基于数据挖掘的扩张型心肌病中医证候学研究

吴正波，李文逸，杨洛琦，赵赫群，周莉君，谢连娣

扩张型心肌病(DCM)作为心肌病中最常见的一种类型，以心室扩大、心肌收缩功能降低为主要特征，发病具有较大的异质性，可表现为心力衰竭、心律失常、栓塞和猝死[1]。扩张型心肌病起初被认为是一种原发性心肌病，随着近几十年来科技的进步，如人类基因组计划(HGP)、人类蛋白质组计划(HPP)的实施，通过基因测序、抗体筛查等技术手段，发现了多种与扩张型心肌病相关的基因突变与蛋白表达异常，在遗传学、分子生物学等学科与先进科技的助力下，现代医学对扩张型心肌病的认识日益加深，对其病因及病理机制的探索不断推进，但基于此总结的扩张型心肌病分类模式过于复杂，信息冗余，不利于应用于临床诊断，加之一些病因十分罕见，对临床的指导作用有限，因此，亟需更为简单高效的扩张型心肌病诊疗模式。

中医药在治疗心力衰竭、心律失常方面疗效确切，对于扩张型心肌病这类病因复杂的异质性疾病，依据刻下症及舌脉辨证论治可执简驭繁。然而，当前国内的扩张型心肌病指南推荐的中医药治疗较少，扩张型心肌病的中医病名及证型尚未标准化，中医治疗扩张型心肌病仍以各家经验为主，亟需提炼系统的扩张型心肌病辨证论治诊疗方案。

中医“心胀”病名出自《灵枢·胀论》，原文记载：“心胀者，烦心，短气，卧不安”，这些心胀相关的症状描述与扩张型心肌病导致的心力衰竭所表现的烦躁、呼吸困难、难以平卧等症状相似[2]。古代医家因观念的限制，认为“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”，缺乏解剖手段研究心脏的生理结构及病理变化，对于心胀的认识局限于机体外部症状表现层面，而且心胀相关的描述也缺乏特异性，与“心衰病”“心痹”“心悸”“水肿”等病相似，因此，亟需通过现代解剖学、病理学的辅助，为心胀赋予新的内涵。本研究基于以上研究背景，以证素理论为基础，系统检索扩张型心肌病、心胀相关的临床研究文献，通过数据挖掘以探究扩张型心肌病的中医证型特点以及证候要素分布规律，为扩张型心肌病的中医病名以及证候标准的规范化提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 文献中有扩张型心肌病或心胀的中医证型；有明确的扩张型心肌病西医诊断标准；有明确的中医辨证分型；文献类型为临床研究类；文献资料相对完整。

1.2 排除标准 个案报道或经验总结；中医辨证不规范的文献；无具体病例数的研究；重复发表的文献；综述类文献。

1.3 文献检索 检索中国期刊全文数据库(CNKI)2000年1月—2020年12月公开发表的有关扩张型心肌病、心胀中医证型的文献，采用高级检索功能，检索式：SU%=扩张型心肌病+证候；SU%=扩张型心肌病+证型；SU%=扩张型心肌病+证候类型；SU%=扩张型心肌病+辨证分型；SU%=心胀。

1.4 名词术语规范 根据《中医诊断学》[3]以及《证素辨证学》[4]对提取的中医证型、证素进行规范化整理，中医证型如“痰浊中阻”“痰浊痹阻”“痰浊壅盛”合并为痰浊痹阻证，“心阳不振”合并到阳气虚脱证，“心气亏虚”合并到心气虚弱证，“气阴两亏”合并到气阴两虚证。病性分虚实两大类，因中医证型由证素构成，可反映疾病错综复杂的发生发展过程中某一阶段的病理机制，而证素涵盖外感六淫、内生五邪及气血阴阳的失调，如气虚、阴虚、阳虚等，可直观反映疾病的病因、病机、病位等要素，可根据证型提取证素，如“气虚血瘀”证可分为“气虚”“血瘀”两个证素，“气阴两虚”证可分为“气虚”和“阴虚”，以此类推。

1.5 数据提取及分析 采用Excel软件建立数据库，提取纳入文献信息，包括文章题目、第一作者、发表年份、出版期刊、中医证型名称以及各证型对应的病例数。由2人分别录入数据，并进行二次核对，进一步对数据进行描述统计，计算证型、证素的频数以及频率，使用SPSS对数据进行聚类分析，以探究扩张型心肌病的中医证型特点以及证素分布。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检索出相关文献85篇，通过阅读标题和摘要筛选出24篇，进一步阅读全文，根据纳入与排除标准筛选出合格文献15篇[5-19]。在通过Excel软件建立的中医证型文献数据库中，共出现22种中医证型，相关的病例总数2 101例，依据《中医诊断学》[3]证型标准合并相似证型，最终确定证型12种，分别是心气虚弱、气阴两虚、心肾阳虚、阳气虚脱、心肺气虚、阳虚水泛、阴阳离决、痰瘀互结、心血瘀阻、痰浊痹阻、气虚血瘀、痰饮阻肺。

2.2 扩张型心肌病的中医证型特点 依据病性分类，分虚实两端以及虚实夹杂，可见扩张型心肌病病人以虚证居多，有1 300例(61.88%)，虚实夹杂(19.94%)比实证(18.18%)略多，实证最少，虚证中气阴两虚证(24.56%)最多见，实证主要因痰浊、瘀血、水饮导致，痰浊痹阻证(7.28%)在实证中最多见，总体来说，虚证、实证、虚实夹杂的频数比为100∶29∶32。提示扩张型心肌病多见虚证，在气虚、阴虚、阳虚的基础上常因虚致实，产生痰、瘀、饮等病理产物，病情进展为虚实夹杂。详见表1。

