孟河医派费伯雄辨治痹证经验❋

常俊杰， 戴文昊， 高 俊， 张 曦

(1.南京中医药大学， 南京 210046；2.常州市中医医院， 江苏 常州 213003；3.张曦名中医工作室， 江苏 常州 213003)

孟河医派是发源于江苏孟河(今属江苏省常州市新北区)的一大医学流派，以费伯雄、马、巢、丁四大家为主要代表，于近400年来逐步发展，享有“吴中医学甲天下，孟河名医冠吴中”的美誉[1]。费伯雄(1800～1879)，字晋卿，号砚云子，为孟河医派奠基人，在孟河医派的发扬中起到了中流砥柱的作用。《清史稿》称：“清末江南诸医，以伯雄为最著”[2]。他理宗医派百家，择善而从；法崇和缓平淡，归醇纠偏；方循辨证论治，临证变通；药图轻清柔和，简而攻专。费伯雄纳百家，创己新，著有《医醇賸义》《医方论》等书，为后辈学习中医留下了宝贵的财富，其医著医案经后世整理，现收录于《孟河四家医集》[3]中。

痹证作为疑难杂症，以肢体筋骨、关节、肌肉等处疼痛、重着、麻木、屈伸不利甚则畸形为主要表现。现代骨伤科疾病中的骨关节炎、肩周炎、筋膜炎、颈椎病等均属于中医“痹证”范畴。费伯雄在借鉴前贤学说的基础上，总结自己的临床经验自制三方，分治风、痛、着三痹，但现代研究除其三痹之外，尚缺乏对其辨治痹证的系统分析。笔者从《孟河四家医集》中整理费伯雄关于痹证的医案医论，包括《医醇賸义·卷四》《费伯雄医案·痹》，收集费伯雄治疗痹证医案15例，共收集处方18首。本文根据费伯雄治疗痹证的医案处方，运用EXCEL分析频数，探讨其辨治痹证的理、法、方、药，初步浅析费伯雄治疗痹证的学术经验，以飨同道。

1 痹证的病因病机

《素问·痹论篇》言：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”，为后世治疗痹证奠定了理论基础。此后，中医历代文献对于痹证的论述颇为丰富，中医认为痹证的发生多由正气不足、感受外在的风寒湿热之邪而成。痹证病机可归纳为正虚卫外不固与邪气痹阻经脉两方面，而费伯雄对于痹证的认识更是尊崇经典，发挥新知。

费伯雄在《医醇賸义·卷四》[3]71中言：“夫六淫之邪，暑、燥、火为阳，风、寒、湿为阴。阴气迭乘，营卫不通，经脉阻滞，筋、骨、肉三部俱病，而三痹之症作矣”“风寒湿三气杂至合而为痹，筋吊作痛”。除阴邪致痹外，在《费伯雄医案·痹》[3]192-193中可见“风湿热客于络”“湿热夹瘀流络”等热痹之象。然邪之所客，大抵因于正虚，如“风痹者，血不荣筋，风入节络”“筋骨疼痛，系血不养筋故也”“肢节作痛，荣血久亏，风入节络，不时作痛”“营分大亏，外风乘虚袭入内络，以致作痛”“肾水久亏，骨节失养，是以腰痛足痿”“腹痛气梗，腿足麻木痠疼，宜和荣扶土”“肝脾肾三经不和，荣血大亏，不能流贯筋节……宜和营畅中，运脾通络”等。因此，费伯雄论痹研《黄帝内经》之理，又有新的补充。

1.1 发病之本，在血、脾、肾

《素问·评热病论篇》言：“邪之所凑，其气必虚”，故阴气迭乘的基础在于正气已虚，喻城门不固，贼寇外侵。费伯雄认为邪气因虚入乘，痹证发之。其正气根本在于三，一为血旺，营血充盈，筋得以濡养，筋力则强则“束骨而利机关”[4]。若营血亏虚则筋不强骨不健，诚如自然界之树木，根基不稳，风吹雨打枝节易折；二为脾健，脾生后天气血，内充五脏六腑,外养四肢百骸。《黄帝内经》强调“四季脾旺不受邪”。脾失健运，诚如土松木倒，风沙四起；三为肾强，肾藏先天精血，精益髓，主骨之强劲。若肾水亏虚，水不涵木，枝节易萎。

