二元应对在冠状动脉粥样硬化性心脏病患者及其配偶中的应用进展

李耀霞，杨巧红，刘安康

暨南大学护理学院，广东广州 510632

冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）患者基数大、病死率高，是威胁全球居民生命和健康的重要疾病。据报道，截至2018年，中国心血管疾病患病数为2.9亿，其中冠心病的占比近4%，现患人数约1 100万[1]。罹患冠心病后，绝大多数患者需要终身与疾病共存，这对患者造成了长期的身心痛苦，同时给其配偶及家庭照顾者带来了沉重的负担，并可导致后者长期处于消极应对、负性情绪突出、生活质量下降的状态[2]，严重影响双方的身心健康。国外多项研究显示，以夫妻双方为核心的积极二元应对干预不仅能够促使患者乐观面对疾病，提高其疾病自我管理能力和生活质量，而且能够增强患者与配偶间的亲密关系，减轻配偶的照护压力、焦虑等负面心理症状，改善双方的身心健康和生活质量[3-6]。二元应对干预是解决慢病状态下长期照护双方心理问题的新方式。现就二元应对在冠心病患者及其配偶中的应用进展进行综述。

1 二元应对的概念、相关理论及评估工具

1.1 概念 德国学者BODENMANN[7]于1995年指出，二元应对的定义为伴侣双方面对二元压力事件时的共同反应与策略。在应对压力的过程中，配偶间存在相互依赖的关系，系统交互模式应取代以个体为中心的交互模式，成为主流的压力应对模式。该模式强调配偶双方在压力应对的过程中共同感知、评估和沟通压力，相互帮助，目标一致解决问题，维持婚姻的稳定状态。REVENSON等[8]指出，在二元结构中，压力应对发生在人际之间，而不是个体内部，其意识评价、压力情感、应对行为等都与双方有关。因此，个体的压力应对并不局限于个体层面，应从配偶层面上加以考虑和解决。

1.2 相关理论 随着二元应对概念的提出和发展，各国学者针对该领域已作出了许多理论上的探索，现有关于二元应对的理论较多，各自聚焦的重点亦有所不同，但均一致认为二元应对是配偶之间的共同过程，强调配偶双方共同沟通和处理压力，并在压力应对过程中增强彼此支持，从而实现良好的应对互惠[9-11]。目前应用较为广泛的有二元疾病管理理论[9]、发展背景应对模型[10]、一致性模型[12]、关系聚焦应对模型[13]等。

1.3 评估工具 二元应对评估工具是在二元应对发展的过程中由各国学者根据研究需要自行编制而成，用以评价二元应对过程中患者和配偶之间的应对情况。评估工具的产生及发展为科学的量化二元双方的应对水平提供了有效的测量工具。目前在冠心病等慢性疾病中用于测评配偶双方二元应对水平的工具有二元应对量表[14-15]、共情反应量表[16]、亲密关系支持量表[17-19]等。除上述三个常用的评估工具外，还有合作应对问卷[20]、Locke-Wollance婚姻调适测定量表[21]等用于测量二元应对干预的效果。另外，根据冠心病的不同疾病分型，有西雅图心绞痛量表[22]、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷[23]等作为二元应对干预效果的评价工具。

2 冠心病患者及其配偶二元应对干预内容

近年，国内外专家及学者更趋向于将冠心病分为两大类：①慢性冠脉疾病（包括稳定型心绞痛、隐匿性冠心病、心力衰竭和心律失常等缺血性心肌病）；②急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）[24]。目前，二元应对在冠心病患者及其配偶中的干预对象主要集中于心力衰竭和急性冠脉综合征这两类，而稳定型心绞痛、心律失常、隐匿性冠心病等患者涉及较少，干预的内容聚焦于沟通技能培训、共情能力培训、配偶参与式康复锻炼、健康膳食教育、积极心理干预五个方面。

