髌骨骨折后肢体疼痛机制及标准化治疗的研究进展

马雪萍 张晓岚 崔小琴 张志梁

作者单位：730000 甘肃中医药大学护理学院(马雪萍，崔小琴，张志梁)；730050 甘肃省中医院医疗保险处(张晓岚)

1 引言

随着生活方式的改变，交通事故以及建筑坠落等意外事件屡见不鲜。全世界每年有9.0%～22.8%的人发生骨折，其中髌骨骨折占0.5%～1.5%，20～50岁是高发人群，男性多于女性，典型症状表现为疼痛、肿胀、瘀血及活动受限[1]。无论是术前还是术后，疼痛症状不可避免。疼痛导致患者功能锻炼减少，加之制动时间过长，局部血流速度减慢，极易引起肌肉萎缩、韧带粘连，甚至导致膝关节挛缩，严重影响患者的生活质量。疼痛处理不当，很容易给患者及家庭带来不可弥补的伤害。因此，髌骨骨折后疼痛是临床上标准化治疗和规范化护理的重点。本文对近年来髌骨骨折后肢体疼痛的病因病机和相关标准化治疗进行综述。

2 疼痛的机制

2.1 中医机制 中医认为髌骨骨折后关节疼痛僵硬、屈伸不利等症状都是“骨痿、筋痿”范畴。《说文解字》中提到“痛，病也”。《圣济总录》云：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，积不散，则为肿为痛”。《伤寒全生集》云：“凡跌扑损伤，或被人踢打，相撞，或至闪肋，此有瘀血也”。唐容川在《血证论》中提到“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”。可见创伤引起患者肢体疼痛的主要原因是瘀血[2]。

而髌骨骨折术后疼痛原因为金刃创伤，脉络损伤，导致局部气血不畅，气滞血瘀，瘀阻化热，瘀则不通，发为疼痛，即为“不通则痛”。《医宗金鉴》谓“伤损亦证，血虚作痛”，术后金刃创伤，丢失营血，创伤部位失去濡养，发为疼痛，即为“不荣则痛”。《难经·十三难》说：“血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫”。中医所谓荣卫是指气血为体，荣卫为用。荣穿行于脉中，卫输布于脉外，荣卫之间相互滋养，若荣卫失和，常引发机体病变[2]。

2.2 西医机制 髌骨骨折早期，一方面，因血管受损，微循环扩张、通透性增加，血液渗到血管外，静脉和淋巴回流受阻，血液聚集于患处，血肿形成，压迫局部末梢神经，产生疼痛；另一方面，出血导致代谢产物如组胺、5-羟色胺、胰激肽、缓激肽、中性粒细胞等细胞因子和炎症介质释放，刺激末梢神经，产生疼痛；同时，细胞因子和炎症介质释放，直接作用于痛觉感受器，形成痛觉过敏[2]。此外，局部神经损伤后，纤维断端异化增生、受损的神经异位放电，导致神经远端变性，再加之生长因子异化，痛觉感受器激活，增强了外周神经对疼痛的适应和敏感性。

髌骨骨折术后，肢体疼痛属于伤害感受性疼痛，大多数为程度剧烈的急性疼痛。目前普遍认为髌骨骨折术后的疼痛与外周机制和中枢机制存在关联性。一方面，手术创伤，切口局部受到刺激的神经末梢将疼痛信号由有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘的C纤维传入到脊髓，疼痛产生；另一方面，髌骨骨折后手术创伤，临近的受损细胞发生继发性痛觉敏化，脊髓背角神经元兴奋性增强，释放的兴奋性异化神经递质作用于有髓鞘的Aδ纤维和无髓鞘C纤维的突触前和突触后，使中枢神经系统对局部伤害性刺激的痛觉敏感性增强，传入疼痛低阈值的伤害性刺激可直接引发疼痛[2]。

3 中医标准化治疗和护理

3.1 中药内治法 伤后经络阻滞，情志郁结，气滞血瘀，当以调治气血标准化治疗。桃红四物汤是活血化瘀的代表方剂，汪江亮等[3]使用桃红四物汤加味治疗髌骨骨折后疼痛，干预2周后，肢体疼痛减轻明显；而白金等[4]对髌骨骨折术后疼痛患者使用了桃红四物汤，干预10 d后，压痛指数明显降低；蔡潮汛[5]同样采用桃红四物汤治疗髌骨骨折术后疼痛，干预组术后3 d、7 d疼痛感明显低于对照组。

中医认为，骨折和手术导致筋脉断伤，血液溢于脉外，耗失气血。气血不足，气的功能不能正常运行，血液聚于患处，形成瘀血，不通则痛。故而主张健脾行气、活血祛瘀。而马寒星等[6]称骨折治当补气健脾，祛瘀生新，故采用健脾生血方治疗髌骨骨折后疼痛，治疗2周后，结果表明，疼痛消失时间少于对照组。

