用补托法对1例脑疽溃后合并消渴症患者进行治疗的临床经验

田锦华，魏 炜，刘文生⋆

（1.南京中医药大学，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属南京市中西医结合医院普外科，江苏 南京 210014）

脑疽为中医病名，也叫脑痈、对口疮、对口疽、项疽，是指生长于脑后项部的有头疽。现代医学认为，脑疽是发于脑后的急性化脓性疾病。脑疽的病因多为邪毒上壅、阴虚火炽或热邪上乘。头为诸阳之会，脑为髓海，脑疽发生后可使毒邪内陷，易伤脑髓，致神志昏愦而成险证。脑疽在破溃后其内部可出现分隔，状如蜂房。中医多采用清热解毒、凉血消肿等消法治疗脑疽，以促进毒邪尽早消散。消渴症为中医病名，是指以多饮、多尿、多食、消瘦、疲乏、尿甜为主要特征的病症。消渴症与现代医学中的糖尿病相当。脑疽溃后合并消渴症患者的疮面若处理不当，会导致其疮面迁延难愈，易出现全身感染等并发症。补托法是中医治疗中后期痈疽的常用方法，旨在固扶正气，推动气行，使残留在体内的毒邪尽早透出。2020年南京中医药大学附属南京市中西医结合医院收治了1例脑疽溃后合并消渴症患者，现将其诊疗过程介绍如下。

1 病例介绍

患者葛某，男，75岁，因“发现后颈部肿物10 d，破溃伴红肿疼痛2 d”于2020年11月24日以“后颈部肿物伴感染”收治入院。该患者于10 d前在无明显诱因的情况下发现后颈部有肿物，患处无疼痛感，颈部活动不受限，当时未进行治疗。肿物于2 d前疼痛加重继而破溃，破溃后仍觉后颈部疼痛难忍，遂来我院就诊。对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为15.77×109/L，中性粒细胞百分比为83.50%，血清C反应蛋白的水平为115.68 mg/L。对其进行随机血糖检查的结果为21.4 mmol/L。对其进行B超检查的结果是：后颈部出现不均匀稍高回声区，考虑可能是脓肿形成伴感染；后颈部出现低回声结节，考虑可能是淋巴结肿大。其既往有“高血压Ⅱ期”病史，血压控制良好。其既往在体检时发现血糖升高1年，未进行正规治疗，目前血糖控制不佳。入院后对其进行查体的结果是：后颈部有一个大小约为5 cm×6 cm肿物，患处肤色稍红，颜色晦暗，温度升高；肿物有多个粟米样黄色脓头，肿物顶部有破溃，向外渗出黄色脓液；肿物质地较韧，与周围边界清晰，活动度欠佳，触之疼痛，颈部转侧不利；肿物破溃处沿皮肤纹理方向出现扩大疮口，疮口内见蜂房样分隔及皮下坏死组织；其体形偏瘦，面色淡白无光，精神欠佳，无发热，畏风，口干喜凉饮，溲赤（小便短赤），大便干燥，数日一解，舌质淡红，苔薄白，边有齿印，脉细滑。该患者年老体衰，精血亏虚，阴血不足，又因痈疽已溃，耗伤气血，导致气血两虚；其口渴喜凉饮，溲赤便干，提示体内余毒未清，内有热结。中医诊断其病情为：脑疽（气血亏虚证），消渴症。西医诊断其病情为：后颈部肿物伴感染，糖尿病。以益气养血、清热解毒、托毒外出之法对该患者进行治疗，所用方药为黄芪葛根汤合内补黄芪汤加减，组方是：生黄芪40 g、葛根15 g、太子参15 g、黄芩10 g、黄连6 g、吴茱萸3 g、黄精15 g、白芷10 g、川芎15 g、皂角刺12 g、当归12 g、生地15 g、升麻10 g、丹参15 g、连翘12 g、拳参12 g、玄参15 g、陈皮10 g、甘草10 g。水煎服，每天服1剂（约150 mL），分早晚2次服用，共服14剂。在此期间采用西药对其进行抗感染、改善血压和血糖治疗，对其疮面进行清创引流处理，并将浸有10%氯化钠溶液+碘伏溶液的纱条紧密填塞在疮面内，每日换药。治疗2周后，该患者精神状态良好，口干、大便干燥得到缓解，舌质淡红，苔薄白，脉细，疮面较之前稍小，疼痛减轻，周围红肿不明显，疮面内渐见鲜红肉芽生长，脓液渗出减少。对其进行血常规检查的结果是：白细胞计数为6.28×109/L，中性粒细胞百分比为60.50%，血清C反应蛋白的水平为4.19 mg/L。对其疮面的脓性分泌物进行培养分离出金黄色葡萄球菌。减去上方中的黄芩、黄连、吴茱萸，加入麦冬15 g、五味子10 g，嘱其再服14剂。用药期间对其进行抗感染、改善血压和血糖治疗，并将浸有复方黄柏液涂剂（生产厂家：山东汉方制药有限公司；批准文号：国药准字Z10950097）的纱条填塞至创面内，定期换药。连续治疗1个月后，该患者疮面的腐肉全部脱落，疮面收口，其血压和血糖控制较好。

