高强度聚焦超声联合中医药在治疗妇科疾病中的运用

★ 梁影 刘志勇 李芳（.江西中医药大学 南昌 330004；.江西省妇幼保健院 南昌 33008）

高强度聚焦超声技术（high intensity focused ultrasound，HIFU）是利用超声波聚焦的热学效应、空化效应、机械效应，使目标组织产生整块的凝固性坏死，并逐渐激发机体免疫吞噬功能，使之能被机体吸收。自1997年我国重庆医科大学附属医院将高强度聚焦超声治疗首次应用于临床以来，此后，它不仅被运用于骨肉瘤、肝癌、胰腺癌等外科恶性肿瘤中，并很快在妇科领域也得到了极大的拓展［1］，是目前肿瘤综合治疗的方法之一，对传统肿瘤外科手术治疗起到有效补充，而中医治疗注重整体观念，以辨证论治为原则，采用内治、外治等多种方式提高了高强度聚焦超声的治疗疗效、降低了不良反应，在新的形式下中医将依旧发挥重要作用，故本文对中医联合高强度聚焦超声在治疗妇科疾病中的应用进行综合概述，以期为临床治疗提供相关参考。

1 子宫肌瘤

子宫肌瘤作为女性的常见病，一直是妇科医生攻克的重点，其治疗方法经历了大创-微创-无创。2001年高强度聚焦超声应用于子宫肌瘤的治疗［2］，随着技术的不断发展，越来越多的子宫肌瘤患者采用高强度聚焦超声治疗，消融肌瘤的同时改善了症状，用数据证实了其安全有效，适应症不断拓宽。从过去的治疗无生育要求的中等大小瘤体，已扩大到可治疗16 cm的肌瘤［3］、弥漫性子宫肌瘤［4］，且微创不影响生育功能，现已成为有生育要求患者的首选。

与恶性肿瘤的超范围治疗原则不同，高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤一般是将病灶消融率控制在80%左右，故而病灶周边残留肌瘤成分可能会再次增长，术后联合中医药治疗子宫肌瘤是一种新的探索。王怀安［5］让40例患者在高强度聚焦超声治疗术后第1 d开始服用软坚散结胶囊3个月，证明其对改善临床症状、加快术后恢复、减少复发等方面有明显效果，其机理可能在于超声波聚焦热效应有类似艾灸的效果，有利于降低血液黏滞度、改善微循环、增加抗氧化作用，且超声聚焦定位精确，其温中止痛的作用强于艾灸；超声聚焦对人体特异及非特异免疫功能影响小，CD4+T 淋巴细胞比例、CD4+/CD8+比值及血浆IL-2 水平明显高于腹腔镜手术及经腹手术，对人体的伤害最小，符合中医学所说的祛邪而不伤正；高强度聚焦超声术后肌瘤周围组织会释放分解酶以促进坏死组织的分解吸收，软坚散结胶囊则可能是通过促进分解酶的释放加强活血化瘀、软坚散结的作用。

在中医里，子宫肌瘤属“癥瘕”病，多由于气滞血瘀或湿热痰阻所致，张娅岚［6］认为在高强度聚焦超声治疗期间，患者长时间将腹部浸泡于10 ℃冷水中，寒湿邪气自体表侵袭，而治疗病灶区有较高温度且难以散发，热邪内蕴，湿热相结，瘀阻于体内，术后辨证属癥瘕中湿热瘀阻型，术后加用大黄牡丹皮汤加减治疗，可明显改善下腹疼痛、经期延长、经量增多等症状，缩小肌瘤体积和降低孕激素水平，肌瘤较大者效果更佳，而对雌激素水平无明显改变。

