椅旁CAD/CAM全瓷冠边缘适合性的影响因素*

田小溪，侯晓薇

（河北医科大学第三医院 口腔内科修复科，河北 石家庄 050000）

修复体的边缘适合性是指修复体边缘与牙体的密合程度，常用边缘间隙（修复体内表面到预备体最接近终止线部位的垂直距离［1］）来作为评价指标。边缘适合性对于修复体的使用寿命和远期临床效果至关重要。根据美国牙科协会（ADA）标准，临床可接受的修复体边缘间隙应小于120 μm。边缘适合性不佳可能导致粘接剂暴露于唾液中，导致微渗漏和粘接剂溶解，使口腔微生物及食物残渣容易进入间隙中，增加继发龋、牙髓炎及牙周病等的风险。良好的边缘密合性则有利于减少菌斑附着及牙龈健康。

椅旁计算机辅助设计与计算机辅助制造（CAD/CAM）修复技术自问世以来，因制造工艺及材料不断发展，不但极大地缩短了患者的就诊时间，其修复体在美观、强度及生物相容性等方面均能满足临床需求，修复体制作精度及修复效果也受到广泛认可。椅旁切削与传统方法制作的全瓷冠相比，边缘适合性相当甚至更优［2-3］。椅旁CAD/CAM 全瓷冠边缘适合性的影响因素主要有口内扫描仪扫描精度、椅旁CAD/CAM 系统制作精度、牙体预备方式、CAD/CAM 材料及粘接等［4-8］，本文主要探讨牙体预备及粘接因素对椅旁CAD/CAM 全瓷冠边缘适合性的影响。

1 牙体预备因素

椅旁CAD/CAM 修复技术与传统修复技术在临床操作中的牙体预备要求大致相同，不同之处在于椅旁修复主要依靠数字化技术获取口内信息，即将数字化模型直接传送至计算机进行修复体设计制作。这就意味着椅旁CAD/CAM 修复体制作环节中，牙体预备不但直接影响着修复体的边缘适合性，也可通过影响口内扫描获取数字化印模的准确性而间接影响修复体的边缘适合性。

1.1 咬合面预备设计对边缘适合性的影响

临床上医师对于全冠咬合面的预备设计各不相同，而预备完成后牙尖高度及斜度临床上也无具体要求。HABIB 等［9］研究发现在解剖型、半解剖型和非解剖型咬合面预备中，解剖型咬合面预备设计能使CAD/CAM 锆冠在边缘和内部获得更好的适合性。通过还原解剖学上咬合面的尖窝轮廓，全冠不但能获得良好的固位及抗力性能，还具有令人满意的边缘适合性，这对临床医生进行全冠的预备有一定的指导意义。但目前对于咬合面解剖形态影响边缘适合性的机制还缺乏进一步研究，是否是通过解剖上的复位来获取良好的内部适合性而间接影响修复体边缘适合性的猜想需要实验论证。

SADID-ZADEH 等［10］研究不同颊舌尖间角度（intercuspal angulation,ICA）对CAD/CAM 全冠边缘间隙的影响，发现100°,110°,120°,140°,160°及180°六种不同ICA 制成的全冠边缘适合性在临床上是可以接受的，但ICA 为180°时制备的全冠边缘间隙明显大于其他组，这项研究的发现与HABIB 等得出的结论一致。即接近平面式的咬合面预备与有一定尖窝形态的预备体相比，边缘适合性较差。推测非解剖式咬合面预备使修复体内部适合性降低，进而使其固位、抗力及边缘密合度变差。

1.2 洞形深度及预备体高度对边缘适合性的影响

有时根管治疗后的短冠基牙为增加固位力需要利用髓腔固位，而髓腔固位冠洞形的深度也会对修复体边缘适合性产生影响。据SHIN 等［11］的研究报道，CAD/CAM 冠边缘差异性随着洞形深度的增加而增加，但对于两者是否始终呈正相关性并无进一步研究。