表1 2 101例扩张型心肌病病人的中医证型特点

2.3 扩张型心肌病的中医证素分布 证候要素依据虚实分类，虚性证素占比高于实性证素(70.20%与29.80%)，比例大约为7∶3。气虚(35.73%)占比最高，其次是阳虚、阴虚，虚性证素中未见血虚，亡阴、亡阳比较罕见，仅见于少数危重病例。实性证素主要有3种，即痰浊、瘀血、水饮，其中瘀血(12.30%)最为多见，从病理机制角度分析也可印证扩张型心肌病多见瘀血，中医认为，载气者为血，运血者为气，气行则血行，气虚则行血无力，血行瘀滞易产生瘀血，另一方面，气虚不能统摄血液，血溢脉外形成离经之血，此为因虚致瘀的发生机制。详见表2。

表2 扩张型心肌病的中医证素分布

2.4 扩张型心肌病中医证素的聚类分析 采用层次聚类Ward′s法对扩张型心肌病的中医证素进行统计分析，聚类树状图将8种证素分为三大类，第1类为气虚单独；第2类为痰浊、瘀血、水饮与阴虚、阳虚；第3类为亡阴、亡阳。第1类证素频数最多，提示气虚是扩张型心肌病的核心证素；第3类频数最少，这可能与临床研究的伦理因素、纳排标准的筛选有关，大多数研究需排除危急重症以保证受试者的安全；第2类证素频数较多，为扩张型心肌病的主要兼证，既有虚证也有实证。综上所述，扩张型心肌病的发病可能是在气虚的基础上，引起阴阳偏衰，也可因虚致实，产生如痰浊、瘀血、水饮等继发性病理产物，进而演变成虚实夹杂证，所以，在扩张型心肌病的中医药治疗方面应以补气为核心。详见图1。

图1 扩张型心肌病中医证素的Ward联接谱系图

3 讨 论

扩张型心肌病的发病机制分为原发性与继发性，原发性扩张型心肌病可进一步分为家族遗传性扩张型心肌病、获得性扩张型心肌病及特发性扩张型心肌病，继发性扩张型心肌病常因全身性疾病如感染、自身免疫、内分泌以及代谢性疾病累及心肌所致[20]。此分类模式相对复杂，一方面由于扩张型心肌病在临床上较为难治，病理机制尚未完全阐明；另一方面是由于目前相关的最新研究成果主要集中在微观领域，可根据基因、蛋白等微观层面的认识进一步细分扩张型心肌病的病因，这类研究显然更接近发病机制的源头，理论上能提供更有效的治疗手段，但目前临床上扩张型心肌病的诊断仍以经典的超声心动图、心脏磁共振等影像学检查为主，即在结构和功能层面上确诊，治疗也局限于抗心力衰竭、抗心律失常等对症治疗，缺乏对原发病因的针对性，扩张型心肌病确诊后病人的平均预期寿命仅有5年[21]。

已经有研究发现，对于自身免疫相关的扩张型心肌病，其发病机制与抗β1AR、抗L-型钙化通道(L-CaC)等抗体介导的自身免疫反应有关，通过调节自身免疫有可能逆转扩张型心肌病的自然病程[22-23]。近年来，在扩张型心肌病的免疫调节治疗方面，中医药逐渐崭露头角，如QLQX-扩张型心肌病试验证明，中成药芪苈强心胶囊兼有免疫调节和改善心功能的双重作用，适用于新近诊断的扩张型心肌病病人，其中药组分党参、黄芪和葛根可降低自身免疫炎性因子的表达[24]。

在认识方面，中医药自内经时代就对“心胀”有过论述，然而后世相关的文字记录却并不多，东汉末年医家华佗所著《中藏经》：“心胀则心烦短气，夜卧不宁，心腹痛，懊憹，肿气来往，上下行痛，有时休作”，另一本医籍《华佗神方》相传也是华佗所作，其中一篇《论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法》：“心胀则短气，夜卧不宁，时有懊憹，肿气来往，腹中热，喜水涎出。凡心病必日中慧，夜半甚，平旦静”，进一步描述了心胀的症状以及发病规律。

在治疗方面，有研究者在临证过程中用“心胀”指代扩张型心肌病，并总结其辨证思路、理法方药，如国医大师邓铁涛认为心胀病位在心、脾、肾，病性属本虚标实，发病多与痰瘀相关[25]。陈新宇基于“阳化气，阴成形”立论，认为心气虚为心胀的发病基础，心肾不交累及肾阳，无以温煦，阴无以化则生痰浊、瘀血、水饮，病理产物滞留于心发为心胀[26]。陆曙等[27]从标本虚实的角度分析心胀的发病机制，认为心胀病本于心气不足、心阳不振、阴血亏虚，继而引发邪毒乘虚而入，内舍于心，导致心气耗散，日久则表现为心体胀大。相关理论不胜枚举，可见中医药对扩张型心肌病在治则治法方面能立足，在理法方药方面能奏效。因此，总结临床上扩张型心肌病常见的中医证型以及证候分布规律十分必要。

综上所述，中医药在减轻扩张型心肌病症状发作、增强心肌收缩力、改善心功能、逆转心室重构、提高射血分数以及改善预后方面有独特疗效，然而对于扩张型心肌病尚未有统一的辨证分型标准，亟需依据扩张型心肌病的中医证型、证素分布特点将辨证精准化、规范化。本研究通过系统检索文献回顾性分析2 101例扩张型心肌病病人，总结了扩张型心肌病证型特点以及证素分布规律，并讨论了扩张型心肌病的中医病名，希望能为中医药辨证论治扩张型心肌病提供一定证候学基础，为前瞻性的临床研究提供一些研究思路。