凉血消风汤治疗血热兼风证型银屑病的研究进展

牛祎晨，杨高云

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050）

凉血消风汤是依据证型特点而命名，是临床上治疗皮肤疾病的一个经典药方。现代很多医家将古代中医的传统经典理论结合自身丰富的临床经验，自拟了许多适用于临床诊治的凉血消风汤，在这里主要论述的是源自我国著名皮肤病专家边天羽教授根据《伤寒论》的白虎汤和《外台秘药》的犀角地黄汤加减变化而成的凉血消风汤，此方兼顾了白虎汤和犀角地黄汤的治疗效果，既有白虎汤清解阳明气分热盛之效，又有犀角地黄汤清热解毒、凉血消斑之功，同时驱散在表之风邪。随着社会进步，当今居住环境、工作环境以及生态环境与生活方式不断影响着人们的皮肤健康，银屑病作为一种典型的慢性炎症性皮肤疾病，其证型也在不断变化，且以血热多为该病的病因病机特点。将凉血消风汤加减变化后治疗银屑病在临床试验上获得显著疗效。现结合血热兼风证型银屑病的特征特点，分析凉血消风汤的治疗效果和临床实用性。

1 银屑病的现代临床特点

银屑病又称“牛皮癣”，是一种慢性炎症性皮肤病，易复发易加重，相当于中医学的白疕，以点状出血现象、薄膜现象、蜡滴现象为临床特征，全身皮肤均可受累，瘙痒严重，鳞屑脱落，严重影响患者的身体健康，给患者带来巨大的心理压力。传统中医上把银屑病的病因病机归结为血热、血瘀、血虚三个方面。当人类进入现代信息化时代后，当代人群的生活方式与农耕时代出现了较大差异。《黄帝内经》中讲“诸病于内，必行于外”，随着生活节奏加快，生活方式转变，也导致了银屑病的临床证型发生变化。

诸多医家提出现代银屑病患者多血热证、风证，且多伴有肝郁气滞，故现代银屑病的病机多以表里同病为特点。赵炳南认识到血热作为银屑病发生发展的重要因素[1]，朱仁康认为银屑病发病关键是血分有热，血热是银屑病根本病机，且贯穿病程始终[2]。张志礼亦认为本病的主要病因为血热[3]。边天羽提出银屑病病变在血，在疾病发展初期患者以血热证居多，且外感风邪兼有表证[4]。周鸣岐等[5]对于银屑病的认识也是以风邪外袭与机体血热合而发病为多见。现代人生活负担重，工作压力大，经常熬夜已经成为现代生活工作的常态，而长期睡眠缺失使银屑病的发病率明显提升。同时身患银屑病的患者，因皮损严重瘙痒或内心郁闷焦躁等因素也会影响患者生活质量导致长期不规律作息[6-7]。饮食偏嗜也是促使或加重银屑病多发的重要因素，现代人饮食结构大多以蛋白质含量高的食物为主要摄入源，特别是鱼虾海鲜牛羊肉等食材。鱼虾海鲜类食物中含构造胺，可增强血管通透性和嗜酸性白细胞，对于皮损表现为红斑、丘疹、水疱类皮肤病会使症状加重；牛羊肉类食物多辛热燥烈，易化热动火，引发火毒之邪从而诱发或加重银屑病[8-9]。随着社会科学技术的日新月异，使得社会竞争日趋激烈，人们面临着生活和工作的双重压力，精神长期处于紧张状态，而持续高强度的精神压力也是银屑病多发的重要诱因。皮肤状态是人体心理变化的外在表达，有文献研究显示抑郁或焦虑情绪严重影响银屑病的发生发展，降低患者生活质量，使病情加重，而病情的严重发展也会加重患者的情绪失调[10-11]。《丹溪心法》中论述有：“气血冲和，万病不生，一有拂郁，诸病生焉。”《素问·举痛论》曰：“百病生于气也。”情志失调主要责之肝，肝疏泄失常致肝气郁结，易郁久化热，易肝郁伤脾，易阻塞气血经脉。情绪郁阻的患者其症状表现愈加突出，皮损表现为反复发作，呈斑块状，鳞屑肥厚，皮疹颜色紫暗等。

综上所述，现代社会下的银屑病患者多因作息紊乱、饮食不节、肝郁气滞，而使机体气血不和、肝郁脾虚，日久易化瘀、化热。“痒自风来”，皮肤病的发生发展通常因感受风邪侵袭，因而此病多表现为由表及里，虚实夹杂，表里同病之证。