此外，刘颖等[7]采用子午流注法耳穴贴压治疗髌骨骨折术后痛症，干预2 d后，治疗组疼痛程度减轻明显。

3.2 中药外治法 髌骨骨折中医属于“骨断筋伤”，所引起的肢体疼痛当以活血化瘀，消肿止痛治疗。宋德勋[8]采用中药塌渍热疗标准化治疗髌骨骨折术后疼痛，观察组术后疼痛减轻程度显著低于对照组，而朱梓宾等[9-10]使用中药塌渍热疗联合中药冷膏冷疗同时治疗髌骨骨折术后疼痛，结果表明，该治疗能显著改善疼痛情况，疗效确切。同时，黄声群等[11-12]则采用中药熏蒸标准化治疗髌骨骨折术后疼痛，结果VAS评分低于对照组；而王金锋[13]应用中药熏蒸联合雷火灸治疗髌骨骨折术后疼痛患者，治疗半个月后，实验组疼痛情况显著好转。中药熏洗同样可以促进血液循环，消除血瘀，减轻髌骨骨折术后疼痛。李甲文[14]采用中药熏洗联合功能锻炼缓解髌骨骨折术后疼痛，结果表明，疼痛程度大大改善。而梁海松等[15]应用四子散热敷改善髌骨骨折术后疼痛，干预一周后，疼痛明显减轻。洪学汉等[16]内服并外用七厘散治疗髌骨骨折术后疼痛，结果有效率达到96.67%，治疗效果明显。

此外，耳穴贴压通过刺激相关神经来减轻或者消除疼痛。刘舒力[17]采用耳穴贴压治疗膝关节术后疼痛，观察组有效率达到81.33%，疗效良好。

4 现代医学标准化治疗

4.1 神经阻滞疗法 超声引导下周围神经阻滞指在超声引导下，将局麻药注射到周围神经，使得神经冲动的传导受到阻滞，从而起到麻醉的作用。此方法可减轻患者疼痛，减少不良反应的发生，同时改善患者的舒适度，是一种较新的标准化镇痛方法[18-20]。王春峰等[21]给予髌骨骨折术后患者超声引导下股神经阻滞进行镇痛，术后镇痛效果显著优于非甾体类抗炎药。

4.2 功能锻炼 为了恢复髌骨关节面解剖位置以及膝关节伸屈功能，减少或避免继发性创伤性关节炎的发生，武杰[22]对髌骨骨折术后疼痛患者行早期持续被动活动(CPM)锻炼，发现这种功能锻炼能够有效减轻髌骨骨折患者术后的疼痛程度。同时，刘长英等[23]对髌骨骨折术后疼痛患者实施早期屈膝位固定配合关节训练方案，结果显示，观察组患者疼痛程度显著低于对照组。

4.3 护理干预 有学者认为[24]，对髌骨骨折术后疼痛患者尽早开展护理干预，进行早期综合康复训练，能明显缓解疼痛、促进患者尽早下床以及减少并发症的发生。韦桂录等[25-26]对髌骨骨折术后疼痛患者进行综合护理，结果显示，综合护理可以显著改善患者疼痛情况，疗效确切。同时，罗曼霞等人[27]采用早期康复护理干预髌骨骨折术后疼痛患者，7 d后，对比患者术后疼痛程度，起效明显。此外，李难[28]实施疼痛关爱管理模式护理粉碎性髌骨骨折术后疼痛患者，治疗2 d后，疼痛减轻明显。

4.4 其他治疗 冰敷可以降低周围软组织温度，使毛细血管通透性下降，减少组织液渗出、缓解局部组织肿胀程度，从而减轻疼痛。黄丽君等[29]利用“冰肌散”治疗闭合性髌骨骨折术前的肿胀及疼痛，干预3 d后，疼痛评分明显低于对照组；邬晓娟等[30]将体位护理与盐水冰袋冷敷联合治疗髌骨骨折术后疼痛患者，治疗后，疼痛减轻明显优于对照组。

5 总结与展望

髌骨骨折后肢体疼痛不可避免，但目前尚未得到有效解决。目前的标准化镇痛方案中，注重多种药物和多种方式方法同时进行，比如药物治疗、中医特色疗法、功能锻炼、护理干预等，这些方法均能起到一定的治疗效果，但是，每种方法又存在各种不足，比如副作用、依赖性和耐药性等，而且有高达70%的手术患者对镇痛效果不满，还有25%～55%的患者由急性疼痛转变为慢性疼痛[31]。髌骨骨折后肢体疼痛也可直接使用镇痛泵、镇痛药物止痛，但是这些方法只能暂时控制疼痛，且副作用大，易成瘾，费用高，不宜长时间使用[32]。此外，还有一些治疗方法，比如电磁疗法、解痉止痛、心理诱导治疗等，这些方法作用机制不明、治疗效果也不确切，甚至有些只处于实验研究阶段，在临床中作用有限，只能起到辅助治疗的作用[33]。而目前的康复理论认为，只有积极、有效控制疼痛，创伤肢体功能的积极主动性才能保证，康复任务才能顺利完成，膝关节功能才能有效、快速的恢复，才能避免恶性循环的产生[31]，因此，加强髌骨骨折后疼痛管理的重要性不言而喻。随着医学事业的不断发展，疼痛管理的主要参与者已从之前的只有麻醉医师演变成护理人员占主要作用，护士在疼痛管理方面的地位越加凸显，无论是评估患者的疼痛程度、实施相关的镇痛医嘱，还是对疼痛患者及家属进行健康教育、多学科团队的协作等都离不开护理人员的参与。因此，护理人员自身应提高相关认知，有效地对患者的疼痛进行评估，帮助疼痛患者采取有效的镇痛措施；同时，加强对疼痛患者术前和术后的健康宣教，增加患者对疼痛的理解。在有效的护理干预下，髌骨骨折患者对疼痛的耐受程度得以提升，患者的疼痛将会得到减轻，患者术后恢复和早期康复治疗也将起到积极的作用。