有研究人员分别设计2 mm、3 mm、4 mm 三种洞形深度的CAD/CAM 髓腔固位冠，发现3 种洞形深度的髓腔固位冠，其边缘和内部适合性均能达到临床要求，当洞形深度为3 mm 时，边缘和内部适合性最佳［12］。深度为4 mm 时，边缘粘接剂的厚度明显大于深度为2 mm 及3 mm，这种差异产生的原因与全冠相似。有研究者发现，预备体高度与全冠组织面粘固剂的量呈正相关，粘固剂的量与流体静压也呈正相关，流体静压影响全冠是否能完全就位，从而间接影响全冠的边缘密合度［13］。即4 mm 的洞形深度在三组中粘接剂面积最大，所用粘接剂的量也最大，造成修复体浮出量增大而影响边缘密合度。深度为3 mm 时，修复体边缘密合度最优，说明窝洞深度对边缘密合性的影响存在拐点，提示着医师在进行椅旁修复髓腔固位设计时应掌握适宜的洞形深度，过深或过浅的固位深度都将导致边缘适合性不佳［12］。此外，当窝洞过深时，洞壁可能阻挡口内扫描光线，从而影响数字印模的准确性，一般建议髓腔洞深不超过5 mm［14］。

1.3 边缘设计形态对边缘适合性的影响

全瓷冠的边缘形态主要有90°肩台及凹型肩台。当设计CAD/CAM 全瓷冠的边缘形态分别为深凹面形肩台、135°肩台、羽状肩台、直角翘边肩台及尖锐牙尖5 种形态的数字化牙预备体，制作出全冠并扫描组织面后，用逆向工程软件进行三维适合性分析，发现在边缘处深凹型肩台组适合性最好，135°肩台组次之，而直角肩台组边缘适合性较差［15］。此研究说明表面线角圆钝的肩台设计可使修复体就位时更加准确，从而获得较好的内部及边缘适合性。若医师在终止线预备中形成尖锐边缘时，CAD/CAM 磨床可能无法精确地铣削出相对应的边缘形态，造成修复体边缘适合性较差［16］。

预备体的边缘形态对光学扫描时终止线信息的获取可产生影响。将CAD/CAM 全锆冠边缘分别设计为有角肩台组及凹槽性肩台组进行制作，测量发现有角肩台组的边缘间隙较凹型肩台组更小［17-18］。预备体设计为龈上肩台时，可排除龈沟液及血液对扫描精度的影响，同时终止线可清晰暴露于扫描仪光线中，有利于获取准确的数字化印模。

除上述因素外，预备体的肩台宽度、轴向聚合度、辅助固位形及表面光滑度也会对边缘适合性产生影响，此处不作赘述。

2 粘接因素

临床中常用的全瓷冠粘接剂主要为4 类：树脂类粘接剂、玻璃离子水门汀类粘接剂、树脂增强型玻璃离子粘接剂及磷酸盐类粘接剂。其中，高填料树脂粘接剂可渗入牙体组织中形成树脂突，产生微机械固位作用，因而具有粘接强度大的优点，且实践证明树脂粘接剂可使全瓷冠获得良好的边缘适合性［19］。但全冠在压力下就位时粘接剂受液态静压力作用，阻碍全冠就位，造成全瓷冠的边缘缝隙在粘固后较粘固前显著增加。为减小液体静压力对边缘密合性的影响，树脂粘接材料也向着高流动性低粘滞度的方向不断改进。目前树脂类粘接剂已成为CAD/CAM 全瓷冠粘接的首选材料。