2 凉血消风汤的证治和方药特点

凉血消风法取“治风先治血，血行风自灭”之义来辨证施治，风与血是相互依存、紧密联系。叶天士《温热论》中论述了气血与皮肤斑疹之间的关系：“斑属血者恒多，疹属气者不少”。边天羽教授从白虎汤和犀角地黄汤中得到启发，在阳明热盛四大证中，以“大渴、喜冷饮”为辩证关键；斑疹色红，舌质红绛，血分有热，取犀角地黄汤凉血消斑之方义；并结合《黄帝内经》中讲“风胜则痒”，风性善行而数变，皮肤瘙痒是邪在卫分的具体体现，创造性的提出银屑病在进行期的病机实质是“卫气血同病”，创立了“气血风热证”证型，以及治疗该证型的“凉血消风汤”[12]。此证多见于处于急性进行期或点滴状的银屑病，其症状多表现为：全身性泛发性皮疹，基底充血潮红，皮损集中分布，严重者融合成片，大块鳞屑易脱落且常伴有口渴，喜冷饮，瘙痒明显，舌红绛、苔黄，脉弦、滑数有力。具体组成有凉血分之药：生地30 g、白茅根30 g、玄参9 g，重症时加水牛角粉1 g 冲服，配以金银花15 g 以清热解毒；清气分之药：生石膏30 g、知母9 g；祛风邪之药：牛蒡子9 g、荆芥9 g、防风9 g，配以升麻3 g 清热透表，甘草6 g调和诸药，使血分之邪转达气分，并从卫分而出，使病情由重转轻，将病邪顺势导出[13]，与西医论述与血管增生有关的银屑病发病机制不谋而合[14]。另外本方有一用药巧妙之处在于佐白芍12 g 来敛阴益营，以求祛邪而不伤正，苦寒凉燥而不伤阴[15]。运用凉血消风法通过“卫气血同治”治疗血热兼风证型的银屑病，使全方有清热凉血，消风止痒的功效。有研究发现凉血消风汤能够通过降低HaCaT 细胞中核转录因子-κB（NF-κB）通路活性、血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量和外周血白细胞介素-8（IL-8）水平，下调相关蛋白的基因和蛋白表达水平，阻滞中性粒细胞及T 淋巴细胞聚集，减轻皮损炎性反应，改善血热型银屑病的症状[16-18]。

3 凉血消风汤治疗血热兼风证型银屑病临床运用

对于现代银屑病患者多因血分有热兼外感风邪所致的表里俱病，因此治疗当以清热凉血，消风止痒为原则表里兼治。凉血消风汤将凉血分、清气分、祛风邪三者功效合一，使其有调和人体全身气血、扶助正气祛邪外出的作用。凉血消风汤可将入气血分之热邪维持在卫分，病势由重到轻，病位由内到表，使病邪从表而解，皮损随之而愈。

在临床上运用凉血消风汤治疗银屑病时，可根据患者具体症状表现灵活加减变化。当银屑病患者合并有皮损颜色紫暗，脉涩，舌质黯有斑点，提示体内有瘀，可在原方基础上加用当归、赤芍、牡丹皮、茜草、紫草化解体内瘀热，淡化皮损颜色。当归补血活血和血以化瘀，赤芍清血分瘀热；牡丹皮解血分实热；茜草走血分，凉血中之热，化血中之瘀，止血之外溢；紫草透发皮疹，化瘀消斑。对于伴随齿衄、鼻衄，发热，口渴，便秘，皮损指压即褪色，提示血热妄行，且用常规凉血药效果不佳时可加用水牛角粉代替犀角，泻心肝之火，解血分热毒；白花蛇舌草加大清热凉血解毒之力，有效缓解症状。有情绪暴躁易怒，目赤肿痛，脉弦数时，提示肝经有热，可加用龙骨、牡蛎等以息肝经风热，龙骨收敛湿疮；牡蛎软坚散结。对于伴有瘙痒严重的患者，可于原方中加用蝉蜕、乌蛇、蒺藜等，蝉蜕疏风热止疹痒；乌蛇祛风邪止疮痒；蒺藜平肝清血中之风。对于合并皮肤油腻，大便不成形，舌苔黄腻的患者，提示血热夹湿，应加用土茯苓除体内之湿热，白鲜皮燥皮肤之湿热。

张敬杰等[19]对纳入研究的血热型寻常型银屑病患者在进行窄谱中波紫外线（NB-UVB）照射治疗的基础上内服凉血消风汤，相较治疗前患者的细胞因子水平明显下降，银屑病皮损面积及严重程度指数（PASI）评分显著降低，有效率为81.7%远高于仅采用光疗法治疗的52.5%。说明凉血消风汤联合NBUVB 治疗血热型寻常型银屑病，有助于皮损的修复和炎性反应的改善，有明显的临床效果。张秀君等[20]运用凉血消风汤颗粒制剂联合口服阿维A 治疗血热型银屑病，疗效显著，在为期8 周的治疗后PASI较单口服阿维A 均明显下降。说明在治疗中联合凉血消风汤见效快，作用效果明显。朱洪河[21]以内服单味药金银花为对照其总有效率为71.05%，而用凉血消风汤加减治疗血热型银屑病的总有效率达89.47%，且不良反应发生率很小。可见内服方药汤剂凉血消风汤比单味中药作用范围更广，治疗作用更全面。

