良性前列腺增生症手术疗效术前影响因素及预测模型的研究进展

杨继尧，詹辉

昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明 650106

良性前列腺增生症（BPH）是一种导致中老年排尿障碍的常见病。相关文献报道，BPH的发病率随着年龄的增长而升高，年龄为40～49、60～69、90～99岁的发病率分别为8%、50%、80%[1]。BPH可通过两种不同的机制引起膀胱出口梗阻（BOO）[2]：一种是前列腺体积（PV）增加并向尿道内突出，称为静态机制；第二种是前列腺间质的平滑肌张力增加，称为动态机制。BPH导致下尿路梗阻时，膀胱逼尿肌为克服这种梗阻，代偿性的收缩力增加，最终导致逼尿肌增厚。如果梗阻持续存在没有解除，膀胱逼尿肌便逐渐失去代偿能力，出现收缩无力，并导致残余尿的产生。而由残余尿增多所造成的膀胱过度扩张，则可引起逼尿肌纤维过度拉伸和支配膀胱的神经纤维末梢受损，进一步损害膀胱的收缩功能。所以当BPH患者出现症状时，应积极治疗，尽早干预，以避免出现严重的膀胱功能受损。而手术治疗则是很多BPH患者最终不得不接受的治疗方式。了解影响手术治疗效果的相关术前因素并建立有效的预测模型对临床医师在术前评估患者手术指征、预测手术效果以及指导患者术后恢复有重要帮助。现将相关研究进展综述如下。

1 BPH手术疗效的术前影响因素

1.1 膀胱过度活动症（OAB） OAB引起的膀胱功能障碍主要表现为逼尿肌过度活动（DO）或逼尿肌过度活动合并逼尿肌收缩力不足。流行病学调查表明，OAB的患病率在70～79岁和80岁以上人群中分别达到22.6%和36.8%[3-4]。有研究表明，术前是否存在DO对患者术后储尿症状评分（IPSS-s）没有显著影响[5]。但也有另外一些研究表明，术前存在DO与经尿道前列腺电切术（TURP）后下尿路症状的改善呈负相关[6]。这可能是由于OAB的存在表明患者膀胱功能处于紊乱状态，手术治疗后，膀胱功能未能得到及时恢复，因此术后出现疗效不佳的情况。

1.2 逼尿肌活动低下（DU） DU表现为膀胱收缩强度变弱和或持续时间减少，最终导致膀胱排空时间延长或不能完全排空。其特征是排尿时逼尿肌的压力降低和尿流率降低。在尿动力学研究中可通过测定最大尿流率（Qmax）及最大尿流率时逼尿肌压（Pdet Qmax）来反映逼尿肌收缩力，常用膀胱收缩指数（BCI，BCI=Pdet Qmax+5Qmax）或最大瓦特因子（WFmax）等指标来评估。研究表明BCI和WFmax都可以用来预测TURP的疗效，它们在预测TURP疗效方面具有同等的价值[7]。有关学者提出，BCI＜100为逼尿肌收缩力减弱，可诊断DU；BCI为100～150为逼尿肌收缩正常；BCI＞150为逼尿肌收缩力增强[8]。ZHONG等[7]将BCI以98.7为界把行TURP手术的236例BPH患者分为高BCI组和低BCI组，术后3个月随访发现低BCI组的国际前列腺评分（IPSS）、生活质量评分（QOL）、Qmax等指标的改善幅度要小于高BCI组。

有研究表明，术前合并DU的BPH患者行TURP后疗效较差[9]。CHO等[10]随访了1 423例分别接受光选择性前列腺汽化术（PVP）和钬激光前列腺剜除术（HOLEP）的BPH患者，结果显示DU患者在PVP或HOLEP后排尿症状的改善程度比非DU患者小。同样一个长达5年的随访研究结果亦表明，有DU的BPH患者在PVP或HOLEP后排尿症状和尿流率的改善比无DU的患者更差[11]。

