传统外侧L形入路和跗骨窦入路治疗跟骨骨折的疗效比较

刘威，陈立军，胡佳佳

（河南省虞城县人民医院 骨科，河南 虞城 476300）

跟骨关节内骨折是一种致残性损伤，常发生从事体力劳动的中青年患者，手术治疗可以有效地降低骨折损伤的远期并发症和社会经济负担。手术治疗可以使关节面得到解剖复位，恢复距下关节和跟骨的正常高度和宽度，并借助内固定来稳定这种复位。目前最常用的手术入路方式是传统外侧L 形入路和跗骨窦入路。传统外侧L 形入路能够为手术操作提供很好的视野，术者能够在直视下复位移位骨折块，但该术式的并发症发生率相当高，如伤口愈合并发症、深部感染、腓肠神经损伤和距下关节炎等［1］。由于这些问题，研究者对跟骨骨折的小切口手术产生了兴趣，跗骨窦入路试图将软组织创伤降至最低，实现良好的骨折复位的同时降低了手术并发症的风险。但该方法也存在技术难度大、骨折部位可视化差、操作困难等问题［2］。本研究旨在比较传统外侧L 形入路和跗骨窦入路治疗跟骨骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014 年4 月至2017 年5 月在河南省虞城县人民医院手术治疗的102 例跟骨关节内骨折患者，按照手术入路方式的不同分为试验组50 例和对照组52 例。试验组男性32 例，女性18 例；年龄19～56 岁，平均（46.4±8.13）岁。对照组男性36 例，女性16 例；年龄18～57 岁，平均（47.5±7.36）岁。纳入标准：①年龄＞18 岁；②明确的外伤史；③新鲜的、闭合性关节内单侧跟骨骨折；④跟骨骨折为SandersⅡ或Ⅲ型。排除标准：①患肢存在血管性相关疾病；②既往存在肢体功能障碍；③有肿瘤病史及免疫系统相关疾病；④患者依存性差，不能配合治疗和随访。患者及其家属知情同意。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像学检查

患者于手术前行X 射线和CT 检查，X 射线检查包括跟骨的侧位、斜位和轴位，分别于手术前和术后1 年测量跟骨的Bohler 角、Gissane 角和跟骨宽度。为了避免潜在偏差，由两名独立的观察者进行分别测量，再取平均值。依据CT 检查划分跟骨骨折的Sanders 分型，其中对照组患者SandersⅡ型为16 例，Sanders Ⅲ型为36 例；试验组患者Sanders Ⅱ型为18 例，Sanders Ⅲ型为32 例。

1.3 手术方法

1.3.1 对照组 传统外侧L 形入路切开内固定：采用硬膜外麻醉，麻醉生效后患肢上止血带，侧卧体位，伤肢在上。做足外侧L 型切口，切口从外踝尖上方约2 cm 腓骨后方和跟腱前侧的中点处，竖直向下至皮肤红白交界处，在此形成平滑的曲线，切口向前弯曲，止于第五跖骨基底处。全层切开直到跟骨骨膜下，不暴露腓骨肌腱和腓肠神经。沿皮瓣的对角线在腓骨、距骨、骰骨上钉入克氏针暴露手术视野，近端向上分离显露距下关节，向远端分离显露跟骰关节。首先翻开或临时取下外侧壁的骨折块，显露跟骨体和关节面骨折块，将碎骨块临时取出，清理凝血块和无法复位的碎骨块，先复位跟骨内侧壁骨折；然后再进行关节面骨折的复位与固定，注意纠正跟骨的内翻，同时注意恢复跟骨的长度、宽度，最终将外侧骨折片覆盖于其他骨折片上。选择匹配的跟骨钢板固定，切口内留置引流，缝合伤口后纱布加压包扎。

1.3.2 试验组 跗骨窦入路切开内固定：手术体位同对照组，手术切口起于外踝尖下方，向远端水平延伸至第四跖骨基底处，切口长约5～6 cm。显露腓骨长短肌腱并打开部分的肌腱腱鞘，在肌腱上缘和跗骨窦位置进行剥离，显露距下关节。切开关节囊，清除血肿块，撬拨跟骨后关节面骨块，恢复关节面匹配，注意纠正跟骨的内翻；同时注意恢复跟骨的长度、宽度，选择合适的微创跟骨钢板固定，切口内留置引流，缝合伤口后纱布加压包扎。

