拔牙位点保存技术的研究进展

林国经

南宁市江南区淡村路西社区卫生服务站 广西 南宁 530031

种植区牙槽嵴的骨质和骨量是决定种植牙效果的两个主要因素[1]。然而，拔牙后牙槽嵴往往伴随明显的改建，导致牙槽嵴的高度降低和宽度减小，特别是宽度的丧失较为明显[2]。有研究表明，拔牙后创愈合的形态学变化头12个月的愈合期中，牙槽嵴宽度降低1/2左右，其中2/3变化发生于拔牙后前3个月[3]。通过何种措施从各个方面防止和减缓牙槽嵴吸收，保证后期种植手术顺利开展和获得预期治疗效果，已经成为目前口腔种植学研究的重要问题，进行了大量的实验与研究的位点保存技术应运而生[4]。该研究对位点保存技术情况进行如下综述。

1 位点保存概念

1.1 位点保存广义概念 广义的位点保存（ridge/socket/site preservation）也就是在拔牙过程中或者是拔牙结束后，采取的能促进拔牙窝新骨形成和避免牙槽骨的吸收萎缩的任何一种方法。简单来说，指凡是能够减缓软组织萎缩和硬组织吸收的任何一种方法均是位点保存技术。

1.2 位点保存狭义概念 而有关该概念的狭义解释，最早源于在拔牙窝内植入去蛋白牛骨基质（Bio-Oss）异种骨粉颗粒，外表覆盖可吸收性胶原膜Bio-gide，然后用过渡种植体为固定义齿或覆盖义齿提供稳定和支持，也就是我们所说的去蛋白牛骨基质（Bio-Oss）技术[5]。也就是在这一年，琼（Jung）将Bio-Oss Collagen植入在拔牙窝内，其表面有黏膜覆盖，也就是牙槽嵴保存alveolar preservation)[6]。该技术操作流程为：在微创拔牙术后，在牙槽窝的根方植入去蛋白牛骨基质（Bio-Oss）异种骨粉颗粒，冠方填Bio-Oss，覆盖生物材料和口腔环境处于隔离状态，表面移植腭黏膜通过内外贯穿缝合固定，种植后，需种植体支持过渡义齿修复，成为了一种人所共知的拔牙位点保存implant site preservation)，在强调种植治疗的热点问题之一的牙槽嵴保存同时使用附着龈重建能够有效提高预后质量。

2 位点保存的措施

相关专家学者做了很多的努力与尝试后形成位点保存方法，位点保存方法已经出现在种植领域研究中。

2.1 硬组织的保存 ①平台转移，基台连接位置向种植体平台中心内移，使生物学宽度重建从垂直方向部分转变为水平方向，减少了种植体－基台连接处炎症细胞浸润，转变为小于90°的范围并只暴露于软组织中，起到避免碟形骨吸收的作用，保护骨结合，对软组织封闭起到很好的效果。②单纯植入骨移植材料往往包括自体骨、异质骨、异种骨。在成骨过程中，植骨材料对成骨细胞发挥贴附、支架的功效，引导或诱导形成的新骨能被吸收及重建，最后融入新形成的骨组织。

2.2 软组织的保存 结蹄组织移植一在游离移植黏膜瓣、带蒂腭瓣转移技术应用前提下，对伤口予以无张力修补术治疗，于拔牙窝处产生较多的软组织的量。义齿支撑一牙齿缺失后，由于牙龈组织失去了牙体形态固定作用，牙体组织就会变脆，需要用临时假牙帮助度过种植体临时义齿来支撑、塑形软组织，防止其软组织会因为张力而变形，也会因为弹性而回缩。原位扩增软组织一防止其发生萎原位扩增软组织，将需要截掉部分拔除患牙部分冠至龈缘之下，待牙龈慢慢长出来覆盖住牙齿，亦可预防种植体周围软组织退缩，满足软组织的美学需要。