2.1 沟通技能培训 沟通技能培训指运用言语动机技术和适当的沟通技术来鼓励和促进双方进行有效、充分的讨论，最终实现顺畅沟通[25-26]。于歌等[23]选取148对慢性心力衰竭患者及其配偶进行研究，对照组予常规护理，干预组予二元应对模式干预，包含患者住院期间面对面的沟通干预和出院后微信视频电话的答疑和指导。干预关键在于沟通技巧的培训和指导，目标是实现夫妻双方的有效沟通，达成一致的疾病认知标准。TRIVEDI等[27]对17对慢性心力衰竭患者及其配偶进行了自我管理支持程序的干预研究，该程序由照顾者自我护理和患者管理困难等相关模式组成，重点通过结构式访谈，从多个角度确定管理过程中存在的障碍，并据此进行多维度指导，促使双方有效沟通与合作，以逐渐增强双方的照护能力。可见，沟通技能培训旨在通过有效沟通增进双方的理解、支持与良好合作，是夫妻双方二元应对干预中不可或缺的模块。

2.2 共情能力培训 通过宣教、讲课、场景模拟等方式进行共情能力培训，可以实现一方对另一方的敏感意识、共同感受、支持性沟通和具有独特意义的肯定[28-29]。在高瑜等[22]的随机对照试验中，对照组心肌梗死患者及其配偶予常规护理，实验组在此基础上增加二元应对模式干预，内容包括面对面指导和微信视频监督的方式鼓励和引导患者向配偶表露担心、顾虑、紧张等压力感受；引导配偶换位思考，与患者共情并能分担其心理压力，给予安慰、解疑等技巧。LAMBERT等[30-31]从患者应对疾病的心理和行为等反应，夫妻双方的沟通、支持、压力应对四大方面开展研究，注重夫妻双方共情能力的培训，以实现两者的良好互动和支持，促使双方以积极的心态面对疾病并选择有效的应对策略。这种注重共情能力培训的二元应对干预能够通过增强夫妻双方的共情能力、互动和支持，来达到缓解压力、改善负性心理、促进积极应对的目的，未来的研究仍须借鉴和进一步完善。

2.3 配偶参与式康复锻炼 运动锻炼是治疗心血管系统疾病的常规手段之一，在冠心病患者康复过程中发挥着至关重要的作用。MACKEN等[3]对冠心病患者及其配偶的研究中，对照组予常规护理，干预组实施二元应对干预，即夫妻双方均接受由运动专家制定的个性化锻炼计划，该计划包括了有氧运动、力量训练和柔韧性锻炼等详细内容，每周3 d，持续6～12周，并予定期的专业咨询和指导，干预后结果证实，干预明显改善了患者及配偶的身体功能和婚姻质量，并有效降低了抑郁的发生。马丽丽等[32]将71对经皮冠状动脉介入治疗术后患者及其配偶随机分为实验组（35对）和对照组（36对），对照组实施传统健康教育和康复指导，实验组进行配偶参与式健康教育和康复运动，由心内科医师根据运动风险评估结果为患者及其配偶制订个性化康复锻炼方案，分三个阶段进行，目的是明确配偶参与式干预对该疾病患者及配偶的康复运动效果，干预后结果显示，干预有效改善了夫妻双方的体力活动水平，增强了双方的运动耐力。综上，配偶参与式康复锻炼的二元应对干预对改善冠心病患者及配偶的身心健康具有重要的意义和作用，但目前的研究关注的结局指标较为局限，未来应进一步探讨该干预对冠心病再入院率、并发症、生活质量等结局指标的影响。

