食管癌患者微创食管癌根治术治疗的有效性与可行性评价

苏文中

（安阳市肿瘤医院 胸三科，河南 安阳 455000）

食管癌是一种病死率极高的恶性肿瘤，全球每年大约有一半以上的新发食管癌患者来自我们国家，其发病率范围达到惊人的1%～2%［1-2］。在所有治疗食管癌的临床实践中，根治性的手术手段往往是最佳的选择，该方法不仅包括对相关区域性的淋巴结进行引流清扫，还包括对癌变组织的彻底根除，从而达到改善食管癌病人的生命周期和生活质量的目的。随着胸腔镜联合腹腔镜的使用以及微创食管癌根治术（MIE）的发展，MIE成为新一代治疗食管癌的优秀临床实践之一［3］。本篇研究对2018 年3 月至2020 年3 月接受根治手术的100 例Ⅱ期和Ⅲ期食管癌病人的数据资料进行了回顾性分析，以淋巴结的引流清扫效果和初期临床术后并发症等作为指标，分析比较微创食管癌根治术与开放性切除术的实验结果，从而探讨微创食管切除术的疗效及对区域性淋巴结清扫的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年3 月至2020 年3 月在安阳市肿瘤医院接受根治手术的Ⅱ期和Ⅲ期食管癌患者作为研究对象，将胸腔镜联合腹腔镜行切除手术的患者设为观察组（n=46），将实行传统开放性切除手术的患者设为对照组（n=54）。两组手术前胃镜病理活检均为食管上皮麟状细胞癌变，但没有各组区域性淋巴结肿大和其他组织器官的远处转移。安排同一科室同组的医生实行手术，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①手术之前经过胸部CT 扫描、胃部镜检和病理活检得以证实为胸部食管癌的患者；②手术之前的重要器官如心脏和肺部等其功能检查无异常，且在此次研究前未进行过任何胸腔内切除手术；③治疗食管癌之前没有接受过任何放射性治疗手术；④患者愿意参与本研究并积极配合治疗及护理。

排除标准：①心脏以及肺部功能检查有手术禁忌的患者；②除食管癌外还存在其他部位的恶性肿瘤病变；③伴精神性疾病或依从性较低的病人。

1.3 研究方法

两组患者均通过给口腔气管插管并行单肺通气的方式实行全身性麻醉。在手术之前，所有病人的各项指标包括消化道畅通程度、呼吸道清理程度以及辅助性化验结果等准备均已达到要求且相似，手术过程中保持对心率和血氧饱和度等体征的持续观察和记录。

观察组：采取左侧卧位，右侧腋前线第6 肋间进镜，右侧腋前线第3 肋间主操作孔，右腋中线第8 肋间副操作孔，右侧腋后线第6 肋间副操作孔，显露术野探查肿瘤用超声刀及电钩游离食管至胸顶，探查并清扫双侧喉返神经旁隆突下瘤旁，食管旁下肺韧带双侧旁淋巴结，关胸平取卧位，左颈斜切口游离食管并切断，取脐下1 cm 置入穿刺器，人工气腹后置入腔镜，探查腹腔，用超声刀游离胃清扫胃左腹腔动脉及贲门旁淋巴结，制作管状胃，行食管胃左颈吻合术。

对照组：置患者左侧卧位，取右前外第5 肋间进胸，探查胸腔情况，探查肿瘤及淋巴结，用超声刀游离食管至胸顶，T8 水平结扎胸导管，清扫食管旁隆突下，下肺韧带旁双侧喉返神经旁淋巴结，关胸置患者平卧位，上腹正中切口开腹，探查腹腔情况，用超声刀游离胃，清扫贲门旁，胃左动脉旁腹腔动脉旁淋巴结，制作管状胃，行食管胃左颈吻合术。

两组患者均在术中置入胃管，十二指肠营养管术后均预防应用抗生素，呼吸道雾化、止痛、止酸、行肠内肠外营养，术后第六天吻合口造影无异常后开始进流食，逐步过渡到半流饮食。

1.4 观察指标

①手术过程中的常规性指标：手术时间、术中出血量；②淋巴结清扫数目；③术后并发症发生情况：包括心律失常、胃排空障碍、肺部感染等功能性并发症，以及喉返神经损伤、乳糜胸、吻合口漏、吻合口狭窄等技术性并发症。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距［M（P25,P75）］表示，比较用秩和检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术中情况比较

无论是术中出血量还是手术时间，对照组的数值均高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术中情况比较（± s）