2.1 粘接剂种类对边缘适合性的影响

有研究比较Duo-Link、Variolink N 和Kerr NX3 三种树脂粘接剂对CAD/CAM 全瓷冠边缘适合性的影响，发现Duo-Link 组的边缘适合性差于其他两组［20］。Duo-Link 是自酸蚀、光固化混合型树脂水门汀，而Variolink N 和Kerr NX3 为全酸蚀、湿粘接、双重固化的树脂水门汀。推测该结果的产生因Duo-Link 自酸蚀时釉质脱矿不充分，粘接树脂渗入牙本质小管及胶原纤维中的量有限。而Duo-Link+酸蚀湿粘接组的边缘适合性优于单独使用Duo-Link 组，并与其它两组的边缘适合性比较，差异无统计学意义，证实了上述猜想。因此，全酸蚀、湿粘接树脂粘接剂能获得更好的边缘适合性。Kerr NX3 粘接剂为一种高填料树脂粘接剂，经研究其抗剪切强度及边缘微渗漏程度均优于Variolink N，临床应用可取得优良的修复效果［21］。

2.2 预设粘接间隙对边缘适合性的影响

一定的粘接前间隙对于修复体的就位和适合性是非常重要的。计算机辅助设计与辅助制作技术的出现，使得粘接间隙成为一个可调控的因素，然而对于预留粘接间隙的大小目前尚无统一标准，不同学者对其研究结果各异。GRAJOWER 等［22］发现当粘接间隙增加为70 μm 时，全冠的边缘间隙最小，当粘接间隙进一步增大时边缘间隙不变。而美国牙科协会规定全冠修复体粘接剂厚度的标准为25～40 μm。研究发现，不同品牌型号的CAD/CAM 加工系统有着不同的最适预留间隙值。据报道［23］，使用E4D CAD／CAM 系统时，预设隙料厚度为30 μm 或60 μm 时修复体的适合性较好。InLab MC XL 系统在隙料厚度为30 μm 时边缘适合性更好［24］。使用Organical 系统隙料厚度设置为40 μm 时，其修复体的适合性符合临床标准［25］。因此无论是在临床还是实验研究中，粘接间隙的设置都应参考所使用的CAD/CAM 设备特性，不应一概而论。

修复体的边缘适合性在一定程度上受粘接间隙影响。当冠仅依靠按压固定于预备体上，未用粘接剂粘固时，粘接间隙与边缘间隙呈反比关系［26］。此研究排除了粘接剂溢出对边缘间隙的影响，该结果的出现可能是由于较大的预留间隙可以避免冠内部过早接触，有利于冠完全就位。另有研究报道应用粘固剂固位后，在其余条件一定时，边缘间隙随粘接间隙增大而减小［27］。因粘接间隙越大，越有利于粘接剂溢出，全冠就位越顺利，但过大的粘接间隙会使修复体内部适合性不佳［28-29］。而过小的粘接间隙会使粘接剂溢出困难，造成修复体的边缘浮升量增大［30］。

除粘接剂的种类及间隙设置外，临床操作中的粘接细节也可影响修复体的边缘适合性。在牙体预备过程中，如在基牙的颊舌侧轴面各增加一个粘接剂排溢沟，可显著提高CAD/CAM 冠的边缘适合性，且排溢沟数量越多，全冠适合性越好，但由于邻面粘接剂难以清除，尽量避免在近远中轴面制备排溢沟［31］。此外，临床中去除粘固后多余粘接剂时，可能会带走部分边缘间隙内粘接剂，造成边缘封闭不良，通过改善清理粘接剂的方法，可保证修复体边缘粘接剂的完整性，从而降低发生微渗漏的风险，如采用在光照前先使用小毛刷将大量多余粘接剂刷除，再光照后刮除剩余少量粘接剂的方法［32］。

3 小结

椅旁CAD/CAM 全瓷冠的边缘适合性受多种因素影响，临床医师可以通过严格遵守牙体预备规范、改良预备方式、选择合适的粘接剂及粘接间隙、改善粘接方法等从牙体预备及粘接两方面提高修复体的边缘适合性。由此可见，医师在操作环节对细节的把控，对提升椅旁修复体边缘适合性具有积极意义，如何改进临床操作方式来提高边缘适合性，仍待更深入的探索。