大黄䗪虫丸抗肝纤维化的作用机制研究进展

★ 郑林欣 周步高 刘妙华 章常华 潘源乐 熊祎 王朝嘉（江西中医药大学 南昌 330004）

肝纤维化是一种临床常见肝病，主要发生机制是各种原因刺激肝脏，导致肝细胞被反复破坏，胶原等多种细胞外基质在肝脏中过度增生且堆积、四散分布，损害肝组织，若未加以诊治，肝纤维化进一步恶化甚至易发展为肝癌［1］。中医认为该病属于正邪交争，日久迁延伤及正气，正虚邪留以致瘀血等病理产物停留于体内，形成癥积，病位在肝，临床上常常表现为胸胁部不适、隐痛、面部暗淡灰黄，根据临床特点肝纤维化可归属于中医“胁痛”“臌胀”“肝着”等，证属瘀血内结兼有正虚型。

大黄䗪虫丸是由东汉医圣张仲景所创作的经典名方，主要由大黄、䗪虫（土鳖虫）、黄芩、白芍等药物构成，全方破血逐瘀力强，寓补于攻，破血而不伤血，祛瘀生新兼缓中补虚。多项实验结果显示大黄䗪虫丸能够抑制细胞外基质（ECM）堆积，促进肝星状细胞（HSC）凋亡，减轻炎症反应对肝细胞损伤，调控TGF-β改善肝纤维化。因此《肝纤维化中西医结合诊疗指南》将大黄䗪虫丸定为治疗肝纤维化的中成药之一。据此，本文就近年来关于大黄䗪虫丸治疗肝纤维化的研究作一综述。

1 大黄䗪虫丸抗纤维化效果评价

大量现代抗纤维化的临床与实验研究表明，大黄䗪虫丸抗肝纤维化效果显著。白玉等［2］使用大黄䗪虫丸灌胃治疗四氯化碳（CCL4）诱导的肝纤维化大鼠，结果显示大黄䗪虫丸治疗组肝纤维化指数中透明质酸酶（HA）、血清黏连蛋白（LN）水平降低，肝组织中谷氨酰转肽酶（γ-GT），羟脯氨酸（Hyp）及丙二醛（MDA）活性表达被抑制，抗氧化酶的活性显著提升，说明大黄䗪虫丸能够改善肝纤维化情况，有抗肝纤维化作用。刘旭东等［3］也表明大黄䗪虫丸能够较为全面降低肝纤维化指标，改善肝脏炎症，同时可能通过抑制脂多糖（LPS）降低内毒素对肝纤维化的影响，达到抗纤维化目的。郭晶晶等［4］对于乙肝纤维化患者使用大黄䗪虫丸与诺福韦酯治疗，效果显著。通过检测发现患者各项纤维化指标水平下降，炎症反应降低，总体临床有效率较高，对于肝纤维化治疗有良好效果。刘文等［5］研究临床60例酒精性纤维化患者试验同样表明，使用大黄䗪虫丸治疗后，患者肝功能得到巨大改善，肝纤维化标志物水平明显下降。综上所述，说明大黄䗪虫丸能够有效地改善人类与动物的肝纤维化受损程度，对肝纤维化有治疗作用。

2 大黄 虫丸抗肝纤维化作用机制

2.1 抑制ECM形成 肝纤维化的形成过程与ECM关系密切，肝纤维化的形成、发展、转化取决于胶原合成与降解之间的动态平衡，一旦ECM在肝脏中不断合成与沉积，将导致胶原纤维不断增加，损害肝组织，促使肝纤维化形成。在对大黄䗪虫丸多项研究中发现，此方能够不断促进ECM的降解与吸收，减少胶原堆积，改善肝纤维化。谢永财等［6］在临床中针对100例肝纤维化患者试验中，发现经大黄䗪虫丸治疗后，患者肝组织中LN、HA、Ⅳ型胶原肽（CⅣ）、Ⅲ型前胶原（PC-Ⅲ）含量明显下降，肝功能指标较治疗前得到明显改善。表明大黄䗪虫丸能够减少胶原沉积，具有积极地抗纤维化效果。刘宁等［7］研究也证实了在临床中对患者使用大黄䗪虫丸与恩替卡韦，能明显促进肝纤维化指标LN，PC-Ⅲ，HA，Ⅳ-C水平下调，对患者肝纤维化治疗相较于一般常规药物效果更佳。

