营养风险评估在新型冠状病毒肺炎治疗中的应用价值*

李幼霞, 黄煌, 蔡水江, 刘莹, 刘勇进, 杜淑华, 邓西龙

广州医科大学附属市八医院重症医学科(广东广州 510060)

目前新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已肆虐全球，它是新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染所致的是一种新突发呼吸道传染病。因其存在呼吸道飞沫传播、直接接触传播，及一定条件下的气溶胶传播[1]，人群普遍易感，故疫情进展极快。有研究示武汉约13.8%的COVID-19患者进展为重型,4.7%进展为危重型，危重型患者粗病死率高达49%[2]。故我们除采取强有效的隔离防护措施来阻断该病毒的传播，还需要降低此类患者向危重型进展。有研究表明重症患者在感染等应激下，机体出现高分解、高代谢状态，可导致免疫功能减退、急性蛋白性营养不良甚至多器官功能障碍，其营养不良发生率可达30%～50%[3]。营养不良可明显延长重症患者ICU的住院时间，增加医院感染发生率及病死率[4]。而如何降低重症COVID-19患者向危重症进展，是目前救治的重点及难点，因此改善患者的营养状况可改善患者预后，而正确营养方案的制定离不开营养评估。目前，国内外指南及共识推荐应用营养风险筛查2002(NRS2002)及重症营养风险评分表(NUTRIC评分)进行营养风险评估[5-6]。本研究拟探讨营养风险评估在COVID-19患者治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1—3月在广州医科大学附属市八医院成人重型COVID-19患者，55例重型COVID-19患者，男35例，女20例，年龄33～84岁，中位年龄61岁。入选标准：(1)符合国家卫健委印发的第七版COVID-19诊疗方案中的COVID-19重型及危重型病例诊断；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)妊娠期；(2)恶性肿瘤晚期。本治疗措施取得患者知情同意并签署知情同意书。本研究经广州医科大学附属市八医院伦理委员会批准通过(市八伦字号 科202001134)。

1.2 观察指标及方法 符合入组患者由专门医师负责在患者入院24 h内、确诊重型或危重型前(确诊前指确诊COVID-19重型/危重型前)24 h及确诊时(指重型/危重型时)进行NRS2002评分、改良NUTRIC评分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)并记录；并收集患者临床资料如：性别、年龄、基础病；营养指标如：血红蛋白、总蛋白、白蛋白、前白蛋白；免疫指标如：淋巴细胞绝对值；感染指标如：白细胞、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)。

1.3 治疗方法 所有病例均给予适合的营养治疗，并同时进行合适的氧疗、抗病毒、必要的抗感染、保持气道通畅、化痰及维持内环境稳态等治疗。

1.4 结局及分组 (1)成人符合下列任何一条诊断纳入重型组：①出现气促，呼吸频率≥30次/min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④肺部影像学显示24～48 h内病灶明显进展>50%者按重型管理。(2)存在下列任何情况之一纳入危重型组：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。结局：55例重型COVID-19患者，15例进展为危重型，40例治愈出院。

2 结果

2.1 患者的临床资料 55例患者中，进展为危重型15例，治愈出院40例。重型组患者中有基础病27例(糖尿病5例，高血压16例，癌症综合治疗后等其他基础疾病9例)。危重型组患者中有基础病12例(高血压病、糖尿病等)，有心肌损害5例。两组患者入院时诊断分型均为普通型，入院24 h内NRS2002评分、改良NUTRIC评分、APACHE Ⅱ评分两组差异无统计学意义(P>0.05)；在确诊重型或危重型前及确诊时危重型组患者APACHE Ⅱ评分及营养风险评分均明显高于重型组，差异有统计学意义(P<0.05)。重型组发生1例泌尿系感染，其院内感染发生率为1.82%；危重型组发生3例呼吸机相关性肺炎(VAP)、1例医院获得性肺炎(HAP)、2例血源性感染，其院内感染发生率为33.33%。见表1。

2.2 两组患者相关临床及实验室指标的比较 危重型组患者在诊断危重型前的营养学指标(总蛋白、白蛋白)及免疫指标(淋巴细胞)明显低于重型组诊断重型前；营养风险评分(NRS2002评分、改良NUTRIC评分)、APACHE Ⅱ评分、明显高于重型组诊断重型前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。危重型组患者在诊断重型或危重型时的免疫指标(淋巴细胞)明显低于重型组诊断重型时；NRS2002评分、改良NUTRIC评分明显高于重型组诊断重型前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者诊断前及诊断重型或危重型时的相关指标的比较

2.3 相关性分析 NUTRIC评分与血总蛋白、血白蛋白呈负相关；与APACHE Ⅱ、NRS2002评分、PCT、CRP呈正相关，相关性均有统计学意义。特别是与APACHE Ⅱ、NRS2002评分，相关性有统计学意义。见表2。

