结合不同治疗方式分对照组和观察组，前者通过Solitaire 支架介入取栓术进行治疗，后者50 例通过支架置入术、球囊扩张术等多模式治疗，结果发现多模式治疗方式使急性脑梗死患者神经功能缺损得以改善，促进了血管再通。可见，多模式治疗方式能够在较短时间捏实现栓塞血管再通、促进溶栓及容易将支架取出，这是一种治疗急性脑梗死新途径。

2.4 介入治疗中的超声波介入治疗超声波可加速血栓溶解和实现脑缺血再灌注，与超声的机械作用和空化作用有关。近年来超声波溶栓技术越来越受到临床工作者的重视。姜丽娜，严志汉[8]研究中纳入对象选取医院接诊72 例急性脑梗死患者，所有受试患者均接受经颅多普勒超声成像联合检查颈部血管后，分析单独及联合检测价值及意义，对血管超声和经颅多普勒超声共同用于脑梗死患者诊断效果良好。经神超声波导管能改善重度血栓，作用于病变部位，利用超声波的能量，溶解脑血栓，也可进入血栓内，缓慢注入溶栓药物。庞文冲，谭茜茜，陈志强，等[9]研究中为观察50 例临床高龄急性脑梗死患者溶栓治疗情况，利用随机数字表法将其随机平均分为对照组和观察组各25 例，对照组在常规治疗基础上联合尿激酶溶栓进行治疗，观察组经颅多普勒超声加用尿激酶静脉溶栓治疗，观察组对急性脑梗死患者神经功能损伤的改善作用显著提升，患者日常生活能力的改善取得了良好的效果，值得临床推广应用。但尚无循证医学证据表明超声波介入治疗的有效性，尚需大样本、随机对照的长期循证医学研究成果。

3 结语

综上所述，急性脑梗死早期溶栓治疗和介入治疗，可实现闭塞脑血管再通，在缺血脑组织出现坏死之前，溶解血栓，恢复供血，从而纠正或维护神经功能缺损的症状和体征，因此被认为是目前最好的治疗方法。随着介入技术在急性脑梗死疾病中的研究不断深入，介入治疗或静脉溶栓治疗可以有效治疗急性脑梗死，也会更加有效和规范，能更多获益于静脉溶栓和介入治疗。