2 讨论

2.1 西医对糖尿病合并痈疽的认识与治疗

西医认为，糖尿病患者的血糖若长时间保持在较高的水平，可导致其外周神经、微血管、血管内皮细胞等出现异常，增加其细菌感染的风险[1-2]。糖尿病患者在出现痈疽时，其体内持续的高血糖状态会加重氧化应激反应和炎症反应，导致其患处的血管内皮损伤加重[3]。在持续高血糖的状态下，损伤的血管内皮不能及时进行自我修复，从而可导致痈疽迁延不愈[4]。此外，高血糖状态有利于疮面细菌的繁殖，可加重疮面感染[5]。研究指出，在2型糖尿病合并细菌感染患者中，感染金黄色葡萄球菌等革兰阳性菌的患者较多[6]。2型糖尿病合并细菌感染患者的年龄普遍偏高，其抗生素使用较多，易出现多重耐药菌感染[7]。上述几种因素的叠加可给临床上治疗糖尿病合并痈疽带来较大的困难。目前，西医多采用外科清创法、局部用药法、静脉注射抗生素法、特殊敷料保护疮面法等治疗糖尿病合并痈疽[1]。用上述方法治疗糖尿病合并痈疽的周期较长，抗生素使用较多，治疗费用也较高[8]。

2.2 中医对糖尿病合并痈疽的认识与治疗

中医在治疗痈疽（尤其是糖尿病合并痈疽）方面，有其独到之处。《疡医大全·论阴阳法》[9]中说：“凡诊是痈疽，必须先审阴阳……医道虽繁，而可以一言以蔽之者，曰阴阳而已。”对糖尿病合并痈疽患者进行治疗时应先辨其阴阳，察其虚实，再结合其舌苔、脉象等确定其中医证型，最后再进行辨证论治。本例患者为脑疽溃后合并消渴症患者，根据其舌苔、脉象及脑疽的特点，明确其病属阳证。本例患者脑疽的位置为脑后正中处，此部位是督脉上行于脑的必经之路。督脉主一身之阳气，阳气伤则血滞，气血凝结于此，故而生肿。本例患者年老体虚，且消渴日久损耗阴液，其脑疽破溃后表现为本虚标实的证候。《外科正宗》中说：“凡疮溃脓之后，五脏亏损，气血大虚，外形虽似有余，而五内真实不足”[10]。针对本例患者，采用黄芪葛根汤合内补黄芪汤加减对其进行治疗，重在治疗脑疽溃后气血皆虚，以补气生血为主，清热托毒为辅。本方中的黄芪可补气行气，推动气血运行，与葛根相配可益气生津，治疗气阴两亏证；黄芩、黄连可清热解毒，能清患者体内余留的热毒；吴茱萸可散寒止痛、降逆止呕；白芷、皂角刺、连翘可消痈、解毒、排脓；太子参、黄精、玄参可益气滋阴；川芎、当归可养血补血，推动气血的生化及运转；拳参、丹参可散结消痈，在补气血的同时不致壅滞；佐以升麻可升阳举陷，佐以陈皮可理气和胃，使诸药补而不滞；甘草可调和诸药。上述诸药合用，可共奏补气生血、清热托毒之功。阙华发等[11]研究指出，用益气活血的中药治疗糖尿病皮肤溃疡能改善患者患处缺血缺氧的状态，促使新血管的生成及溃疡面的愈合。现代药理学研究表明，葛根能降低血糖的水平，预防糖尿病血管病变的发生[12]；黄芪能调节机体的免疫力，黄芪中的黄芪多糖能促进成纤维细胞和血管内皮细胞的增殖，有利于溃疡面的愈合[13]。本例患者在初次服用14剂中药汤剂后其热相不显，腐肉渐除，故减去方中的清热之药，加入五味子、麦冬，以养阴生津。复方黄柏液涂剂对多种细菌均有显著的抑制作用[14]，还可促进表皮细胞生长因子的分泌，加速皮肤和黏膜的愈合[15]，对糖尿病溃疡及组织化脓性感染有确切的疗效[16-17]。

综上所述，采用补托法治疗脑疽溃后合并消渴症可起到固扶正气、排毒外出、祛除腐肉的作用，促进患者疮面的愈合。