多层面多维度MRI评估颞下颌关节盘位置的价值*

王欣瑞, 文宝红, 乔永明△, 乔义强△

郑州大学第一附属医院 1口腔科, 2磁共振科(河南郑州 450052)

颞下颌关节紊乱病(tempromandibular joint disorder，TMD)是口颌系统中发病率最高的四种常见病之一[1]。随着此类患者就诊率的提升，精确诊断就显得尤为重要。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是诊断关节盘移位的首选影像学方法，具有无创性、无电离辐射暴露及对软组织成像清晰的特点[2]。目前已发表的TMD文献，大都讨论了关节盘前移位的相关问题[1-3]，在矢状向层面进行关节盘移位的分析，只有少数学者关注冠状位关节盘的位置[4]。从解剖层面来看，颞下颌关节(tempromandibular joint，TMJ)是一个立体的空间结构，整体由关节囊包绕，关节盘可发生前移位、外侧移位、内侧移位及多方向联合移位等[4]，仅通过单一的正中斜矢状位图像判定关节盘的位置是否正常是不全面且有争议的。研究发现，关节盘在MRI中所示的位置与临床症状诊断的一致性也存在较大的差异，范围区间从59%～90%不等。造成这种差异性的部分原因可能是MRI的评估方式不够精细所导致的。精准诊断TMJ关节盘移位方向对于后续的保守治疗或手术治疗及预后评估均具有重要临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年8月14日至12月21日在郑州大学第一附属医院口腔科就诊的102例患者的162侧存在TMD临床症状的TMJ磁共振扫描影像，其中男22例，女80例，年龄13～74岁，平均(33.3±16.3)岁。所选患者至少一侧关节通过DC/TMD标准诊断为TMD，具有以下TMD的临床症状之一：(1)TMJ张闭口弹响及杂音；(2)下颌运动异常，如张口偏斜、绞索等;(3)张口受限伴疼痛或疼痛史。有颞下颌关节肿瘤、骨折，颞下颌关节手术史，系统性关节炎性疾病及磁共振图像质量不佳者均被排除在外。

本研究已经通过郑州大学第一附属医院科研和临床试验伦理委员会审查(2022-KY-0856-002)。

1.2 磁共振扫描方法及参数 所有符合要求的患侧TMJ均行磁共振扫描，统一采用1.5T超导磁共振扫描仪(Siemens, 德国)和颞下颌关节专用表面线圈，应用快速自旋回波序列行闭口位斜矢状面T1WI、T2WI，斜冠状面T2WI及开口位斜矢状面T2WI扫描。每个颞下颌关节，分别沿髁突短轴方向获取关节斜矢状面内侧极至外侧极图像，沿髁突长轴方向获得斜冠状面前侧极至后侧极图像。具体参数如下：闭口位斜矢状面T1WI：TR 500 ms，TE 10 ms，FOV 320 mm×320 mm。闭口位斜矢状面T2WI：TR 2 000 ms，TE 76 ms，FOV 256 mm×256 mm。闭口位斜冠状面T2WI：TR 2 000 ms，TE 70 ms，FOV 204 mm×256 mm。开口位斜矢状面T2WI同闭口位斜矢状面T2WI。以上序列层厚均为3 mm。

1.3 颞下颌关节盘位置评估 由两名经验丰富的医生通过以下两种方法对162侧MRI进行评估，如遇意见分歧，则共同商讨决定。

方法一：使用应用最广泛的MRI正中斜矢状位读片法，选取闭口及张口位的斜矢状向正中图像进行读片，根据Jeon等[5]的分类方法，关节盘位置评估结果分为正常、关节盘可复性前移位和关节盘不可复性前移位三种，其中闭口位读片采取12点钟法，即关节盘后带位于髁突顶点上方(±10°)为正常。

方法二：使用多层面斜矢状和斜冠状位MRI共同评估颞下颌关节盘的位置，根据相关研究进行如下分类[6](表1，图1)。闭口矢状位图像逐层分析同12点钟法；闭口冠状位图像逐层分析采用Molinari法[7]，即关节盘超出髁突头内侧或外侧边界，而另侧并未有类似改变，认为存在关节盘存在内侧或外侧移位；张口位分析同方法一。

注：A：正常关节盘位置；B：外侧前移位；C：内侧前移位；D：整体前移位；E：部分前外侧移位；F：整体前外侧移位；G：部分前内侧移位；H：整体前内侧移位；I：外侧移位；J：内侧移位

表1[6] 多层面闭口位矢状向与冠状向分析关节盘位置的分类

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。对两种关节盘评价方法的敏感性差异采用Pearson2检验，用Z检验来评估患病率之间的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正中斜矢状位评估结果 采用方法一对102例患者共计162侧颞下颌关节MRI进行分析，其中关节盘正常的患者仅占14.2%，85.8%的患者均有关节盘移位。见表2。