Vaezy S等［7］研究提示空化效应可促进血小板的激活，使其聚集、黏附在血管内，局部血栓形成，发生栓塞导致血管数目减少。有研究认为扶正消瘤方能辅助杀灭高强度聚焦超声术后肿瘤组织内的滋养细胞，能够使血管损伤、闭锁，从而肌瘤的滋养血管减少，阻力增加，加剧肌瘤缺血，促使肌瘤缩小并抑制复发，肌瘤体积缩小率也与RI、PI阻力呈正相关［8-9］。邱珍玉［10］认为子宫肌瘤虚实夹杂，正虚为主，治疗需攻补兼施，标本同治，高强度聚焦超声术后第1 d，让患者口服加味平积汤3个月，以清热化瘀行气，达到祛邪存正的目的，治疗效果显著优于单独使用高强度聚焦超声。魏薇［11］发现有部分肌瘤如治疗前超声造影显示血供丰富，则高强度聚焦超声治疗联合中药的活血化瘀效果欠佳，需改进治疗方案。

2 子宫腺肌病

子宫腺肌病是由于子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层而形成的弥漫或局限性的一种病变，主要表现为月经紊乱、渐进性痛经、子宫球形增大伴质硬。常规的治疗方法有药物、曼月乐环、介入及手术等方案，需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择，高强度聚焦超声作为一种新的技术治疗子宫腺肌病，其有效率可以达到88.5%及96.67%［12-13］，证实了高强度聚焦超声对于子宫腺肌病的确切疗效，而且通过其精准聚焦, 对周围正常子宫组织（内膜、浆肌层）的影响均较小，越来越受到有生育需求患者的青睐。

子宫腺肌症病灶周围无包膜，界限不清晰，缺乏规则的漩涡状结构，常规的手术挖除病灶，往往难以彻底挖除干净，复发率高。李金芯等［14］报道子宫腺肌病患者保守术后不加药物辅助治疗，复发率为39.5%。

中医治疗子宫腺肌病，包括口服中药、中药灌肠、针灸等多种治疗方法，可明显改善患者的临床症状。张丽等［15］经过文献整理发现在整个子宫腺肌病发病过程中血瘀贯穿始终，应通过中医辨病与辨证结合治疗子宫腺肌病，聚焦超声治疗子宫腺肌病的同时辅以散结镇痛胶囊，发现其除了改善血流变化指标及盆腔微循环、抑制异位内膜的增生外，还具有一定的镇痛、消炎和解除栓塞的作用，血浆TXB2、PGF1a及血清雌二醇的浓度下降，血浆孕酮浓度上升，并发现联合治疗组患者与对照组相比，血清VEGF及Ca125的值明显下降，痛经症状明显改善，病灶缩小，提高了子宫腺肌病的临床治愈率，且复发率低。刘继芳等［17］将高强度聚焦超声治疗后按“热邪郁积”是否明显分为“消融早期”（治疗后的 2 周）和“消融晚期”（治疗后2周～3个月），并采取中药二期疗法，早期以“清热解毒、凉血止痛”为主，采用蒲翘四妙坤茜汤加减，但避免使用活血强效的药物，以免病灶局部的血供恢复而坏死组织“死灰复燃”。在“消融晚期”，则以“活血化瘀、消癥散结”为主，佐以“行气止痛”，以消瘰二核失笑散加减为基本方，利于坏死组织吸收、病灶缩小，经研究发现辅以中药治疗对高强度聚焦超声术后减少月经量、缓解痛经、缩小子宫体积等方面具有一定优势。

3 外阴白色病变

外阴白色病变是一种长期困扰患者且难以根除的慢性疾病，1987年国际外阴疾病研究学将其归于“外阴上皮非瘤样病变”。该病以外阴瘙痒、灼痛、病变区域皮肤色素减退或变白，皮肤增厚或变薄、皲裂及溃疡等皮肤变化为主。

病理学机制认为外阴组织微循环障碍导致的变性对该疾病的发生发展起着重要作用。皮肤或黏膜表皮和真皮浅层的营养来自于真皮乳头内毛细血管网，而局部神经血管变性，外阴上皮酪氨酸酶功能失调，合成黑色素减少，导致局部色素缺失、皮肤黏膜变白［18］。微循环障碍继发炎性反应，释放炎症介质， 引起外阴瘙痒［19］。