1.2 病位有别，分筋、骨、肉

费伯雄[3]71言：“风痹者，血不荣筋，风入节络”“风为阴中之阳，中人最速，其性善走，窜入经络”，均指出风痹病位在筋。这里提到的筋，可以借用《易经》中的解释，即“人身之经络也。骨节之外，肌肉之内……通行血脉，而为精神之外辅”[5],因此治疗风痹可见其以鹿筋用量最大。对于痛痹，费伯雄[3]71言：“寒为阴中之阴，乘于肌肉筋骨之间”，并用其自制的“龙火汤”治之。“龙火”内涵之一为肾火[6]，费伯雄以“龙火”为名，可见其病位较深，已及肌骨，单用辛温达表药尚不能够，故用大量鹿角霜温补肾阳以散寒。此外，在自制的“立极汤”条文中，费伯雄明确提出着痹病在肌肉不在筋骨。《四圣心源》言：“脾气胜则肌肉丰满而充实”[7]，故以大量薏苡仁治疗着痹，实乃健脾以实肉。

1.3 病机关键，营卫虚、涩

人身之中气为卫，血为营。《素问·痹论篇》言：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”卫行脉外，营行脉中，营卫作为抗邪的功能，若二者流行失度，客风而入，故营卫失调是痹证的内在因素[8]。费伯雄认为，痹证病机的关键在于营卫之虚与涩。“痹”，闭也，意即邪气闭阻经络，致使营卫涩滞，一方面局部气血壅滞不前，易形成瘀血、不通则痛；另一方面血液流通受阻，致使瘀血不去，新血不生，故不荣则痛。因此，费伯雄治疗风痹先用大剂补血去风，后即加入人参、茯苓、白术以补气分，营卫平调，其治疗营卫受寒的痛痹亦主张调养气血。

2 费伯雄对痹证的治疗

费伯雄在《医醇賸义·卷四》中针对风、痛、着三痹明确提出了治法及自制方。其治疗风痹当以养血为第一，次之为通络，去风又次之，犹如先养兵蓄锐再排兵布阵，最后克敌制胜以温经养荣汤主之。治疗痛痹则调养气血，温通经络，使气血充、营卫通，以龙火汤主之。着痹之治法，按陈士铎“补土又必补肾火，而土自燥，土燥湿自除”论，当“补火生土”[9]，崇土燥湿，使湿从土化，以立极汤主之。关于热痹之治，费伯雄用平肝息风、养阴清热、通络祛瘀而愈。

2.1 扶正为主，兼顾祛邪

费伯雄认为痹证的发生以正虚为先，故治痹尤重扶正。如治疗风痹养血为首，药用当归、白芍、熟地黄、大枣等；治疗痛痹大力扶阳，药用肉苁蓉、肉桂、鹿角霜等；治疗着痹主以补土，药用党参、茯苓、白术、薏苡仁等；治疗肾虚痹大补肾阴，阳中求阴，药用鹿角胶、枸杞子、杜仲、菟丝子、狗脊等。另外，费伯雄之方大都可见狗脊、杜仲、续断、牛膝，主以补肝肾、强筋骨。经络既已闭阻，疏通为法，费伯雄以类相求，用桑枝、桂枝、鹿筋等象形之品祛风寒、通血脉，且具有横通肢节之妙，而不用虫类等性猛之物，扶正之意再次现之。正气既补，为防闭门留寇，他稍加秦艽、独活、蚕沙、防风等，外邪自可除之。

2.2 治痹之要，养血和营

风痹由血不荣筋、风邪乘虚而入、气血运行受阻所致，费伯雄提出治当第一以养血，此法深契李中梓“治风先治血，血行风自灭”之旨[10],故药以地黄、熟地黄、枸杞子、当归、白芍重补肝肾阴血。此外，本文对费伯雄治疗痹证的处方用药规律进行深入分析,研究结果表明，其治疗痹证使用频次最高的药物为补血药当归，使用频数达16次，且擅用当归、白芍作为养血和营止痛的药对。当归辛香性开，白芍酸收性合，二者配伍动静相宜，养血而无滋腻之弊，使阴血有所生，经通而痛止。

2.3 辨析整体，调肝脾肾

《黄帝内经》最早记述了痹证与肝脾的关系[11]。《素问·痹论篇》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾……淫气乏竭，痹聚在肝；淫气肌绝，痹聚在脾。”《素问·四时刺逆从论篇》言：“太阴有余，病肉痹寒中；不足，病脾痹……少阳有余，病筋痹胁满；不足病肝痹。”费伯雄认为痹证的病位虽在筋骨肉，但其所主之脏肝、脾、肾均发挥着重要作用。因此，强调调肝舒筋、健脾充肉、补肾强骨在痹证治疗中的作用，以柔肝阴、疏肝气、健脾气、温脾阳、滋肾水、助肾阳为法，并借五行生克的理论，以益火补土、滋水涵木、抑木扶土之法立方。如治疗着痹提出当补土燥湿并自制立极汤。“立极”为扶阳派卢铸之提出，他倡导“人生立命在于以火立极”之说[12]。费伯雄以“立极”立此方，意即扶阳之法，药以附子、补骨脂、杜仲、续断、牛膝温脾肾、壮筋骨, 且有益火补土之义。

