何炎燊用柴胡温胆汤治热病心法

★ 彭剑虹 宁为民（广东省东莞市中医院 广东 东莞 523127）

何炎燊教授是已故广东省东莞市中医院名誉院长，全国著名中医临床家。他擅治温病、杂病。笔者多次聆听何老教诲，并验之临床，深感何老学术思想的宝贵。现整理何老在热病治疗方面用柴胡温胆汤的心法，以启发临床。

1 溯本求源

对于柴胡温胆汤药物的组成，其说法不一。柴胡温胆汤最早见于《医宗金鉴·卷五十三·幼科杂病心法要诀》：“感冒病时触惊异，心惊胆怯睡不安；身热烦躁面青赤，疏解散与凉惊丸，和以柴胡温胆汤，宁神定志效通仙。”［1］其组方是以单味柴胡合温胆汤，而成柴胡温胆汤，治疗小儿感冒夹惊，病虽退，尚觉心惊不寐者。现代医家大部分认为柴胡温胆汤当以小柴胡汤合温胆汤为合方，治疗少阳阳明合病，胆胃不和证。

小柴胡汤由张仲景所创，始见于《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，为和解少阳枢机之总方［2］。温胆汤为祛痰祖方，主治胆郁痰扰证。最早见于孙思邈《备急千金要方·卷十二·胆虚寒》的温胆汤［3］，组成为“半夏、竹茹、枳实各二两，橘皮三两、生姜四两、甘草一两”，症见胆虚寒证，“病苦眩厥痿，足指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精䀮䀮”。其后，南宋时期的陈无择著《三因极一病证方论》［4］，将温胆汤中的生姜用量减至五片，增大枣一枚、茯苓一两半，用治“大病后，虚烦不得眠”， 使原温胆汤的药性由偏温转为偏凉。罗东逸评此方：“且以驱邪，且以养正，三焦平而少阳平，三焦正而少阳正，胆家有不清宁而和者乎？和即温也，温之者，实凉也。”［5］现在临床常用的为陈无择的温胆汤。

2 柴胡温胆汤在临床上的应用

柴芩温胆汤的组成主要有柴胡、黄芩、半夏、陈皮、竹茹、枳实、茯苓，方中柴胡味苦性寒，轻清升散，善于疏散少阳半表之邪，又能疏肝解郁，又能开解气分之结，解表而和里。黄芩味苦性寒，善清肺胃气分之热，使半里之邪内撤，又可燥湿泻火解毒。二药配对，一升一降，一疏一清，和解表里。半夏、陈皮辛温，降逆和胃，理气化痰；竹茹苦寒清热化痰，止呕除烦；枳实行气消痰，使痰随气下；此四药辛开苦降、宣畅降逆，调肺、胃、肠三焦之气机，再加上茯苓渗下以健脾利湿，而通行三焦之气机及水道。故柴胡温胆汤合方可疏散半表半里之邪，调畅三焦，使邪气达表，三焦通调。临床上应用广泛，较多用于胃肠道系统疾病，植物神经功能紊乱，更年期综合征、癫痫、耳鸣、失眠等，有良好效果［6］。梅国强教授曾就柴胡温胆汤的应用，归纳了痰热上扰清窍、痰热上犯心窍、湿热下注、湿热阻滞胆腑、胰腺病从少阳论治、痰热阻于胸膈等六个方面用药法度［7］。其病机基本归纳为：少阳枢机不利，三焦湿热阻滞。

3 何炎燊教授用药心法

何老自幼跟随东莞宿儒李仲台先生学习，在名师的熏陶下，遍读了四书五经、诸子百家、汉乐府、魏晋南北朝骈文及唐诗宋词等，培养了阅读古籍的能力，为其后自学中医打下基础。他21岁悬壶问世，把伤寒、温病作为学习重点，熟读《伤寒论》，但没有成为固执仲景方的“经方派”；探究温病，也没有成为徙尚轻灵的“时方派”。他认为温病学说是《伤寒论》的发展和补充，在热病治疗中主张“寒温合流”［8］。此种思想在何老应用柴胡温胆汤的医案医话中窥见一斑。