1.3 BOO BPH所导致的前列腺增大被认为是引起 BOO 的主要原因[12]。BOO 指数（BOOI，BOOI=Pdet Qmax-2Qmax）可用来评估BOO的程度。一般认为，BOOI＞40提示存在梗阻，＜20为正常，20～40为可疑梗阻。ZHU等[13]对350例行TURP后的BPH患者进行回顾性分析，将患者术前BCI＞100定义为非DU，82≤BCI＜100为轻度DU，BCI＜82为重度DU，通过比较重度DU、轻度DU和非DU的BPH患者术前和术后3个月的随访资料发现，当BOOI≥40时，重度DU、轻度DU和非DU的BPH患者的IPSS、IPSS-s、QOL、Qmax的改善程度均大于54%，当20≤BOOI＜40时，轻度DU的IPSS、IPSS-s、QOL改善程度均大于66%，Qmax改善程度为41.7%，重度DU的上述所有随访指标改善程度都小于45%，而且20≤BOOI＜40组中重度DU的Qmax改善率显著低于BOOI≥40组。所以尽管20≤BOOI＜40组中重度DU患者的上述随访指标较术前都有一定改善，但TURP效果仍不理想。田野等[14]提出，光靠BOOI结果来诊断BOO并不可靠，因为在BOOI的计算中忽视了排尿过程时腹压因素的参与，并且合并的膀胱功能障碍也会对其结果产生影响。所以用BOOI来预测手术疗效的准确性还有待进一步研究来验证。

1.4 前列腺解剖因素

1.4.1 前列腺膀胱内突出（IPP） IPP长度为B超测量前列腺突入膀胱的最高点与膀胱颈的垂直距离。前列腺突出会形成球瓣型梗阻，排尿时，膀胱收缩，突出物可封闭尿道，破坏膀胱颈的漏斗效应，从而增加尿道阻力，最终导致排尿困难[15]。杨曦等[16]将术前测得IPP≥10 mm及IPP＜10 mm的68例BPH患者分为突入组和对照组，行TURP后，评估两组患者手术前后的IPSS评分、Qmax及PVR，得出突入组术后的疗效显著率为44.44%，低于对照组的73.91%。但是在韩国的一项研究中，研究者对BPH合并IPP者行PVP，术后评估患者IPSS评分、Qmax、PVR等指标的改善程度，结果表明，IPP的程度与术后疗效之间无显著相关性[17]。他们分析出现这样的结果可能是因为PVP与TURP相比更难有效地去除IPP。但是该研究样本量太小，结果的可靠性还有待进一步研究来验证。另外，有研究表明，IPP的形态学特征也会影响手术疗效，当以中叶部分突出为主时，HOLEP后患者的IPSS评分和IPSS评分改善程度要高于以侧叶突出为主者[18]。

1.4.2 前列腺尿道角（PUA） 前列腺部尿道自前列腺底部向尖端走行，直至近精阜处呈一定角度，该角度即为PUA。PUA可在超声下从前列腺尿道部的起始端及终端至精阜分别做连线，测量两条连线的夹角即可得。有研究发现，PUA是术后IPSS评分改善的显著预测因素，同时也是术后Qmax改善的显著预测因素，术前PUA越大，术后PUA越小，术后下尿路症状改善越明显[19]。也有学者回顾性分析了448例BPH患者行TURP术后3个月的IPSS评分、Qmax及PVR的变化，提出PUA在PV大的患者治疗中无临床意义，而对于PV较小、PUA较大的患者，应积极考虑手术治疗[20]。但目前尚缺乏更多关于PUA与手术疗效关系的多中心临床研究，对于PUA的大小与手术方式的选择亦需要进一步探索。