表2 NUTRIC评分与相关指标的相关性分析

2.4 logistic回归分析 以诊断分型为因变量(Y)，将T检验中差异有统计学意义的指标为自变量，如诊断分型前及确诊分型时APACHE Ⅱ、NUTRIC评分、NRS2002评分、淋巴细胞绝对值与确诊前白蛋白、总蛋白。结果显示：多因素二元logistic回归分析显示：确诊前改良NUTRIC评分：OR=9.629，P=0.028，95%CI：1.273～72.813；确诊时APACHE Ⅱ评分：OR=1.483，P=0.024，95%CI：1.053～2.088。即确诊前改良NUTRIC评分及确诊时APACHE Ⅱ评分是提示COVID-19危重型的独立影响因素。logistic回归方程为：logistic(P)=2.265×确诊前改良NUTRIC评分+0.394×确诊时APACHE Ⅱ评分-12.292。其ROC曲线下面积(AUC)分别为0.956、0.932，有较好的预测价值(P<0.01)。见表3及图1。

图1 ROC曲线

表3 logistic回归分析

3 讨论

对比没有接受营养治疗的患者，接受营养治疗的患者，临床预后更好，其住院时间更短、并发症更少、病死率更低，总住院费用更少[7-8]。因COVID-19可引起患者呼吸、消化及神经系统病变[9-10]，特别对于基础营养状况差、免疫力低下的老年人和合并有慢性基础病患者感染后病情重、预后差及死亡率更高[11]。《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[1]和《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案(试行第二版)》中提出除给予有效的呼吸、循环支持外，营养治疗亦是COVID-19诊疗过程中必要措施，对提高患者机体免疫功能，缩短病程，降低病死率具有重要意义[12]。这与本研究结果相同，我们发现患者营养风险评估处于中高营养风险者对比于低营养风险组患者，其最终可能进展为危重型COVID-19，通过logistic回归分析结果我们可以看出，确诊前改良NUTRIC评分及确诊时APACHE Ⅱ评分是提示进展为COVID-19危重型的独立影响因素。而APACHE Ⅱ评分是ICU评估危重症患者疾病严重程度的主要权威性方法之一，可用于预测病死率，故可看出营养风险评分高者其进展为重症的概率明显升高。因此尽早、动态对普通型COVID-19患者行营养风险评分筛查，对存在有营养风险患者予合理营养治疗，改善患者营养状况，可降低重症率，降低患者住院费用，缩短病程，改善患者免疫状态，减少机械通气率。

重症COVID-19的病理生理类似于其他重症肺炎患者，常伴有组织细胞缺血缺氧。有研究证实肠道缺血、缺氧将先于其他肺外器官，肠黏膜缺血、缺氧、细胞代谢功能障碍，导致肠黏膜屏障受损、肠道菌群移位、内毒素人血，从而通过肠-淋巴循环反过来加重远端器官的呼吸系统障碍，诱发或加重全身性炎症、免疫反应，严重者可导致MODS[13-14]。这与本研究结果类似，我们发现危重型组患者比重型患者诊断前其营养风险评分及感染指标(如PCT、CRP)升高，相关性分析亦提示营养风险评分与感染指标存在正相关，差异有统计学意义。重型组患者仅有1例存在泌尿系感染，而危重组患者有6例存在感染，感染发生率高达40%，这除与患者免疫力低，亦存在机会感染，另一方面与重型COVID-19感染致机体应激反应、大部分患者存在的焦虑、恐惧，加之疾病本身的影响，大部分患者早期胃纳差，营养摄入明显不足，分解代谢亢进，出现负氮平衡，进一步引发营养不良，从而促使普通型患者向重症进展。由此可见高营养风险患者亦可存在高感染风险，特别是机会感染。

营养不良成可直接造成患者免疫功能的损害，本研究亦发现患者存在高营养风险时其血淋巴细胞、白蛋白明显降低，相关性分析可看出确诊重型或危重型时患者NUTRIC评分与淋巴细胞绝对值、白蛋白存在负相关性，差异有统计学意义。因低白蛋白血症时，机体的免疫功能下降，药代谢动力学也发生改变，易发生院内感染，这与凌小林[15]研究一致。故提高患者的免疫力，增加营养支持，能有效预防及控制医院感染。

营养治疗在COVID-19中及其重要，可以显著改善临床结局、提高治疗效果、缩短住院时间、降低并发症及病死率[16]，合理的营养治疗方案的制定离不开合适的营养评估。临床中我们发现，在经过营养风险评估后，我们予存在营养风险的患者制定营养方案，而营养风险未能改善患者往往容易进展为危重型。

综上所述，NUTRIC评分能更早发现普通型COVID-19患者的重症倾向，故尽早、动态对普通型COVID-19患者进行营养风险评估可及时发现存在高营养风险患者，更好制定营养治疗方案，从而改善患者预后。

利益相关声明：本文所有作者不存在利益冲突问题。

作者贡献说明：李幼霞负责采集数据、论文撰写、统计分析；邓西龙负责修改论文中的关键性理论；黄煌、蔡水江、刘莹、刘勇进、杜淑华负责采集数据。