叶天士《温热论》认为：“气分不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”［2］752何老师其义，谓温胆汤可广泛应用于“邪留三焦”之杂病，不独治温病也。此方主要作用，在于“走泄”二字，所谓“走”，是用半夏、橘皮之辛香流动以舒展气机；所谓“泄”，有两义，一是竹茹、枳实之微苦清泄以撤热邪，一是茯苓之淡渗，以泄湿邪。因三焦乃决渎之官，水道出焉；又为元气之别使，身中气机上下出入之道路；且少阳相火，又流行三焦。故三焦有邪，多出现气滞，水停，热郁之病机，故叶天士用走泄之品以分消其上下之势也。上下分消，邪势得松，可冀战汗而解。并谓此法体现了叶氏心思灵巧之处，是从《伤寒论》推理而得。《伤寒论》第101条，服汤后有“蒸蒸而振，却复发热汗出而解者”［2］544，是战汗透邪之最早描述。而第230条更阐明柴胡汤能战汗透邪之理：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”［2］567。何老认为，分消走泄与和解少阳，理无二至，惟叶氏畏忌柴胡不用耳。何老常于温胆汤中，加柴胡疏透少阳，黄芩苦寒泄热，人参（太子参或西洋参）扶持正气，而去姜枣之温，治热邪留于半表半里者有良效［9］。

4 临床举例

4.1 登革热 黄某，女，31岁，工人。1985年10月初患登革热，中西医治疗1周未效，16日来门诊，患者面色晦滞，寒热往来（37.5～39 ℃），头痛身重，肢酸，胸胁苦满，口苦干呕，心烦懊，大便艰涩，脉滞数，苔黄白腻，已用西药5天，兼服三石汤。其夫谓发热持续，恐出白疹（即肠伤寒之俗称），何老谓此“外邪夹湿，滞留三焦，见症虽似肠伤寒，然治之得宜，未必缠绵也”。予柴胡温胆汤合栀豉汤复方：柴胡、半夏、黄芩各15 g，茯苓、竹茹各20 g，焦栀、香豉、枳实各10 g，陈皮、甘草各5 g。上午煎服，下午药渣再煎一次。

药后汗出热降症减，而腹隐痛，下溏便3次，伴里急后重，此里湿假大肠为出路也。前方去香豉加黄连10 g、葛根20 g，即合葛根芩连汤意。第三天腹痛止，大便转好，热亦退净，惟舌苔仍腻，肢体仍倦，胃纳仍钝，改用王氏清暑益气汤出入，又3日而安。

病案分析：在上个世纪80年代东莞地区登革热流行，由于病发于秋，乃有伏暑、兼寒、夹湿之各种不同类型。经何老治疗200例，按伤寒温疫之法治之，皆获速效。此例登革热邪不即解，出现半表半里之证。即叶天士云：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。”叶天士《幼科要略》［10］有“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之说，后温病家之宗叶天士者，畏柴葛如虎，多改用青蒿，如蒿芩清胆汤。何老认为此乃智者一失。他认为青蒿长于芳化及除阴分之热，和解少阳之力远不及柴胡，且柴胡“能于顽土中疏理滞气”（徐灵胎《神农本草经百种录》）［11］，则又非青蒿之所能。此例外邪夹温，流连三焦，胶着不解，又屡进三石汤寒凉冰伏，湿更难堪。故用柴胡温胆，旋转枢机，合栀、豉宣其陈腐郁结，使半表之邪从外解而汗出热降，半里之邪下泄。再合葛根芩连汤升散余邪，撤热燥湿，表里之邪便得清矣。

4.2 急性肾盂肾炎 夏某，女，31岁。患者于2005年10月26日来诊，自述低热缠绵3个月，每天早晨体温正常，下午2时至晚上8时体温37.5 ℃左右，微恶寒，汗出，眩晕，眼睛胀痛，灼热，四肢倦怠，间或咳嗽，齿痛，腰酸。胃纳、二便正常。2005年8月和9月先后做胸部X线检查均提示：左上肺继发型肺结核。2005年10月8日血常规检查正常，尿常规检查提示：尿蛋白阴性，红细胞200个/μL，白细胞125个/μL，镜检红细胞（+++），镜检白细胞（++），管型阴性。B超提示肝、胆、脾、双肾正常。当地医院诊断为急性肾盂肾炎。予抗生素治疗不效。其人形体中等，面色潮红，精神疲倦，声低气怯。舌体嫩，舌质淡红不华，舌苔薄黄，脉弦数。