该病确切病因不明，缺乏有效的治疗措施，对患者的生活质量造成严重的影响。中医药在外阴病变的治疗中有着重要的地位，治疗方法包括中医外治、中医内治、针灸等［20］，徐瑞彩等［21］采用愈白熏洗剂，赵文娟［22］以益肾养肝之法，用归芍左归饮加减方结合白黄苦参洗剂熏洗坐浴治疗，邵含［23］用围刺法针灸外阴局部阿是穴，均取得了一定的疗效，但相对起效慢，疗效不持久，易复发。1999年重庆医科大学附属第二医院与山东淄博市妇幼保健院开始将高强度聚焦超声技术运用于外阴白斑的治疗［24］，当超声波能量聚集在病变的真皮层内，刺激修复变性的小血管，促进新生微小血管，形成局部微循环，改善微环境，神经末梢营养状况提高，病变组织再修复，从而使病变皮肤色泽恢复，瘙痒症状缓解［25-26］。祝建芳［27］研究也证实高强度聚焦超声治疗对改善患者瘙痒症状具有良好效果。高强度聚焦超声治疗具有无创性、无瘢痕、疗程短、可反复等优点，使其已成为治疗外阴白色病变的首选。

但由于病变位置表浅，初期手法不够娴熟，少部分患者在高强度聚焦超声治疗后发生皮肤水泡、破损、溃疡等不良反应。王娟等［28］在高强度聚焦超声术前4周及术后4周加用中药（组成：补骨脂15 g，菟丝子20 g，苦参30 g，艾叶10 g，锻龙骨10 g，冰片6 g等）熏洗的方法明显提高了单纯高强度聚焦超声治疗的疗效，降低了不良反应，其认为按中医辨证，外阴白色病变属肝肾不足、湿热下注，高强度聚焦超声治疗后出现的外阴红肿疼痛、起水泡、溃疡等属湿热瘀阻，中药方剂中成分所具有的补肝益肾、消肿止痛、解毒、凉血止血、化腐生肌作用降低了治疗的不良反应，提高了治疗的安全性。黄彦肖等［29］则在高强度聚焦超声治疗后加用加味蛇床子散（组成：蛇床子30 g，苦参20 g，花椒6 g，百部15 g，蒲公英15 g，南鹤虱10 g，黄柏10 g，地肤子10 g）外熏及坐浴4周，其认为通过熏蒸局部皮肤可改善局部血循环，促进细胞的新陈代谢及组织的修复和再生，从而减少不良反应，巩固治疗效果，减少术后复发率。

4 宫颈疾病

目前高强度聚焦超声治疗宫颈方面疾病主要为宫颈炎、伴或不伴宫颈人乳头瘤病毒感染的宫颈上皮内瘤变、宫颈肌瘤、宫颈子宫内膜异位症，尤其是在治疗宫颈炎方面，高强度聚焦超声已有数万例治疗后的观察和经验积累，广泛应用于全国基层医疗机构，并已成为中国初级保健基金会的推广项目，一次治愈率达80%以上，总有效率可达99%左右［30］。透过组织的超声波聚焦所产生的巨大能量，使病变组织受到破坏、变性和重建，由里到表从根本上改善神经末梢微循环及营养，由于操作简便、见效迅速、舒适无痛苦，医患双方容易接受，术后局部无结痂，只有一定的充血水肿，故而术后阴道分泌物持续时间短，脱痂出血概率低，安芳等［31］等在高强度聚焦超声治疗宫颈糜烂后于手术创面撒以云南白药，能减少创面出血，减少宫颈管狭窄，保持宫颈形态，最大程度减少了对女性生育的影响，效果明显优于微波治疗。