表2 磁共振正中斜矢状位评估的TMJ诊断

2.2 多层面斜矢状位及斜冠状位共同评估结果 采用方法二，对相同162侧关节盘磁共振进行多层面多维度分析后，发现关节盘位置正常者为11侧(6.8%)，93.2%的患者存在关节盘移位。见表3。

表3 多层面多维度磁共振共同评估的TMJ诊断

关节盘移位分类统计的结果中，整体前移位(43.8%)占比最多，其次是整体前内侧移位(16.0%)和外侧前移位(9.3%)。见表4、图2～7。

注：A～C为由内向外,图层间隔3mm

表4 多层面多维度磁共振共同评估关节盘的位置 侧

2.3 两种评估方法的诊断差异 使用方法一评估时有23侧关节盘位置正常，而方法二评估时仅验证出11侧关节盘位置正常。两者差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。方法一通过矢状方向移位确定位置，而方法二则通过矢状和冠状方向确定关节盘位置，其中多层面多维度MRI评估发现有60侧(37.0%)关节盘存在冠状向移位，差异有统计学意义(P<0.001)。见表6。

表5 颞下颌关节盘位置不同评估标准的MRI诊断分布 侧

表6 颞下颌关节盘不同评估标准的维度分布 侧

3 讨论

采用方法一评估关节盘位置正常共23侧，关节盘移位的检出率为85.8%；而方法二评估关节盘位置正常共11侧，关节盘移位的检出率为93.2%。

经统计学验证，后者具有明显的优越性，采用多层面多维度MRI共同评估可以有效避免7.4%的患者漏诊，能够提高诊断敏感度。

关节盘可以在关节囊中进行矢状向移位、冠状向移位及矢、冠状向联合的旋转移位。现有的大量文献仅讨论关节盘前移位，以MRI矢状位图像作为重要诊断依据，没有考虑到其他类型的移位，冠状位图像并未得到足够的重视。有研究认为约1/4～1/3的关节盘在前移的同时伴有冠状向移位[4, 8]，本研究发现涉及冠状向移位的关节盘占比为37.0%，证明关节盘冠状向移位并非偶发。冠状向移位与张口时关节盘能否复位紧密相关(P<0.05)，且冠状向移位也能够引起关节疼痛症状，是此类患者就诊的原因之一[9]。Brooks等[10]研究了158例TMJ磁共振图像后发现通过矢状位图像诊断存在冠状向移位的有24例(15%)，而通过冠状位图像验证后仅有18例(11%)，仅从矢状向诊断存在一定的误诊率。Tasaki等[11]的研究发现冠状位图像可以避免13%的假阴性结果，具有重要的诊断价值和临床意义。

注：A～C为自前向后,图层间隔3 mm

注：A～C为由内向外，图层间隔3 mm

注：A～C为由内向外，图层间隔3 mm

注：A～C为自内向外，图层间隔3 mm

注：A～C为由内向外,图层间隔3 mm

不可复性关节盘前移位病变程度重于可复性关节盘前移位(图2、3)，张口时移位的关节盘难以与髁突恢复盘-髁关系，阻挡髁突正常的生理运动，常见张口受限及疼痛的症状[14-15]。统计发现(表4)不可复性关节盘移位的类型多为整体前移位和整体前内侧移位(89.3%)。根据临床随访观察，关节盘出现整体前移后，若不进行有效干预，整体前移位的患者其关节盘逐将渐向内继续移位，这可能与翼外肌的附着位置相关。翼外肌附着于关节盘和髁突的前内侧，在张闭口运动的过程中对关节盘产生向前、向内的力，导致已经前移的关节盘持续向内移动[16]。

本研究中有6.8%的患者存在临床症状而MRI示关节盘位置正常，原因可能有以下几点：(1)为可复性关节盘移位存在较轻的弹响音，但TMJ内环境好，关节盘变形不明显且关节腔内滑液分泌较多；(2)仅出现杂音而未发生关节盘移位；(3)拍摄闭口位时未咬住后牙而产生假阴性结果。随着磁共振拍摄技术的进步和TMD相关研究的深入，对大多数患者而言MRI无疑是诊断的“金标准”，但小部分患者的最终诊断仍需以临床症状作为重要参考标准，以MRI图像和临床症状两者相结合的方式为患者做出准确诊断，避免延误治疗。

本研究结果表明，多层面多维度的MRI评估颞下颌关节盘位置优于单层面评估，能够更全面地获得磁共振图像信息，避免假阴性诊断，具有较高的诊断价值。且多层面多维度的MRI评估对不同移位类型的关节盘进行准确分类，与临床症状相结合，能够为颞下颌关节紊乱病的病因学研究和临床治疗提供一定的参考价值。

利益相关声明：所有作者均声明无利益冲突。

作者贡献说明：王欣瑞直接参与酝酿和设计实验，实施研究，采集数据，分析解释数据，起草论文，统计分析。文宝红直接参与采集数据，分析解释数据。乔永明直接参与酝酿和设计实验，对论文的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献。乔义强对论文的知识性内容作批评性审阅，指导，支持性贡献。