表1 两组手术中情况比较（± s）

2.2 两组淋巴结清扫数目比较

所有食管癌病人的手术完成度均达到预期，根据国际抗癌联盟（第8 版），对患者的所有标本进行病理性活检，从总淋巴结清扫数目来说，观察组的数值较对照组更高（P＜0.05）。再分别从上纵隔、左右喉返神经旁、腹腔动脉旁等区域淋巴结的清扫数目来看，观察组的数值也显著高于对照组（P＜0.05），其他区域如隆突下、癌旁、贲门旁和胃左动脉旁的淋巴结清扫数目并无差异（P＞0.05）。一至三年后报告随访结果，失访人数一共为3 人（3.0%）。见表2。

表2 两组淋巴结清扫数目比较（枚）

2.3 两组术后并发症发生率比较

从术后并发症的总发生率来说，观察组的数值（13.04%）较对照组的数值（24.07%）更低（P＜0.05）。从两组功能性并发症的发生率来看，观察组的心律失常和肺部感染数值均小于对照组（P＜0.05）。从两组技术性并发症的发生率来看，观察组的喉返神经损伤数值要小于对照组（P＜0.05）。其他指标的数值比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较 ［n(%)］

3 讨论

截至2020 年，我国食管癌的发病率和死亡率依然处于恶性肿瘤的高位，其每年的新发病例人数高达30 万［4］。从目前的临床实践经验来看，作为主要治疗手段的开放性根除手术存在较高的术后并发症和死亡率［5］。尽管目前对微创食管癌根治术的安全性能和治疗效果的报道不够全面，但是寻求副作用小和预后良好的手术治疗方法已经迫在眉睫［6-7］。

有研究指出，保障食管癌病人基本生存效益的最低淋巴结清扫数目为17 枚，因为这是影响患者预后好坏的独立因素之一，而微创食管癌根治术的优点在此方面的表现最为明显。通过分析本次研究结果可看出，以总淋巴结清扫数目为标准，观察组的数值（26.3±7.7）较对照组的数值（20.6±8.2）更高。其原因有两点：一是胸腹腔镜对手术视野的放大效果，使得腹腔深处及纵隔区域淋巴结的手术实施更为顺利；二是微创食管癌根治术能够精准地在屏幕上显示出神经和血管等网络的走向，大面积清扫特殊位置的喉返神经旁区域淋巴结，以减少损伤的风险，从而加强对筋膜间隙的把握程度，同时清扫血管鞘内的淋巴结。除此之外，MIE 对于胸腹腔内窥镜下的组织解剖结构也有很好的展现，同时能够创建与腹腔动脉相邻血管的“骨架”，并实现这些深部淋巴结的完全清除［8-10］。

术后并发症是微创食管癌根治术安全性的重要评估指标之一，其主要内容包括左右喉返神经损伤例数和程度等。因而从术后并发症的总发生率来说，观察组的数值（13.04%）较对照组的数值（24.07%）更低（P＜0.05），并且从两组功能性并发症的发生率来看，观察组的心律失常和肺部感染数值均小于对照组（P＜0.05）。造成这些差异的主要因素在于开放性切除手术影响了胸腔或腹腔的呼吸运动，造成相应部位损伤的不可逆性。不仅如此，为了增大患者的后纵隔暴露面积，开放性切除手术往往需要强制性牵拉胸腔部器官和组织，进而导致患者组织萎陷不张并发各种感染性损害［11-12］；传统的手术治疗方式还可以造成血流回量减少和心律不齐等问题，其原因在于对心脏及下腔静脉的压迫。实行MIE 的胸腔镜与腹腔镜的联合观察，可以准确操作病变部位，减少对胸腔器官和组织的挤压或牵拉，加强患者的呼吸运动和自由度，有利于预后恢复。但值得注意的是，位于胸部的喉返神经区域淋巴结食管癌细胞的转移效率高达39.45%，这往往是导致手术后嘶哑呛咳等并发症的原因之一，同时食管癌切除术的一大难题之一是喉返神经区域淋巴结的状态变化较为频繁［13-15］。借助胸腹腔镜联合使用，可以很明显地观察到神经和气管网络的走向。使用超声刀清扫左右喉返神经旁淋巴结并明确其起始部位后，要注意对特定区域神经外膜的格外保护和时间的把握，以免损伤微血管或趋热效应的发生而导致神经性缺血。

综上所述，与传统开放性切除手术比较，微创食管癌根治术的淋巴结清扫效果更明显，部分术后并发症的发生概率更低。尤其是对于功能性和技术性并发症的病人来说。因此，MIE 对Ⅱ期和Ⅲ期食管病人安全性和临床疗效更高。