1.4 观察指标

主要指标采用美国足踝外科协会（AOFAS）的踝-后足评分，AOFAS 满分100 分：≥90 分为优；80～89 分为良；70～79 分为可；≤69 分为差。时间节点在患者手术后1 年，评分为优和良的患者例数占总人数的比值即优良率。次要指标包括手术时间、术中出血量和切口并发症。解剖学指标依据术后1 年测量的跟骨的Bohler 角、Gissane角和跟骨宽度的变化。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料先检验正态分布情况，符合正态分布且方差齐性的数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较用独立样本t检验；不符合正态分布的数据用U检验。计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

所有患者骨折均获得愈合，无复位不充分、骨不连、畸形愈合和固定失败等不良事件发生。患者的主要疗效依据术后1 年AOFAS 的踝-后足评分，对照组优24 例，良16 例，可7 例，差5例，优良率为76.9%；试验组优22 例，良18 例，可6 例，差4 例，优良率为80%。两组临床疗效比较，差异无统计学意义（χ2=3.62,P＞0.05）。

2.2 两组术中相关指标比较

两组手术时间、术中出血量和切口甲级愈合率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中相关指标比较

2.3 两组术后1 年跟骨的Bohler 角、Gissane 角和跟骨宽度比较

依据术后1 年随访数据分析，两组Bohler 角、Gissane 角和跟骨宽度较术前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后Bohler 角、Gissane 角和跟骨宽度比较（± s）

表2 两组患者手术前后Bohler 角、Gissane 角和跟骨宽度比较（± s）

3 讨论

本研究旨在比较传统外侧L 形入路和跗骨窦入路治疗跟骨骨折的临床效果。本研究结果发现，两组在治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的最终临床疗效和放射学结果方面均取得了好的效果。与传统外侧L 形入路相比，跗骨窦入路的切口并发症发生率更低。

传统外侧L 形入路是目前治疗跟骨骨折的最流行的手术方式，该术式提供了良好的骨折部位的视野，能够直接复位移位的骨折碎片。然而该种入路加重了外伤性切断外侧壁中央和前部的血管损伤，因为45%跟骨血管来自于进入该部位的血管。尽管目前普遍采用“无接触”技术特别注意软组织的保护，但伤口并发症仍然突出，其造成的伤口并发症发生率约达20%～37%［3］。一项临床荟萃分析研究指出，传统外侧L 形入路比跗骨窦入路的软组织并发症发生率更高，且比较有差异［4］，其在本研究中也得到了相似的结论。

跗骨窦入路已被证明能有效地降低切口并发症，且能够缩短手术时间，符合目前新兴的临床加速康复（ERAS）的理念［5］。但长约5～6 cm 小切口是否能使关节内跟骨骨折得到充分复位成为一个新的问题，因为是否解剖复位和坚强固定将直接影响跟骨骨折的手术结果。袁宏谋等［6］研究发现，跗骨窦入路能够很好显露跟距关节面，并能避免损伤腓肠肌及腓肠神经，降低相关并发症的风险。樊宗庆等［7］也指出，这两种方式在骨折复位质量方面比较无差异。也有研究指出，跗骨窦入路治疗的患者满意度和术后生活质量明显高于传统外侧L 形入路患者［8］。

本研究存在一定的局限性：第一，随访时间在术后1 年，而许多跟骨骨折术后患者出现症状的时间可能更长，尤其距下关节炎的发生往往需要更长的时间；第二，由于术后CT 扫描的缺乏，未能更好的对骨折复位情况进行精确比较；第三，本研究为回顾性研究，对于样本的纳入可能存在选择偏倚，未来需要前瞻性随机对照研究对两种方式的疗效进一步的分析。

本研究结果还显示，传统外侧L 形入路治疗跟骨骨折与跗骨窦入路治疗跟骨骨折的临床结果相似。在本研究中，使用跗骨窦入路同样可以充分暴露Sanders Ⅱ和Ⅲ型的跟骨骨折，以实现解剖复位和坚强固定。

综上所述，跗骨窦入路治疗的患者伤口并发症发生率更低，术中出血量更少。笔者认为这些因素对于缩短患者的康复时间和减轻这类损伤的社会经济负担非常重要。因此，跗骨窦入路治疗跟骨骨折值得临床推广应用。