TB-IGRA阳性感染性肉芽肿一例

陈祚玺 赵 晴 周桂芝 张福仁

1山东大学齐鲁医学院，山东济南，250012；2山东第一医科大学附属皮肤病医院(山东省皮肤病医院)，山东省皮肤病性病防治研究所，山东济南，250022

海分枝杆菌为人类感染的条件致病菌，目前感染人体的报道越来越多[1]，但由于感染部位载菌量很低，细菌培养获得阳性结果困难，亟待通过其他检测方法辅助诊断。我们诊治一例有海鱼刺伤史且TB-IGRA阳性的感染性肉芽肿患者，报道如下。

临床资料患者，男，62岁。因右手红斑、结节5个月就诊。5个月前患者右手中指远端指节被海鱼刺伤，当时皮肤有破损，无明显出血，未做特殊处理。4个月前于刺伤处出现红肿、结节，中心有白色脓点，局部皮温升高，伴轻微疼痛，遂至当地卫生室输抗生素治疗，具体药物不详，皮损部分消退。3个月前患处再次出现红肿、结节，疼痛明显，后逐渐发展至右手中指近端指节、右手拇指、右手背及肘部伸侧。患者无咳嗽、咳痰、发热、盗汗、体重减轻等不适，否认结核病史及接触史，否认长期服药史，否认肿瘤等病史。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：右手中指、拇指伸侧多个结节，上覆鳞屑，周围有红斑，中指近端指节可见黑色缝合线(图1);右手背可见绿豆大淡红色圆形结节，质地稍硬，有压痛;右前臂伸侧可触及两处黄豆大皮下结节，质地同前，皮损基本沿淋巴管呈线状分布，皮损面积占体表面积<10%。

图1 右手中指、拇指伸侧可见多个绿豆至蚕豆大结节，周围有红斑，上覆鳞屑，手背可见一绿豆大淡红色圆形结节，境界不清楚 图2 2a:表皮角化过度、角化不全、棘层增厚(HE，×40)；2b：真皮内中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润(HE，×200)

实验室检查：血常规、肝肾功、凝血功能、血沉正常，组织DNA行结核分枝杆菌qPCR、非典型分枝杆菌qPCR皆为阴性，TB-IGRA检测示结核感染T细胞阳性，结核感染T细胞γ干扰素(T-N)3.07 IU/mL(正常值参考范围≤0.35 IU/mL)。组织病理示：(右手中指)表皮角化过度、角化不全、棘层增厚，真皮内中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、巨细胞浸润(图2)，考虑感染性肉芽肿，PAS染色：未见菌丝孢子，抗酸染色：抗酸菌阴性。组织行细菌培养未生长出海分枝杆菌。

影像学检查：胸部X线片无异常。

诊断：感染性肉芽肿。

治疗：利福平0.45 g口服每日1次，克拉霉素0.5 g口服每日1次。治疗1个半月后电话随访，皮损较前明显减小，无新发皮损，但未痊愈。

讨论海分枝杆菌是一种光照下生长缓慢的非典型分枝杆菌，主要分布在水及水生生物中，多数感染者有相关接触史，常见感染部位为上肢，典型临床表现是结节、斑块沿肢体淋巴管引流方向形成类似孢子丝菌病样线状排列，组织病理学表现呈感染性肉芽肿表现[1]。由于海分枝杆菌感染人体后，皮损部位载菌量很低，故微生物检查不易出现阳性结果，常导致诊断困难[2]。

TB-IGRA检测的原理是机体内被结核杆菌抗原致敏的效应T细胞在体外受到由结核杆菌RD1区编码的ESAT-6、CFP-10特异性抗原刺激后，分泌大量IFN-γ，通过对IFN-γ进行检测来反映结核感染情况[3]。卡介苗不含上述抗原，故TB-IGRA检测结果不受卡介苗接种状态的影响[4]。然而，由于海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌等极少数非典型分枝杆菌的RD1区与结核分枝杆菌同源，可引起交叉反应，也能够诱导IFN-γ的产生，引起TB-IGRA检测阳性结果，故在不具有结核分枝杆菌感染证据的情况下，结合病史、临床表现等，TB-IGRA检测阳性可提示相关非结核分枝杆菌如海分枝杆菌感染[5-9]。

本例患者为老年男性，既往体健，发病前右手中指远端指节被海鱼刺伤，随后于该部位出现皮疹，并逐步沿淋巴管发展至右手拇指、右手背及肘部伸侧，皮损整体分布大致呈线状，发病经过及临床表现典型。组织病理学证实为感染性肉芽肿且PAS染色未见菌丝孢子。患者无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗、体重减轻等结核中毒症状，既往无结核病史及接触史，且胸部X线片无异常，皮损组织行结核分枝杆菌qPCR检测阴性，以上皆不支持结核诊断。患者TB-IGRA检测呈阳性结果，结合上述情况，应考虑为海分枝杆菌感染引起。综合其发病过程、临床特征、组织病理表现、TB-IGRA检测阳性，患者应考虑诊断为海分枝杆菌感染性肉芽肿。按照海分枝杆菌感染性肉芽肿常规方案治疗，获得优异疗效，进一步印证了我们诊断的正确性。该患者皮损组织非典型分枝杆菌qPCR阴性，组织行细菌培养未生长出海分枝杆菌，可能与就诊前系统应用抗生素有关。本病例提示临床医生接诊类似患者时，可考虑将TB-IGRA检测作为诊断海分枝杆菌感染的辅助手段，有利于该病的早期诊断和治疗。