俯卧位通气患者压力性损伤预防新进展

黄惠琴

（桂林市妇女儿童医院，广西桂林，541001）

近年来，随着人口数不断增加，人们生活习惯、环境不断改变，我国急危重症患病率也随之上升，机械通气是治疗急危重症患者的主要方式，对于ARDS 顽固性低氧血症患者，机械通气患者在积极肺复张及适当PEEP 水平基础上仍不能将氧浓度降至60%以下患者，气道引流困难患者，均可采用俯卧位通气治疗，俯卧位通气（PPV）治疗，将患者置于俯卧位体位，可显著改善患者氧合，促进肺部通气血流比例，同时可有效预防肺水肿、肺不张发生，促使气道分泌物引流，纠正低氧血症[1]。压力性损伤（PI）是指位于骨粗隆处、医疗或其他器械下的皮肤和(或)软组织的局部损伤。在进行PPV 过程中，由于局部皮肤组织受压时间过长，极易引起PI，据调查，ICU 重症患者PI发生率为3.0%～62.5%，且发展迅速，难以治愈，严重影响患者预后恢复[2]。因此如何降低PPV 患者PI 发生率，促进其预后恢复是临床关注的重点内容。故本文就PPV 患者PI 预防新进展做一综述。

1 PPV 患者PI 发生因素

1.1 患者因素急危重症患者以老年人群最为常见，老年患者运动、感觉功能逐渐减弱，血液循环不良，造成皮肤弹性降低，皮肤变薄，皮肤保护屏障功能削弱，极易引起PI，且难以治愈。吴燕丽、蓝翠珍[3]对198 例重症监护室（CU）住院患者进行分析，年龄是ICU 患者发生PI 独立危险因素。除此之外，部分患者会产生应激性高血糖，因高血糖时无法产生高利用率，增加蛋白质、脂肪消耗，进而减轻皮肤免疫力，引起PI 与感染。水肿患者极易造成组织氧合、营养供给障碍，以此减慢机体代谢，促使机体免疫力下降，而引起PI。

1.2 医护人员因素PPV 患者常病情危重，情况较为复杂，生命体征不稳，临床更为关注患者病情，常忽视PI 发生风险。加之PPV 技术并不属于ICU 常规治疗手段，部分医护人员经验不足，缺乏相应的知识技能，未对患者皮肤进行全面评估，且无法及时对体位变化、皮肤清洁等进行干预，PI 发生风险较高。

1.3 潮湿刺激因素ICU 患者常伴感染，患者体温上升、多汗，常会导致皮肤处于潮湿状态；患者长期处于俯卧位时，口鼻腔分泌物流出，造成局部分泌物聚集，患者颜面部长期处于潮湿环境[3]。而潮湿环境下，可严重影响皮肤角质层屏障作用，细菌极易侵入皮肤，并繁殖、生长，造成皮肤免疫力降低，极易引发PI。

2 PPV 患者PI 预防措施

2.1 PPV 操作流程、护理规范由富含经验的护理人员与科室危重症专科护理人员共同制定PPV 操作流程、护理规范，制定者应查询大量文献资料，并结合临床经验等，通过反复探讨与修订后制定出有效、可行、适合临床PPV 的操作流程、护理规范等。

2.2 医护人员培训经过循环小讲座形式将PPV 操作流程、护理规范等对病室医护人员实施全员培训，并进行相应的考核，要求培训内容知晓率高达100.00%。同时使有护理经验的护理人员组织护理查房，要求图文并茂，进行全科分享[4]。

2.3 操作前准备对实施俯卧位通气的患者进行评估，核对有无禁忌证；充分镇静，以减少患者不适及人机对抗，通气前30min-1h 暂停肠内营养供给，确保胃肠排空，避免胃内容物反流造成误吸，备好负压吸引装置，清除气道中分泌物，并检查气管导管、输液管道与其他引流管是否固定良好，夹闭相应引流管。判断患者配合程度，适当给予约束，在患者前额、眼、颧骨、鼻、下颌、双侧肩峰前侧、胸前区、髂前上棘、膝关节及其他骨隆突俯卧位易受压处予泡沫型减压敷料保护或垫软枕。