5 乳腺良性疾病

乳腺增生为乳腺小叶增生，纤维瘤则为纤维组织异常增生，两者常合并存在，多见于性功能旺盛期、雌激素水平高而机体调节失衡的妇女。赵锦等［32］采用高强度聚焦超声联合桂枝茯苓胶囊治疗伴乳腺纤维瘤的乳腺增生，其研究中发现高强度聚焦超声可实现适形治疗，杀灭肿瘤细胞，加用桂枝茯苓胶囊可使总有效率提高，性激素表达水平显著降低，减少子宫内膜ER、PR受体表达，研究还证实联合治疗组患者病灶大小、范围、硬度等均明显降低，认为桂枝茯苓胶囊通过行气活血、清热散结，可改善患者雌激素水平，该研究肯定了桂枝茯苓胶囊在高强度聚焦超声治疗乳腺增生伴纤维瘤患者中的有效性。

6 中医药治疗高强度聚焦超声术后并发症

高强度聚焦超声治疗安全性高，术后并发症少，主要包括腹痛、皮肤灼热、阴道流水、血样分泌物以及腰部酸痛等，大多观察或简单处理可缓解，而其它下肢神经损伤、肠管损伤等严重并发症则罕见。高强度聚焦超声治疗后病灶的萎缩吸收是一个缓慢坏死、纤维化的过程, 从中医学出发，属热邪外袭，灼伤血络，血络受损致血行不畅， 施术部位从病位上讲属于下焦，对于术后产生的下腹部疼痛、术区皮肤灼热等症状, 可采用加味蒲翘四逆四妙汤加减，以清下焦热邪，畅下焦气机，或予以中药外敷、热敏灸等方法加快血液循环缓解疼痛，或针灸推拿舒筋通络止痛［33］。

7 中医药在高强度聚焦超声治疗其它妇科疾病中的应用前景

高强度聚焦超声治疗经过20余年的发展，其适应症不断拓宽，在妇科疾病中，除了子宫肌瘤、子宫腺肌病的治疗，对于妊娠相关疾病的治疗，也是高强度聚焦超声适应症的一个方向。越来越多的妇产科医生将其运用于子宫切口妊娠、胎盘植入等疾病中，甚至运用于输卵管妊娠的治疗中，并获得了良好的疗效［34-37］。高强度的超声能量可以将病灶的活性杀灭，至于如何清除出机体，目前的方案大多是病灶大的行手术清除，病灶小的等待自行吸收，而中医在处理残留病灶时采用活血化瘀、消癥散结等方法，可促使残留病灶较快较好的吸收［38-39］，经历了时代的选择，相信在不久的将来中医药联合高强度聚焦超声在治疗妊娠相关疾病上会有新的突破。

高强度聚焦超声治疗在妇科疾病中的运用以良性疾病为主，但随着技术的成熟及其在外科恶性疾病中的运用拓展，现也逐渐开始运用于妇科恶性疾病中，陈娟等［40］的随机对照实验中，高强度聚焦超声联合根治性放疗、化疗，有助于控制宫颈癌的进展，延长患者生存期。高强度聚焦超声联合介入栓塞化疗较单纯介入栓塞化疗更为有效地抑制晚期宫颈癌病灶生长及细胞侵袭。高强度聚焦超声可破坏子宫内膜癌肿瘤细胞及肿瘤血管成分包括弹性纤维、内皮细胞等，超声消融后肿瘤血管影消失，肿瘤周围和内部血流信号消失或明显减少，为子宫内膜癌的靶向治疗和抗血管生成策略提供了一种新的途径，高强度聚焦超声术后肿瘤负荷减少，很大程度上解除了肿瘤导致的免疫抑制，从而使机体体液免疫指标逐渐升高［41］。中药联用能使抗体维持相对稳定水平，避免抗体水平过高引起变态反应，使其保持在正常水平上维持机体的健康［42］。

在女性的生活当中，妇科疾病常常影响着妇女的生活质量。目前，高强度聚焦超声是一种新兴的治疗方法，已广泛运用于子宫肌瘤、子宫腺肌病、慢性宫颈炎等妇产科疾病中，具有创伤小、恢复快等优势。而作为传统医学，中医药在治疗妇科疾病中的效果经历了时代的检验，具有促进残余病灶吸收、降低术后不良反应、提高安全性、改善症状等作用。两者相互结合将更好地保护女性生殖器官、生育能力、提高女性的生活质量。