2.4 立法中正，用药和缓

费伯雄[3]1言：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，方为神奇。”根据研究结果显示，费伯雄治疗痹证处方中最常用的药物为当归、独活、秦艽、续断、牛膝、茯苓、白芍、桑枝、薏苡仁、大枣等，这些药物多具有养血和营、运脾通络、补益肝肾、祛风除湿等作用。当归性温，味辛甘，补血之圣药，为处方中使用频率最高的药物。独活出现的频率仅次于当归，性较和缓，为主治风湿痹痛的主药。其立法处方总无偏胜之患，如滋阴药与陈皮、郁金等理气血药同用而无滋腻之弊；大剂补血后加入人参、茯苓、白术使营卫平调；羚羊角、柴胡平肝疏肝的同时用炙鳖甲、鳖血柔肝阴。其处方不喜峻药，如养血和营常用当归、白芍、大枣，健脾祛湿善用薏苡仁、白术、苍术、茯苓、党参，舒筋通络多用桂枝、桑枝。因此，费伯雄用药以和缓为要，取效以平淡为主[13]。

3 典型病案

案1：两尺盘细，左关独弦，右部带滑，肝、脾、肾三经不和，荣血大亏，不能流贯筋节，以致腰膝手足俱疼，肝气上犯胃经，中脘时痛，腿足浮肿，抱恙已久，不易速瘳。宜和营畅中，运脾通络(选自《费伯雄医案·痹》[3]193)。

当归二钱，茯苓二钱，白术(炒)一钱，丹参二钱，香附二钱，薏苡仁四钱，狗脊四钱，续断(酒炒)三钱，独活(酒炒)二钱，木香五分，陈皮一钱，砂仁一钱。

按：尺脉候肾，“两尺盘细”提示肾虚；左关候肝，“左关独弦”提示肝疾；“右部带滑”提示痰湿之象。肾为先天之本，肾虚则脏腑之精不充，易使它脏功能紊乱。肝肾同源失势则精血生化乏源，致筋骨肉失于濡养故肢节俱痛。肝体虚则肝阳有亢进之势，而肝经夹胃走行，故肝气上犯胃经可致胃脘痛。肝失疏泄，肝气横逆克脾土，脾胃失于运化，水湿内生，津液停聚，故下肢浮肿。本病病机关键在于肝脾肾失调。方中当归配伍丹参养血活血，使精血周荣全身；丹参、砂仁加些许理气之品有丹参饮之意，共奏和营通络之功；陈皮、茯苓、白术、薏苡仁、砂仁健脾利湿；木香、陈皮、香附疏肝理气宽中；狗脊、续断补肝肾、强筋骨；独活酒炒加强温经通痹止痛之效。

案2：痛风延久，两膝肿痛，举动伸缩不利，步履难行，防成痼疾(选自《费伯雄医案·痹》[3]192)。

当归二钱，炙鳖甲(打)三钱，蚕沙(包)三钱，秦艽二钱，独活(酒炒)八分，防己二钱 防风八分，牛膝二钱，萆薢三钱，桑枝三钱，三七八分，白茄根三钱，生薏苡仁四钱，鳖血炒柴胡一钱，羚羊角(先煎)一钱，首乌藤三钱，丝瓜络一钱半，炙乳香六分，炙没药六分。

按：本案风湿热与木火内蕴、筋脉为之燔灼，气血为之涩滞，络热而血瘀，不通则痛，故宜养阴清络、活血祛瘀之治。费伯雄用羚羊角、柴胡清肝疏肝，解木火之郁。柴胡以鳖血而炒，以减柴胡升散之性；当归、鳖甲、牛膝以养血、补肝肾；秦艽、独活、防己、防风、蚕沙、萆薢、薏苡仁则祛风除湿；三七、乳香、没药、白茄根、桑枝、首乌藤、丝瓜络共奏活血通络之功。全方疏肝用而护肝体，清热不伤阴，养阴不滋腻，体现费伯雄醇正和缓的学术思想[14]。

4 结语

费伯雄善于学习前贤学说之精华，他在熟谙经典、熔铸百家的基础上，发皇古义，遵古不泥，临证变通。他辨治痹证借鉴李东垣补土燥湿，张景岳补肾调血，叶天士益精通络等法[15]，同时学而所思，发挥自己的特色，治疗注重扶正养血，强调脏腑与形体的整体联系；他辨治痹证的理、法、方、药中肯有施，值得后人学习。由于《孟河四家医集》记载费伯雄治疗痹证的医案较少，因此本文探讨其学术经验尚有偏颇之处，还需补漏订讹。