2.3 硬组织与软组织的联合方案 ①即刻种植一最大限度地利用骨量植入种植体，缩短了愈合时间，牙槽嵴的高度和宽度并未明显变化，有助于软硬组织长时间保存，以获得最终的美学修复效果。但即刻种植一般主要针对单根、无感染的牙根拔除的病例中进行[7]。廖娟[8]研究中上颌前牙区通常行颌前牙区的即刻种植修复技术，其并且最大限度地保存了种植体周围骨量，但上颌前牙区唇侧通常伴有软组织缺损、种植体的非轴向负载等，如果种植体轴向不正确，可能导致唇侧根尖区穿孔，前牙区的美学风险一直是种植界广泛关注的话题，单纯运用即刻种植技术不能解决以上不利因素，还需要配合使用种植体周围软组织处理等增量技术，以加强临床种植体初期的稳固及长期的骨结合的美学效果，满足以修复为导向的种植修复理念要求。②微创拔牙一微创拔牙对拔牙器械有着较高的要求，用微创拔牙钳插入牙周膜与牙槽骨质之间将其分离，避免对骨臂产生挤压，将软组织损伤的风险降到最低限度，最大限度保留剩余骨组织，减少术后发生拔牙并发症几率。微创拔牙术是现阶段非常优秀的牙拔除技术，采用微创拔牙器械可以快速而准确地切断牙周膜，减少了患者生理的损伤和心理的恐惧，不需要传统的敲击楔入以及牙铤撬动的力量，患牙拔除后应在局麻下轻搔刮牙槽窝以除去，搔刮干净，在拔牙后或拔牙同期植入生物材料，能达到很好的位点保存。于辉[9]研究中取96例下颌低位埋伏阻生智齿患者作为此次实验分析对象，将全部患者分成两组，对照组48例采用传统凿骨劈冠法继续宁治疗，观察组48例采用微创拔牙法进行治疗，结果发现，微创拔牙治疗下颌低位埋伏阻生智齿能有效地减轻其术后的疼痛感，避免了其他并发症的出现，安全性较高。许志杰，杨蕊，吴纪楠，等[10]研究中选取61例口腔种植科就诊的前牙拔除患者，按照各软组织处理手段不同分成A组（Bio-Oss Collagen和Bio-Guide生物膜同时植入）、B组（Bio-Oss Collagen和可吸收性明胶海绵同时植入）、C组（Bio-Oss Collagen和自体软组织瓣同时植入）、D组（Bio-Oss Collagen单一植入）、E组（自行愈合），发现，采用人工骨替代材料Bio-Oss联合Bio-Guide生物膜骨引导再生技术从各个方面防止和减缓牙槽嵴吸收，有助于保留骨量、黏膜量及拔牙位点。③单纯应用GBRGuide Bone Regeneration）技术一其机理是利用膜的机械屏障作用在骨缺损处维持手术建立的空间，并借此阻挡具有增殖能力强和粘附力强的特点的上皮细胞和成纤维细胞张入，确保增殖速度缓慢的成骨细胞及血管能够正常进行增殖发育。目前临床上使用的屏障膜可分为不可吸收和生物可吸收两大类，两种膜各有优劣，近年来用于实验及临床的可吸收性膜材料应用较多[11]。可吸收膜在牙槽嵴位点的保存中更加广泛。拔牙后覆盖拔牙创能避免造成牙周纤维结缔组织破坏、成纤维细胞和上皮细胞有机会更快地占据缺损空间，保护骨移植材料防止发生溢出和移位现象。去蛋白牛骨基质与可吸收胶原膜在早期促进拔牙窝的骨愈合，可以在一定程度上恢复牙槽骨的高度和宽度[12-13]。为提高牙区种植体成功率及术后美学效果，可通过引导骨再生技术，对无法保留的重度根尖周炎患者进行处理，有效扩增骨量，发现Bio-oss及Bio-gide联合应用在口腔种植中的临床效果更优[14-15]。拔牙创龈，减轻切口缝合张力后严密缝合，可见新生骨组织形成。④GBRGuide Bone Regeneration）技术结合植骨材料联合应用一将屏障膜置于软组织与骨缺损之间，建立生物屏障阻止了软组织的长入，形成新骨所需的微环境，例如各种生长因子和成骨空间。显示出良好临床疗效。

3 讨论

综上所述，针对拔牙位点保存的方法，答案是明确的：GBRGuide Bone Regeneration）技术结合植骨材料可靠和实用；人脱钙骨基质、单纯应用羟磷灰石、脱蛋白牛骨基质（deproteinised bovine bone matrix,DBBM)植骨材料也越来越多地被应用于骨移植，均取得了不错的效果；而植骨材料的应用相较自然愈合者无需修复较多软组织；单纯使用GBRGuide Bone Regeneration）技术仅仅针对一些骨吸收产生效果；此外屏障膜的使用有利于软组织在其上地快速爬行愈合；即刻种植可以减少手术治疗的时间和次数，却并不能减少骨吸收。有力的证据再次表明：平台转移可有助于保存骨量；同种异体骨和自体骨获得的成骨效果基本一致。尚没有证据说明：一期缝合拔牙创、软组织移植对位点保存效果的必要性。对于牙槽嵴位点保存治疗后成骨的质量、种植修复近远期疗效及确保种植体的初期稳定性主要缺乏长期的临床试验和跟踪。根据需要选择促使骨组织再生的生物活性材料，联合应用时调整好混合量，更优的混合比率仍有待进一步研究证实，因此，在口腔科学领域中，拔牙位点保存技术让越来越多的人享受到了这一医学发展成果。