急性心肌梗死的中医药治疗及研究进展

李佳丹，高逸凡，张赢月，徐勇

目前心血管疾病的患病率处于持续上升阶段，而急性心肌梗死（心梗）作为心血管疾病的急危重症，严重威胁人类健康，其发病呈年轻化趋势，发病率逐年上升。急性心肌梗死发生后，冠状动脉（冠脉）血流的急剧减少或中断，造成相应供血区域的心肌细胞急性缺血、缺氧坏死。急性心肌梗死后引发梗死区域心肌细胞炎性浸润、心肌纤维化、心肌重构等一系列病理生理变化，随之可能出现心肌梗死后炎症反应、心室重构、心律失常，心力衰竭（心衰）等一系列病理生理过程。随着近年来中药在急性心肌梗死治疗中的显著优势，取得了长足进展。现将中药对急性心肌梗死的相关治疗作用研究作如下综述。

在《中国心血管健康于疾病报告2019》中提到，目前随着社会经济和人民生活方式的改变，心血管疾病的发病率持续增高，已成为城乡居民总死亡因素的首位，给社会和人民带来了严重的经济负担，成为重大公共卫生问题之一，防治刻不容缓[1]。急性心肌梗死因起病急、病死率高、预后较差，是致死致残的主要疾病之一，严重危及国民健康。而急性心肌梗死及心梗后相关并发症是目前心血管疾病死亡的主要原因，其治疗手段日益更新，溶栓、经皮冠脉支架植入术、球囊扩张及冠脉搭桥术等均取得了显著疗效[2]。随着我国中医药事业的进步，中医药在心血管疾病防治方面的研究逐步成熟，体现出我国中医药的特色和优势[3,4]。中医药治疗在心肌梗死的防治上，特别是降低死亡率，减少并发症，改善生活等方面起到重要作用[5]。

1 促进心肌梗死后缺血心肌血管新生

血管新生是一个复杂的病理生理过程，是指在原有血管基础上形成新的血管的过程[6]，过程中涉及多种生长因子，治疗性血管新生是治疗缺血性心血管病的一种新的疗法[7]。中医里提及的祛瘀新生理论，是通过某种外界干预或药物等方式促进血管及侧支新生，实现缺血心肌的自我搭桥，即目前所谓的“分子生物搭桥术”，成为缺血性心脏病治疗的新方向[8]。急性心肌梗死发生后心肌组织急性缺血缺氧，刺激细胞生长因子的表达，为血管新生的生物学基础之一，中药以其多靶点作用对缺血心肌的血管新生调节日益受到关注[9]。中药及中成药可促进缺血心肌的血管新生，具有改善心肌循环的治疗作用[10]。研究表明，穹芍胶囊可通过上调心肌梗死模型大鼠心肌细胞中VEGF、FGF蛋白的表达，加强缺血区域心肌血管的新生，从而保护心肌的缺血损伤[11,12]。麝香保心丸可提高心肌梗死后的心肌细胞中VEGF的表达，改善缺血心肌组织的内皮功能，促进心肌梗死后内皮细胞的增殖，促进梗死后心肌的血管新生[13]。冯艳红等[14]证实川穹嗪对大鼠急性心肌梗死后的缺血心肌具有保护作用，可能与其促进VEGF表达及缺血区域心肌血管生成有关。血府逐瘀汤同样证实可促进大鼠心肌梗死模型中缺血区域心肌血管新生，其对心肌损伤的保护作用可能与调节VEGF，bFGF和NO的分泌和表达，调节内皮祖细胞增殖、迁移等，促进血管新生，保护缺血心肌组织[15-17]。人参皂苷Rg1通过促进VEGF及VEGF受体（Flk-1）的表达，持续稳定的促进血管新生，促进大鼠缺血心肌冠脉侧支血管生成[18]。

近年来，中药在促进缺血心肌组织血管再生方面的研究取得了显著进展，许多中药单体、方剂及中成药物都已证实具有促进血管再生的作用，中药促进缺血心肌血管再生的研究已成为社会关注的热点。

2 抑制心肌梗死后缺血心肌纤维化

心肌组织纤维化是心血管疾病发展到一定的阶段后共同的病理变化[19]，这种病理变化可以促使心肌组织的僵硬度增加及心脏的收缩及舒张功能减低等，从而导致心衰和心律失常等并发症的发生。目前的研究中心肌纤维化可能涉及多种信号通路，其中TGF-β/Smad相关通路为目前在纤维化方面研究的主要认知，研究的较为深入，成为经典的参与纤维化的信号通路。梗死后心肌纤维化分为两个不同的阶段，分别为早期的反应性纤维化期（为可逆期）与后期的修复性纤维化期（为不可逆期）。早期对心肌梗死后心肌纤维化进行干预治疗，可防止心梗后心室重构从代偿期到失代偿期的转变，对预防心梗后的心衰，提高心梗后患者生活质量具有重要意义。