此乃肺肾阴虚，脾气虚弱，湿热内蕴，秽浊毒邪侵入膀胱。湿性重浊黏腻，与热胶合则如油入面，留恋难解。正虚邪恋，病势更是缠绵难愈。湿热之邪稽留少阳三焦气分，故寒热往来，脉弦数。治宜和解少阳，分消走泄，清热利湿解毒，益气扶正。拟柴胡温胆汤加减：太子参20 g，柴胡15 g，黄芩15 g，半夏10 g，茯苓20 g，生甘草5 g，陈皮5 g，竹茹15 g，白茅根30 g，白花蛇舌草25 g，扁豆花15 g，枳壳15 g，积雪草25 g。2剂。

再诊：昨天午后体温下降至37.2 ℃，发热持续时间短，仅2小时。恶寒罢，汗出减，精神好转，面色仍潮红，自觉四肢肌肉瞤动。舌体嫩，舌质淡红不华，舌苔黄厚腻，脉弦数象减。此乃少阳枢机得以旋转，而舌苔由薄黄转为黄厚腻，非病势加重，正如王孟英所说：“湿热发出，苔变厚腻”，实为湿热之邪有出路之征象，故仍守前方加减：柴胡15 g，半夏15 g，黄芩15 g，茯苓20 g，生甘草5 g，竹茹15 g，白茅根30 g，白花蛇舌草25 g，扁豆花15 g，枳壳15 g，冬瓜仁25 g，石斛15 g，太子参20 g。2剂。

三诊：昨天体温恢复正常，面色潮红消退，无咳嗽，四肢倦怠、肌肉瞤动消失，精神、胃纳、二便正常。舌体嫩，舌质淡红不华，舌黄腻苔退薄，脉细缓。实验室检查：尿常规检查提示：尿蛋白质阴性，白细胞80个/μL，红细胞25个/μL，镜检红细胞（+），白细胞（+）。目下湿热渐退，法当扶正祛邪，益气健脾，补肾阴，清热解毒利湿。拟四君子汤合六味地黄丸加减以善后：太子参15 g，山药25 g，茯苓15 g，陈皮5 g，生甘草5 g，干地黄15 g，牡丹皮10 g，泽泻10 g，白花蛇舌草20 g，薏苡仁20 g，川萆薢20 g，白茅根25 g，积雪草25 g，石斛15 g。5剂。前方随症加减治疗10天，患者诸恙悉退，尿常规复查正常。

医案分析：此例充分体现中医辨证论治之特点。西医诊断为急性肾盂肾炎，化验检查又是红细胞（+++），白细胞（++），若临床思维为西医诊断及化验单所左右，必然用凉血及清解肾经炎症之苦寒药，必然不效。而中医辨证，脉弦数，舌苔薄黄，下午低热，微恶寒，头目不清，乃湿热稽留少阳三焦甚明，故用柴胡温胆汤分消走泄，和解少阳，数剂而缠绵3个月之低热全退。然后根据患者脾肾素虚，而用滋肾健脾之法，稍佐清热祛湿极平和之品调理而愈。

5 体会

由以上病案可见，何老善用柴胡温胆汤治热病，在热病辨治中，何老主张寒温合流。何老曾言辨舌苔的独特经验：凡舌苔或白或黄，舌中心较厚，向边尖渐薄者，乃邪在半表半里，此说历验不爽［12］。何老辨治此方核心病机为少阳三焦枢机不利，痰热或湿热稽留。柴胡温胆汤以柴胡汤中柴胡、黄芩和解半表半里之邪，温胆汤之枳实、竹茹、茯苓上下前后分消，增强了“和法”功效，确为临床效方，其组方精当，配伍巧妙，用之得当，疗效卓著，其中的医学道理值得我辈临床仔细体会。