在调节ECM动态平衡过程中，肝组织中的机制金属蛋白酶（MMPs）与金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）可对ECM合成与降解产生重要作用。多项研究结果表明大黄䗪虫丸能促进MMPs生成，抑制TIMPs活化，有效减少肝脏内ECM含量。潘志恒等［8］通过大黄䗪虫丸促进MMPS表达及活性研究中发现，大黄䗪虫丸能够明显提升HSC间质胶原酶（MMP-1）以及明胶酶（MMP-2）的含量，抑制TIMPs表达，并呈剂量依赖性。李文新［9］在治疗猪血清诱导的肝纤维化大鼠实验中，发现大黄䗪虫丸可使肝组织中MMP-1含量升高，TIMP-1水平明显下降，降低体内ECM含量，减轻肝纤维化发展程度。由此可见，大黄䗪虫丸可促进ECM的降解与吸收，使得肝脏纤维消散，降低胶原对肝脏的影响。

2.2 促进HSC凋亡抗肝纤维化 肝星状细胞（HSC）活化是肝纤维化形成与发展的主要环节。通过旁分泌系统被激活的HSC被称作肌成纤维细胞样细胞，HSC不仅受旁分泌调控，还通过自体分泌维持活性状态，不断加重肝纤维化程度。因此，抑制HSC细胞活化增殖是治疗肝纤维化的重要途径。大黄䗪虫丸促进HSC凋亡作用明显，能够在多数实验中得到证实。成家茂等［10］研究证明大黄䗪虫丸可以通过旁分泌的途径，抑制HSC活化，加速HSC凋亡，改善患者症状，降低其对肝细胞的损伤，防止肝纤维化恶性化发展。于亚男等［11］实验中通过对大鼠肝组织的肝脏指数，纤维化密度测定和肝细胞凋亡情况分析发现，大黄䗪虫丸通过抑制HCS活化增殖来减少细胞外基质的沉积，减轻肝脏内的纤维化范围，减少肝细胞死亡，证明大黄䗪虫丸抗肝纤维化与抑制HCS活性密切相关。龚正华等［12］实验中采用H2O2刺激大鼠的HSC产生氧化应激，使用大黄䗪虫丸治疗发现含有大黄䗪虫丸血清低浓度组中的活性氧（ROS）荧光强度显著低于其他组别，RAC1、p67、p22等蛋白表达明显下调。说明大黄䗪虫丸可以通过对ROS生成的抑制，以减少蛋白分子表达，参与拮抗HSC活化增殖，达到防治肝纤维化的目的。于震等［13］在针对免疫性肝纤维大鼠实验中，随着治疗周期增长，大黄䗪虫丸可使肝纤维化大鼠α-SMA表达同步下降，坏死程度改善，胶原纤维堆积减少。阐明大黄䗪虫丸能够明显抑制α-SMA这一HSC活化标志物的表达，促进HSC凋亡，不断修复纤维化损伤。以上研究证实大黄䗪虫丸能够通过抑制HSC活化增殖，降低HSC的数量，减轻肝纤维化，防止肝纤维化进一步发展。