研究表明，心复力口服液通过调节TGF-β通路的作用，减低Smad3、Smad2蛋白的表达水平，增加Smad7蛋白水平的表达，抑制心室重构，改善心肌纤维化[20]。聂丹等[21]研究丹皮酚和三七总皂苷对急性心肌梗死大鼠的保护作用，证实二者联用有协同抑制TGF-β-Smads信号通路的作用，可抑制缺血心肌的纤维化，改善心室重构，保护缺血心肌的作用。沈祥春等[22]研究氧化苦参碱（OMT）对心肌的保护作用，可通过调节TGF-β-Smads信号通路抑制急性心肌梗死后大鼠心肌纤维化，其机制与抑制TGF-β1、TβR1、Smad2、Smad3、Smad4 mRNA表达和促进Smad7 mRNA的表达相关。扶正化瘀胶囊通过调控TGF-β1/Smads信号通路，提高smad7及其表达mRNA表达，降低TGF-β1、smad3、smad4及其mRNA表达，增强抗心肌纤维化的作用[23]。姜黄素[24]、大蒜辣素[25]等诸多药物都在心肌梗死模型中证实其通过调节TGFβ/Smads信号通路发挥抑制心肌纤维化作用。

目前大量研究证实，中药及中成药物对于防治心肌梗死后心肌纤维化具有显著疗效，但中药成分复杂，可能是通过多个靶点起到疗效，对其有效成分及治疗机制的深入研究目前仍不明确，尚需进一步研究证实。

3 抑制心肌梗死后缺血心肌炎性反应

急性心肌梗死发生后血管急性闭塞，心肌细胞急性缺血、缺氧，促使炎性细胞聚集于梗死心肌区域，分泌大量炎症因子，引发炎症反应，加速缺血区域心肌细胞的损伤[26]。过多及长期的炎性反应可促进基质过度降解，加速非梗死区域心肌的反应性纤维化，促进心肌重塑及心室扩张，导致心室收缩舒张功能减低。因此急性心肌梗死后，早期及时的抗炎治疗对于心肌梗死心肌愈合显得尤为重要[27]。中药在此方面治疗中也体现出显著的优势。人参皂苷Compound K被证实可明显降低心肌梗死模型中小鼠血清中炎症因子TNF-α、IL-6 的分泌，从而减轻心肌坏死及心肌梗死后瘢痕形成，显著改善模型小鼠的心功能[28]。通心络胶囊联合阿托伐他汀治疗急性心肌梗死PCI术后炎性反应的研究中，降低术后患者CRP、TNF-α、IL-6、ICAM-1炎症因子水平，明显改善患者症状[29]。莫诺苷在治疗急性心肌梗死模型大鼠中，发现其可以通过抑制IL-6, IL-1β，TNF-α，起到抗炎作用，可保护缺血心肌细胞[30]。

4 治疗心肌梗死后心律失常

急性心肌梗死后由于心肌细胞急性缺血缺氧、交感神经兴奋、再灌注损伤、电解质紊乱等原因，常伴有心律失常等并发症发生，以室性心律失常为主，有效预防和治疗心律失常可显著降低心肌梗死患者的病死率。目前对多种中药及中成药物进行研究，均显示其对心梗后心律失常具有明确疗效。

胡因铭等[31]在对大鼠离体心脏的梗死后再灌注损伤的保护研究中，证实炙甘草与钙离子拮抗剂维拉帕米的具有相似作用，炙甘草可减低结扎期室性心动过速、再灌注期心室纤颤和心律失常总发生率。徐标等[32]研究发现麝香保心丸可通过抑制急性心肌梗死大鼠梗死边缘带IL-18过度表达而降低急性心肌梗死后大鼠心律失常的诱发率，且其作用与剂量呈正相关。参松养心胶囊[33]、稳心颗粒[34]等在临床治疗中均证实可提高心律失常的治疗有效率，具有较好的疗效。

5 心脏康复

目前国际社会公认，通过心脏康复，可使心肌梗死后患者的总死亡率降低25%和使冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）意外再发生的风险减低约20%[35]。美国心肺康复协会/美国心脏协会定义心脏康复为长期的综合计划，是通过干预改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，控制心血管疾病的危险因素，使患者生理、心理、社会功能恢复到最佳状态，降低心血管疾病发病率和病死率[36]。中医理论认为心脏康复主要包括运动、药物、情志、饮食、中医外治、生活起居、中医综合康复等多项内容[37]。目前中药及中成药物在临床应用较为成熟，Hao等回顾多项临床研究[38]，分析了多种中药对心肌组织保护作用的有效成分及各种机制，指出中医药可成为冠心病一级、二级预防的补充替代方法。在心血管疾病的发生发展过程中，精神心理疾病常伴随出现，如抑郁、焦虑、失眠等，心理管理在心脏康复的全程中也同样重要。研究发现，在常规治疗基础上加用解郁通脉汤，对于PCI术后患者抑郁、胸闷、憋气、睡眠障碍等症状可有明显改善[39]。有临床试验结果显示，在常规治疗基础上加用通心络胶囊能显著改善冠心病心绞痛伴抑郁症状患者的生活质量及抑郁状态[40]。中医运动康复中贯穿动静结合，太极拳、五禽戏、八段锦等在心脏康复中均获得有益证据[41]。

综上所述，中医药作为我国的传统医学，可通过多靶点、多方面的机制改善急性心肌梗死后的一系列病症，为提高患者生活质量提供保障。但目前中医药方面的临床研究及样本量相对较少，缺乏中医药治疗急性心肌梗死的辨证标准，后续需进一步展开多方面的深入研究，为中医药在急性心肌梗死的防治中规范化应用提供有力的循证依据。