2.4 健康膳食教育 冠心病的发生与膳食结构及营养素的摄入有着密切的关系，可见健康膳食对于冠心病患者的重要性。YATES等[6]将34对冠心病患者及其配偶随机分为对照组和实验组，每组各17对，对照组予常规护理，实验组予配偶参与式心脏康复，即夫妻双方接受相同的健康膳食计划，辅以体育锻炼指导和多学科团队提供的咨询教育服务，每周3 d，共6～12周，以逐渐增强患者的健康膳食行为。MOSCA等[33]对急性冠脉综合征患者及其配偶的研究中，对照组进行常规护理，干预组实施个性化危险因素筛查评估干预，由具有硕士水平的医护健康教育团队成员提供国家心血管疾病一级预防指南、治疗和生活方式改变方案的培训指导，并即时评估、反馈和指导患者饮食、体育锻炼等层面的问题，目的是促进患者坚持合理膳食、规律运动等健康行为。可见，健康膳食教育和指导是二元应对干预的重要组成部分。患者做到健康膳食，能够增强营养和抵抗力，这是患者实现良好康复的重要前提条件，未来的研究仍须重视健康膳食教育这一模块，并对其进行细化、创新和完善。

2.5 积极心理干预 心理干预指通过心理治疗、心理咨询、心理危机干预等手段对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生朝向预期目标变化的过程。COUPER等[34]研究方案注重指导患者及其配偶识别消极认知、重建思维，促使双方以积极的态度面对疾病并采取有效的应对策略。LILJEROOS等[35]对心力衰竭患者及其配偶的研究中，对照组予常规护理，干预组增加健康教育和社会心理干预，内容包括护士主导的面对面健康咨询、发放书面资料和网络远程教育，目的是增加社会心理支持，以维持和加强配偶双方的身心功能和知觉控制，帮助识别和修正导致心理和情绪困扰的因素，改变思想行为和提高自我管理能力。可见，积极心理干预是二元应对干预的另一重要组成部分。做好积极心理干预将有效增强夫妻双方的心理支持、自我效能和有效应对，最终改善身心功能，但是目前的研究在内容和形式上缺乏创新，未来的研究仍须在积极心理干预的内容和形式上作更深入的探索。

3 二元应对在冠心病患者及其配偶中应用的效果

3.1 提高自我管理能力，减轻照护负担 自我管理能力对患者的生存期和生活质量具有重要的影响，并与患者及其照顾者的照护负担密切相关。美国TRIVEDI等[27]学者对17例慢性心力衰竭患者及其配偶进行研究后发现，二元应对干预实验组患者的自我管理能力明显提高，且夫妻双方的照顾负担明显减轻。于歌等[23]对慢性心力衰竭患者及其配偶开展的研究显示，干预六个月后二元应对干预组夫妻间的亲密关系、长期照护质量均明显优于常规护理的对照组。分析原因如下，一方面，二元应对干预实现了配偶双方的有效沟通，增强了双方的情感支持和应对能力；另一方面，二元应对干预促进了双方主观能动性的发挥，调动了双方管理疾病的积极性，进而有效地减轻了双方的照顾负担。但上述研究存在样本含量小，观察期短等不足，有待进一步完善。

3.2 提升沟通质量和婚姻质量 沟通质量是指两个沟通主体运用多种方式进行沟通，以达到高质量的沟通效果。沟通质量可在一定程度上影响婚姻质量。美国的一项随机对照试验结果表明，二元应对干预的实验组慢性心力衰竭患者及配偶的沟通质量、亲密关系质量均明显优于对照组患者及配偶[27]。MACKEN等[3]学者对34对慢性心力衰竭患者及其配偶进行研究，结果表明，二元应对干预实验组（17对）的婚姻质量明显高于常规护理的对照组（17对）。分析原因可能与以下两方面有关，第一，二元应对支持应用程序能够提供全天候的沟通技巧、照护技巧学习以及远程专业咨询；第二，来自医护团队的个性化康复计划和健康指导，促进了夫妻双方的合作与沟通，增强了双方管理健康的积极性，进一步促进了康复的效果。