传统中医在临床上往往异病同治，对症治疗，疾病不同，但证候相同，亦可使用凉血消风汤加减治疗血热兼风证型的其他种类的皮肤疾病。如张文学[22]采用凉血消风汤治疗56 例气血两燔兼风证型面部激素依赖性皮炎患者，在为期4 周的治疗结束后，总有效率94%，红斑、肿胀、干燥、脱屑及瘙痒症状明显改善，见效快且无不良反应。说明不同的皮肤疾患，当证候同为血热兼风证型时，常用于治疗银屑病的凉血消风汤亦可用于治疗面部激素依赖性皮炎，且有确切的临床疗效。刘德华等[23]在治疗1例辨证为气血风热证的离心性环状红斑患者时，选择内服凉血消风汤免煎颗粒联合外用卤米松乳膏的治疗方案，1 周后皮损逐渐消退且无新发皮损，停用外用药后，继续内服中药，2 周后基本恢复正常。巩固治疗2 周后，随访半年无复发情况。可见加用凉血消风汤联合治疗离心性环状红斑，起效快，可巩固疗效，减少复发。徐嘉毓等[24]在对红斑毛细血管型、丘疹脓疱型玫瑰痤疮患者治疗时，对照组采用内服盐酸米诺环素胶囊，其总有效率为76.67%；治疗组采用凉血消风散加减联合米诺环素，其总有效率为95%，且无明显不良反应，安全性和临床效果较好。说明在凉血消风汤加减变化后总结形成的凉血消风散对于治疗内有毒热外有风热型的玫瑰痤疮同样适用。

随着银屑病患者中血热兼风证型的发病率越来越高，对症治疗至关重要，很多医家根据临床需要自拟了凉血消风汤，虽与边老用药不同，但亦有用药独特巧妙之处，且在临床治疗中疗效显著。田赞等[25]运用张池金自拟的凉血消风汤，其组成有：蝉衣、桑白皮各6 g，僵蚕9 g，生地、鸡血藤各12 g，黄芩、赤芍、地骨皮、合欢皮、白鲜皮、丹参各15 g，珍珠母20 g，红茜草、凌霄花、炒蒺藜、槐花、鬼箭羽、郁金、丹皮、甘草各10 g，用药3 周后加石斛、天花粉各15 g。在为期8 周的治疗后，皮损表面有轻微的色素痕迹，无瘙痒症状，皮损基本痊愈且未见复发和不良反应。此方中有几味药独具匠心，蝉衣、僵蚕为虫类祛风之品，平和且无毒性，蝉衣凉血热散风热，透发之力强，僵蚕祛风散结除邪；炒蒺藜[26]辛苦温，祛风平肝，可“治诸风疮疡”，解决临床上的“身体风痒”，鬼箭羽苦寒入血分，又名见肿消，顾名思义，可治疗疮肿，化血瘀通经络。艾儒棣以银屑病血热内盛为主要病因，心、肝两脏功能失调为病机特点，提出治疗原则为清热凉血、解毒润燥、祛风止痒，自拟了凉血消风散，即清热凉血：水牛角粉20 g、生地黄20 g、牡丹皮15 g；调和心肝：僵蚕15 g、龙骨20 g、紫荆皮20 g、合欢皮20 g；调和诸药：甘草6 g[27]。郝平生[28]用艾儒棣加味凉血消风散作为治疗组治疗处于进行期辨证为血热证的寻常型银屑病患者，研究结果表明在临床疗效方面治疗组总显效率为73.33%，明显优于口服复方青黛胶囊总显效率为46.67%的对照组，同时能缓解患者口干舌燥及小便问题等的伴随症状。说明用加味凉血消风散对银屑病患者辨证施治可显著减轻皮损部位的严重程度，对于患者的主证和兼证可综合改善。

4 结语

随着当代社会的进步，人们的生活饮食日渐丰富，精神压力大，情绪焦躁，银屑病的患者量也随之越来越多。该疾病已经逐渐成为一种因各种不健康的生活方式所诱发和加重的皮肤科常见病，很多患者对于该病缺乏科学的认识，不重视治疗或盲目治疗，失治误治滥治的现象时有发生，这直接影响了患者的皮肤乃至身心健康，并伴随焦虑情绪和精神紧张，进一步加重病情发展，大幅度地降低了患者的健康状态和生活品质。现代临床上的银屑病多以血热为基础证候，且随个体不同或兼风邪，或兼血瘀，或兼气虚等多种证候掺杂在一起，外现于肌表的皮损形态、颜色、范围等亦复杂多样。凉血消风汤集经方与丰富的临床实践经验为一体，采用凉血消风汤来辨证治疗血热兼风邪型的银屑病患者，既可以对症下药使患者的银屑病肌肤皮损症状得到很好地改善，同时传统中医重视整体调节，治疗主要症状的同时也可治疗次要兼证，其伴随症状亦可兼顾治疗，综合调理患者全身气血阴阳经络，气血通和，阴阳平衡，经络调达则疾病自愈，有效地抵抗外邪和增强免疫力，从而进一步提升患者的生活品质。运用凉血消风汤辨证施治，可为现代临床上治疗血热兼风证型的银屑病提供参考。