心房颤动病人血浆血栓调节蛋白水平与微栓子及CHADS2评分的关系

陆小平，孙中奇，徐 云，张岑溪，宓 羲

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是常见的心律失常疾病，病人有发生血栓栓塞的危险，严重威胁病人的生命安全[1]。心房颤动按其发作时间可分为阵发性、持续性、长程持续性、永久性4种类型，又可根据病人基础病情分为瓣膜性和非瓣膜性两种类型[2-3]。随着人口老龄化的加剧，心房颤动发生率逐年上升，且心房颤动血栓栓塞发生率也有所增加。左心房是血栓发生的主要部位，主要是由于内皮损伤、血流停滞或高凝所致[4]。研究显示，心房颤动可导致内皮损伤，而血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)在调节血栓形成中具有重要作用，已被作为内皮损伤的生物学标志物[1]。微栓子是血流中除正常血细胞外的异常成分，可导致血栓栓塞发生，因此常被用来观察栓塞的发生情况[5]。CHADS2评分是临床上常用的评估心房颤动病人血栓栓塞发生的评分系统[6]。目前，关于血栓调节蛋白在心房颤动中的研究较少，本研究通过检测心房颤动病人血浆血栓调节蛋白水平，探究其与微栓子及CHADS2评分的关系，为心房颤动病人血栓发生的早期检测提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2019年5月苏州市吴中人民医院收治的105例心房颤动病人作为心房颤动组，年龄(66.18±10.11)岁，其中，男45例，女60例。选取82名健康体检者为对照组，年龄(65.25±9.35)岁，其中，男40名，女42名。本研究经医院伦理委员会批准，入选者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断、纳入与排除标准 心电图诊断标准：窦性心律，心率异常；P波呈现形状、大小、间隔存在差异的波；心电图R-R间期呈现不规则现象[7]。纳入标准：通过心电图确诊；临床资料完整。排除标准：心、脑等器官功能障碍者；有中重度贫血症状者；患有免疫系统疾病者。

1.3 主要试剂与仪器 血栓调节蛋白酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒(货号：SEA529Hu03)购自南京赛泓瑞生物科技有限公司。Bio-Rad伯乐iMark酶标仪购自伯乐生命医学产品(上海)有限公司；低温高速离心机(Microfuge 20)购自贝克曼库尔特中国分公司；经颅多普勒KJ-2V6M购自南京科进实业有限公司。

1.4 样本采集及检测

1.4.1 血栓调节蛋白检测 对照组体检时采集空腹静脉血，心房颤动组入院时抽取空腹静脉血5 mL，使用枸橼酸钠对血浆样本进行抗凝处理，3 000 r/min离心10 min，收集上清于-80 ℃保存待测。根据ELISA试剂盒说明书检测血浆血栓调节蛋白表达水平(大于等于中位数为高水平，小于中位数为低水平)。

1.4.2 微栓子检测 入院24 h内由专业医生使用经颅多普勒检测受试者大脑双侧中动脉30 min。使用4 MHz CW及2 MHz PW探头检测颅内外各血管后检测大脑双侧中动脉微栓子，其中，存在微栓子则为阳性，无微栓子则为阴性。微栓子阳性标准：在血流频谱中出现，信号强度高出背景信号3 dB、单方向、短时程、出现尖锐的鸣声[8]。

1.4.3 CHADS2评分 CHADS2评分标准：心力衰竭、高血压、糖尿病、年龄≥75岁分别计1分，有脑卒中或短暂性脑缺血发作史计2分，其中，CHADS2评分≥2分为高风险，<2分为中低风险[9]。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组血栓调节蛋白水平及CHADS2评分比较 与对照组比较，心房颤动组血栓调节蛋白水平和CHADS2评分明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组血栓调节蛋白水平及CHADS2评分比较(±s)