2.4 体位干预常见的俯卧位通气翻转方法有三人法、翻身床、五人法等。三人法翻身：一人应站在患者头部，两名医师站在患者身体一侧，一人固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引，促使头、颈随躯干一起缓慢移动，另两人分别将手置于腰部、臀部，促使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，使其翻转至侧卧位，随后继续翻转为俯卧位[6]。翻身床翻身：使用约束带适当固定患者，检查管道、引流管放置情况；一名医护人员应注意保护患者，另一名医护人员应按动按钮进行翻身操作，完成动作后应将床片、约束带松开，并观察管道固定情况。五人法翻身：需5 名熟练的医师、护理人员，呼吸治疗师在头侧1 名，身体两侧各2 名，并明确翻身方向[5]。整理各管路方向与身体纵轴方向一致，留出足够的长度便于翻转，将患者保持仰卧位，随后头侧医护人员负责抬患者头部，固定患者人工气道及呼吸机管路，并保障气管导管不移位、打折，身体两侧医护人员负责抬患者肩部、腰部、臀部、腿部，保障各管道不易脱出。由第一人发出指令，与其余四人同时将患者托起，将患者平移至翻身方向对侧，沿身体纵轴翻转90°成侧卧位，随后继续翻转患者90°成俯卧位[7]。操作过程：密切监测患者血压、心率波动情况，将胸前区电极片去除，在背部相应位置粘贴新的电极片，并连接心电监护导联线，把患者反转抬起悬空将软枕置于患者肩部、髋部，随后对髋部、肩部枕头进行调整，机械通气时头部垫高20-30 度，使气管导管或气管切开处悬空，确保人工气道通畅，便于吸痰操作，患者头部放置在马蹄形OKL垫子上，并偏向一侧，在其受压面部皮肤予减压型泡沫敷料垫入，以免眼部受压，头部左右侧位1-2h 更换一次，双臂抬起肘部弯曲置于头两侧或平行于躯干，双腿自然放置；将其双上肢上移至头两侧，将软垫垫于肘部，同时密切关注受压部位皮肤[8]。协助患者手心向下，定期检查上肢摆放情况，以免肩部关节脱臼与腋神经损伤，将软枕垫入患者双下肢下方，促使其膝部与足尖空出，以免受压。对男性阴囊、女性乳房进行调整，以免受压，依据患者实际情况，可将床头抬高15°～30°，以减轻颜面部肿胀，经三人法、翻身床、五人法等方式翻身后，检查呼吸机管路及导联线，将气管导管平行于床面，呼吸机管路应低于气管导管，及时整理检查各引流管有无滑脱、扭曲、移位，根据需要及时开放并保持通畅。在患者PPV 期间，密切观察患者生命体征变化情况，定期变换患者受压位置，注意观察受压部位，交替左右侧翻身，妥善固定管道，按需吸痰，监测血气等实验室指标，观察俯卧位通气效果，针对体形特殊患者，应采取个性化预防措施，如肥胖患者，应降低手臂摆直放置并洁净骶尾部，在翻身时应顺利拿出手部，同时在俯卧位期间定时更换手臂位置，使手臂与身体平行，略外展，手心朝上，同时选择双层枕头垫入前胸、骨盆，并悬空腹部，每隔1～2h 移动枕头部位，以免局部长期受压。操作后：俯卧位通气的持续时间根据患者实际病情而定，持续时间建议不小于12 小时，若患者出现明显并发症或严重血流动力学不稳定时需考虑随时终止俯卧位通气，结束后，清理患者呼吸道及口鼻腔分泌物，由一人站在患者头部，明确人员及分工，其他人员分别站在患者两侧妥善固定各管路，将患者托起，先移向病床一侧，然后将患者转为侧卧，撤除身下软枕及敷料，再将患者摆放至合适的体位，整理床单位及各管道并妥善固定，观察受压及骨突处皮肤情况，是否发生PI，并采取积极有效的预防措施。

2.6 PI 风险评估量表选择进行PPV 治疗前，可使用相关量表评估患者发生PI 风险，目前临床常用PI 评估量表为Braden 量表[9]。但急危重症患者常使用镇静药物或常伴意识障碍等，故对Braden量表中感觉与活动的评估产生严重影响，进而降低Braden 量表特异性、敏感性。研究显示，序贯器官功能衰竭估计（SOFA）评分与Braden 量表联合评分，可显著提升急危重症患者PI 评估的敏感性、特异性。

2.7 避免潮湿刺激因患者前额部分支撑马蹄形OKL 垫上，将其面部、下颌部空出，以免分泌物浸渍皮肤，定期进行皮肤清洁，确保皮肤清洁、干燥，在翻身前应及时更换清洁的被服，衣服翻身后盖在患者背后，若伴出汗潮湿，应及时更换衣物。在患者口鼻腔下方放置棉垫或吸水纸巾，并及时更换。

PPV 是治疗急危重症患者的有效方式，其已获得国内外ICU医护人员广泛关注，但因其存在操作复杂且可增加PI 发生率等问题，使其在国内的推广应用产生严重影响。因此针对PPV 患者PI需尽早采取有效的预防措施，以降低PI 发生率。明确PPV 操作流程、护理规范，可使PPV 操作更为顺利，保障PPV 治疗效果，加强医护人员培训，可提升医护人员操作技能，提高医护人员工作效率，选择合适的PI 风险评估量表，可明确患者全身情况，为针对性预防措施的制定奠定有效基础，同时避免潮湿刺激、做好体位干预等，可有效预防PPV 患者PI 发生，促进其预后恢复。在未来临床可进一步增加样本数、引用具有说服力的指标以及延长研究时间等，以深入研究预防PPV 患者PI 发生的干预措施。