2.3 调节炎症因子表达 持续性炎症损伤参与肝纤维化的形成及发展。多种炎症因子，例如TNF-α、IL-1、IL-6等不断破坏肝脏受损部位，促进ECM的合成，使肝脏内纤维堆积，诱导HSC细胞增生，使肝纤维化程度进一步加深。由于纤维化疾病特点可能受到多个炎性因子调控，因此进行多靶点、多途径进行治疗比单一治疗效果更佳。大黄䗪虫丸由于其组方配药作用机制复杂多样，多方位治疗效果较一般药物效果更佳。钟伟超等［14］在治疗酒精性肝纤维化小鼠的实验研究中使用大黄䗪虫丸进行干预治疗，发现大黄䗪虫丸组小鼠其血清炎症因子IL-6、IFN-γ、TNF-α水平均显著降低，而抑炎因子IL-10水平明显增加，提示大黄䗪虫丸能有效地促进致炎因子的水平下降，抑制HSC的活化，减轻炎症损伤。陈宏斌［15］在临床中针对80例乙型肝炎肝纤维化患者使用恩替卡韦联合大黄䗪虫丸进行治疗6个月后，发现患者炎症活动度较治疗前出现大幅降低，肝纤维化程度显著降低。说明大黄䗪虫丸可有效减轻患者痛苦，改善肝功能，减轻肝纤维化。上述结果表明大黄䗪虫丸能积极调节促炎因子和抑炎因子之间的平衡，有效改善纤维化。

2.4 调节TGF-β信号 转化生长因子Beta（TGF-β）表达途径是促进肝纤维化演变的重要环节，也是肝纤维化发生的经典途径之一，作为促进HSC活化能力最强的细胞因子，对于肝纤维化的发生发展起到积极推动作用。已有研究表明［16-17］，大黄䗪虫丸可以调控TGF-β信号，抑制HSC的激活，其作用机制可能是大黄䗪虫丸通过阻断脂多糖（LPS）与肝星状细胞Toll样受体4（TLR4）交联，降低肝星状细胞中LPS诱导的TLR4，MyD88水平，下调核转录因子NF-κB表达，增加TGF-β假受体BAMBI活性，抑制TGF-β信号表达，抑制HSC活化，达到改善纤维化的目的。

3 大黄 虫丸抗肝纤维化的物质基础

大黄䗪虫丸是由大黄、䗪虫、黄芩、芍药等组成。有临床研究表明，大黄䗪虫丸中含有大黄素、大黄酸、尿囊素、羟基芍药苷等多种有效成分［18］。报道表明这些有效成分均具有较好的抗纤维化作用。郭冶等［19］通过对CCL4模型大鼠进行大黄酸干预治疗后，大鼠肝脏中α-SMA，TIMP-1mRNA表达量显著下降。提示在抗纤维化治疗中，大黄酸效果明显，能够有效抑制肝纤维化。张峰等［20］研究表明大黄素能促进HSC衰老，达到减轻肝纤维化的效果。其作用机制是通过调控核受体Nur77相关信号分子，抑制γ-GT表达与谷氨酰胺代谢，诱导HSC衰老，从而治疗肝纤维化。沈雨莎等［21］对芍药苷进行抗纤维化研究，发现芍药苷可以通过多途径抑制HSC产生EMC，发挥抗肝纤维化作用，并且能够多靶点调控肝纤维化基因表达，产生抗炎、抗氧化及免疫调节作用。以上研究说明大黄䗪虫丸中的有效成分可以发挥较明显地抗肝纤维化作用，为大黄䗪虫丸抗肝纤维化奠定了扎实的物质基础。

4 展望

大黄䗪虫丸对肝纤维化这一常见肝系疾病治疗效果显著，已引起广大医疗工作者的注意和重视。大黄䗪虫丸通过促进HSC凋亡，抑制EMC合成与沉积，减轻炎症反应及肝脏损伤，调控TGF-β表达以抑制肝纤维化，增强肝功能，减轻肝纤维化进一步发展。此方相较常规药物疗效更佳，毒副作用更低。但是现有研究对大黄䗪虫丸作用机理论述相对简单，此方药物组成如何发挥作用研究不够深入，并且研究中较少使用中医辨证论治去探讨大黄䗪虫丸治疗肝纤维的作用机制。今后在针对大黄䗪虫丸的研究中需要坚持对其作用机制的深入探讨，且应在研究中运用中医理论和辨证论治为治疗肝纤维化提供更加有力的支持，不断探讨大黄䗪虫丸对于肝纤维化治疗的独特优势。