3.3 增强应对能力，增进健康行为 应对能力是指调节、适应、解决问题和面对挑战的能力。对患病个体而言，应对能力越强，越有助于其坚持良好的健康行为。COUPER等[34]研究发现，以夫妻双方为核心的二元应对干预可通过帮助双方识别消极认知、重建思维、采取积极的应对策略三大途径提高双方的应对能力，增强有效沟通和关系联结，强化抵御压力源的能力。YETES等[6]研究显示，与对照组相比，进行配偶参与式心脏康复的实验组冠心病患者及其配偶的饮食行为改善程度更明显，同时胆固醇、低密度脂蛋白等血液指标可以维持在更佳的水平。美国学者MOSCA等[33]对500多例急性冠脉综合征患者及其配偶进行的二元应对干预研究，结论与上述观点一致，并且提高了双方运动锻炼的依从性和有效性。综上，二元应对干预能够有效增强冠心病患者及其配偶的应对能力，增进双方的健康行为。

3.4 改善负性心理状态 冠心病患者确诊后需要长期治疗、终身服药，慢性病程常导致患者出现悲观、焦虑、抑郁等心理障碍。研究表明，以个性化康复指导和心理干预为重点的二元应对干预，可显著降低患者的抑郁水平，并改善配偶照顾者焦虑、痛苦等不良心理状态。美国一项随机对照试验结果显示，实施二元应对干预的实验组冠心病患者的抑郁症状均较对照组明显改善，其配偶照顾者的心理负担较对照组明显降低[17]。LAMBERT 等[30-31]研究也发现，二元应对干预能够有效减轻患者及配偶面对疾病时的压力和担忧，有助于维护双方的心理健康。分析原因，可能与二元应对干预增强了夫妻双方的主观能动性、心理韧性和积极应对有关。

3.5 改善生活质量 生活质量是冠心病患者心脏康复优劣的重要评价指标，也可间接反映配偶照顾者的幸福感和满意度。马丽丽等[32]选取了71对冠心病患者及其配偶进行研究的结果表明，与常规护理对照组相比，二元应对干预组的生活质量明显提高，其治疗依从性、躯体受限程度、心绞痛发作频率改善更为显著。MACKEN等[3]研究结论与之一致。高瑜等[22]的研究同样表明，二元应对干预能够有效地改善心肌梗死患者的生活质量，降低消极应对，增强夫妻双方的密切关系和幸福感。综上，二元应对干预可有效改善冠心病患者及其配偶的生活质量，可作为有效的应对干预模式应用于冠心病患者的康复之中，有助于配偶照顾者提供高质量的长期照护，增强双方的幸福感和满意度。

4 不足及展望

目前二元应对在冠心病患者及其配偶中的干预常聚焦于沟通技能培训、共情能力培训、运动锻炼、健康膳食和心理干预五大方面。研究显示，上述五大方面的二元应对干预对改善冠心病患者及其配偶的自我管理能力、照顾负担、应对能力、心理状态和生活质量等方面具有一定的效益，但现有的研究存在样本量小、样本多来自单中心、仅关注短期效果等不足，故现有二元应对干预对冠心病患者及其配偶影响的有效性尚进一步验证。同时，现有的二元应对干预缺乏对药物管理、定期随访指导及控制危险因素方面的关注，而这三个方面对促进冠心病患者的康复尤为重要，这对进一步的研究作出了重要提示。此外，现有关于二元应对的干预研究国外开展较多，国内开展较少且尚处于初级探索阶段，未来可借鉴国外的干预方案，并结合我国的文化背景加以创新，探索出适合我国冠心病患者的二元应对干预方案与模式。同时，可根据冠心病不同疾病分型的特点，在干预方案上作针对性的深入探索，构建出各冠心病分型的个性化二元应对干预方案。总之，中国相濡以沫的传统夫妻文化，为我国开展二元应对干预奠定了良好的基础，未来仍需以夫妻双方为核心，积极开展冠心病患者及其配偶的二元应对干预，并在内容和形式上加以创新，以期达到改善患者及其配偶的生活质量，促进整体健康的目标。