2.3 不同血栓调节蛋白水平病人微栓子、CHADS2评分比较 根据心房颤动病人血浆中血栓调节蛋白水平的中位数(5.41 μg/L)将心房颤动组病人分为低水平组(<5.41 μg/L)和高水平组(≥5.41 μg/L)。高水平组CHADS2评分高风险及微栓子阳性占比明显高于低水平组，差异均有统计学意义(P<0.05)。低水平组CHADS2评分明显低于高水平组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 不同血栓调节蛋白水平病人微栓子、CHADS2评分比较 单位：例(%)

表4 不同血栓调节蛋白水平病人CHADS2评分比较(±s) 单位：分

2.4 血栓调节蛋白水平与微栓子及CHADS2评分的相关性 血栓调节蛋白水平与微栓子、CHADS2评分均呈正相关(r值分别为0.485，0.531，P均<0.05)。血栓调节蛋白与CHADS2评分的相关性详见图1。

图1 血栓调节蛋白水平与CHADS2评分的相关性

3 讨 论

年龄增长、甲状腺功能亢进、心脏器官病变、肥胖、遗传等原因都可能引发心房颤动，且其发生机制也较复杂[3，10]。心房颤动可导致病人心力衰竭、脑卒中及血栓栓塞、心肌梗死、认知能力下降及痴呆、肾功能损伤等[11]。血栓栓塞是心房颤动极其危险的常见并发症，可增加病人死亡的风险，因此防治血栓栓塞的发生至关重要。心房颤动病人血管内皮损伤，血流淤滞、凝血，血小板功能异常均可导致血栓栓塞的发生[12]。研究表明，斑块破裂释放的粥样物质、微血栓、血小板在血液中能够形成微栓子，而经颅多普勒超声检查可通过产生短暂高信号频谱发现微栓子信号[13]。研究表明，CHADS2评分主要针对血栓相关危险因素进行计分评估，与心房颤动病人血栓栓塞发生率呈正相关，且CHADS2评分与微栓子在血栓栓塞发生中具有一致性，二者均可有效判断心房颤动病人血栓栓塞发生的危险度[2，5，14-15]。

血栓调节蛋白在血管内皮细胞中广泛分布，其在炎症、免疫反应中有重要作用，在正常状态下血液中血栓调节蛋白水平极低，当内皮受损后被释放到血液中形成可溶性血栓调节蛋白(sTM)，与凝血酶结合启动蛋白C共同参与凝血，除此之外还可通过激活纤溶系统使血块堆积减慢血液流速[16-18]。吴长蓉等[16]研究表明，急性肺栓塞病人血清中血栓调节蛋白水平明显高于健康对照者。还有研究表明，在心房颤动病人中，心房纤维化可能会增加sTM从心内膜的释放，从而导致sTM水平在血液中表达增加，而在心内膜中表达减少[4]。血浆中血栓调节蛋白水平可反映内皮受损程度，有研究表明，动脉粥样硬化病人血浆中血栓调节蛋白水平明显高于健康对照者，并提示通过检测血浆中血栓调节蛋白水平可尽早采取相应措施降低内皮损伤程度[19]。

本研究显示，与对照组比较，心房颤动组血栓调节蛋白水平和CHADS2评分明显增加(P<0.05)，且血栓调节蛋白低水平组CHADS2评分明显低于高水平组(P<0.05)，表明血栓调节蛋白水平与CHADS2评分具有一致性。血栓调节蛋白高水平组CHADS2评分高风险以及微栓子阳性占比明显高于低水平组(P<0.05)，且血栓调节蛋白水平与微栓子及CHADS2评分呈正相关，表明心房颤动病人血浆中血栓调节蛋白水平的高低可反映血栓栓塞的发生风险，并且血栓调节蛋白水平与微栓子及CHADS2评分对血栓栓塞的发生风险评估具有一致性。

综上所述，心房颤动病人血浆中血栓调节蛋白水平明显增加，并且其水平与微栓子及CHADS2评分呈正相关。血栓调节蛋白是判断血栓栓塞的潜在生物标志物，但关于其在血栓栓塞中的诊断价值还需进一步深入研究。