1.4.3 PV 术前PV是反映前列腺增生程度的一个客观指标同时也是预测BPH患者术后疗效的一个重要参数。苏志勇等[22]对206例行TURP的BPH患者进行回顾性分析，他们测定患者术前PV及前列腺移行带体积（TZV），根据移行带指数（TZV/PV）将患者分为A组（TZI＜0.5，126例）、B组（TZI≥0.5，80例），随访采集术后6个月患者的IPSS评分、QOL、Qmax等数据，以手术前后IPSS评分之比（术后/术前：%IPSS）、手术前后QOL之差（术前-术后：ΔQOL）、手术前后Qmax之差（术前-术后：ΔQmax）作为评估术后疗效的指标，结果发现A、B两组术后IPSS、Qmax、IPSS-V组间比较差异均有统计学意义（P＜0.01），并且TZI与ΔQmax存在显著正相关（r=0.32，P＜0.01），与%IPSS存在较弱的负相关性（r=-0.22，P＜0.01），而TZI与ΔQOL不存在相关性（r=0.08，P=0.238）。所以他们认为TURP疗效与术前TZV/PV可能存在一定相关性，且TZV/PV≥0.5的患者TURP疗效更好。但是该研究也存在一些局限性。首先，术前没有详细评估患者前列腺及膀胱的解剖学特征，如测量IPP的长度，因为如果有IPP的存在，测量PV和TZV时会产生较大误差，从而对实验结果造成影响。其次，患者术后的随访时间较短，实验结果未能对远期疗效进行预测。

2 BPH手术疗效的预测模型

XU等[23]为了预测BPH患者行HOLEP后可能出现的临床结局，建立了BPH手术评分（BPHSS）系统。他们的研究分为两部分，第一部分为回顾性观察研究（纳入875例接受了HOLEP治疗的患者），分析术前指标与手术结果的相关性，建立BPHSS系统，第二部分为前瞻性观察研究（纳入111例患者接受HOLEP治疗），以验证先前制定的BPHSS系统。研究者们根据患者的基本信息、IPP、PV、前列腺特异性抗原（PSA）、术前是否合并膀胱结石或代谢综合征（MetS）、手术前后血红蛋白及血清钠离子浓度的变化、手术时间、住院时间、膀胱冲洗时间等指标建立BPHSS系统。最终在回顾性研究中得出高BPHSS组（6～8分）与低BPHSS组（0～2分）相比，手术时间、住院时间、膀胱冲洗时间及血红蛋白下降幅度都明显增加。而且在前瞻性研究中，三个评分等级在手术时间、血红蛋白的变化和住院天数方面也存在显著差异。BPHSS评分适用于预测行HOLEP的患者围手术期风险及术后疗效，可为临床医生在制定手术计划、告知患者及手术过程中提供有价值的参考。但该评分系统依然需要其他多中心前瞻性研究来验证其有效性。

当前中国学者还建立了术前综合评价对HOLEP后疗效的预测模型[24]，他们旨在研究术前IPSS评分—排尿/储尿评分比（IPSS-V/S）、尿动力学检查、IPP和PVR对HOLEP后疗效的预测价值。该研究共纳入96例BPH患者，他们均由同一名医生实施HOLEP，三个月后每个患者完成另一份IPSS问卷，以评估手术效果。根据术后IPSS评分结果，分为疗效显著组和疗效较差组，然后比较两组术前检查结果的差异。logistic回归分析显示使用年龄、IPSS-V/S、PVR、IPP、Qmax这几个预测因素可以建立较好的预测模型。同时他们应用计算机绘制临床预测模型诺莫图。最终结果表明，患者年龄越小，PVR越小，IPSS-V/S和IPP越大，HOLEP术后越有可能达到良好效果。研究者们分析可能是由于高龄患者病程较长导致膀胱逼尿肌继发性受损，导致手术效果较差。另外，部分患者可能不完全是前列腺增生肥大引起的BOO，所以单纯的HOLEP手术难以取得满意的效果。但是该预测模型由于样本量太小，而且缺乏内部和外部验证，所以研究结果还有待进一步探索。

3 结语

影响BPH患者手术疗效的因素有很多，根据前文所述，目前研究发现 OAB、DU、BOO，以及 IPP、PUA、PV等因素可能会影响术后疗效。现阶段也有很多学者试图建立预测模型来协助临床医生在术前评估患者是否能真正从手术治疗中获益。他们发现年龄越小，PVR越小，IPSS-V/S和IPP越大的患者术后疗效可能越佳，而PSA越高、术前合并膀胱结石或MetS的患者围手术期风险更大，术后疗效可能越差。但这些预测模型均还需要更多的前瞻性实验对其验证，最终为临床医生提供强有力的理论支持。