健康教育模式在我国老年糖尿病患者自我管理中应用现状的SWOT分析

史婷婷，朱晓丽，赵媛，陆涵，李婷 ，周梦娟，杨怡霖

1大理大学护理学院，云南大理 671000；2红河卫生职业学院，云南蒙自 661100；3大理大学第一附属医院内分泌科，云南大理 671000

经世界卫生组织预测，到2025年世界糖尿病人口将超过3亿，到2030年将超过5.5亿，患病率为11.6%。我国糖尿病患者共1.164亿，且患病率每年急剧上升9%～12%[1]。同时随着我国进入老龄化社会，老年人由于体内各种器官和组织的衰弱以及胰岛细胞功能障碍，患糖尿病的风险增高。目前我国老年糖尿病患者自我管理现状不容乐观，自我管理行为处于中等偏低水平[2]。因此，老年糖尿病患者需要加强疾病的自我管理能力。自我管理糖尿病的能力[3]即指一个人在很长一段时间内有效控制自己行为的能力，包括饮食管理、运动锻炼、药物服用、血糖监测以及心理应对的能力等。为此，健康教育成为有效改善老年糖尿病患者疾病现状，提升疾病管理的结局效果，改善生存质量，最终实现健康促进的主要方式。SWOT分析法[4]又称为态势分析法，是一种管理方法论。它旨在识别自己的优势、找出自身劣势、发现环境机遇，避免环境威胁，整合内外部因素和优势劣势，找到最佳的发展战略。采用SWOT分析法分析不同健康教育模式的优势、劣势、机会及挑战，目的是找到最佳的健康教育模式，为其建立有效健康教育管理机制，更好地促进老年糖尿病患者有效自我管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 中国知网、维普、万方、中国生物医学数据库为文献检索来源。使用主题词+自由词检索，以中文检索词“老年糖尿病”“老年人糖尿病”“健康教育”“健康教育模式”“自我管理”“疾病管理”等组合进行文献检索。为保证研究的前沿性，避免研究文献过于老旧，检索日期为2017年1月1日至2021年5月31日。通过排除报纸、新闻、征订启示等非学术类报道、文献信息不完整、与主题无关、同一研究内容重复发表及有明显错误的文献后，最终符合主题要求的文献有106篇。

1.2 健康教育分析方法 通过精读，收集每篇文献涉及健康教育模式相关的内容，进行归纳汇总评述，得出不同健康教育模式应用的SWOT分析。

2 结果与讨论

2.1 优势

2.1.1 教育空间网络化 传统的糖尿病健康教育模式依赖医院提供的固定教育设施进行疾病健康教育。建立网络化的信息环境是为了提供信息化的教育资源，为患者健康教育提供潜力和机会。依靠网络平台支持，可以在患者出院前上传和创建教育视频到平台，患者及其家属可以在线下载这些疾病管理视频，进行疾病管理。例如微信是顺应时代产生的交流工具，借助微信等网络平台不仅可以完成文字内容、照片、视频、音频的传输，还可以拉近医患、护患、患属之间的关系。同时，随着互联网+健康教育模式的发展，患者、医生、护士、家属之间的互动交流已经扩展到网络空间。患者和医务人员能够搜索、保存、共享患者病情状态，方便医务人员及时搜索和监测患者病情进展。不仅可以动态记录患者疾病管理过程数据，主动了解患者自我管理，而且可以为患者提供个性化线上指导。相关研究表明，互联网+管理模式结合其他教育模式，能够实现教育空间网络化，帮助教育者提供专业的分析和具体的指导，提高患者的参与感，帮助患者自我管理疾病[5-8]。同时，它提供了一个院外在线学习平台，教育空间网络化可以促进数据收集、知识获取、在线交流、社区卫生中心和医院之间有效衔接等一体化服务，使得护理干预更加系统而全面。

2.1.2 教育主体多元化 糖尿病早期的有效干预可以显著逆转患者的病情，减少各种危险事件的发生。传统的糖尿病健康教育模式多依赖医护人员进行疾病教育，忽略了家属以及多学科人员合作的重要性。当前众多的健康教育主体已由单一主体变为多主体共同主导健康教育过程。金玲怡[9]研究表明，通过发挥团体管理的共同作用，能够有效提高糖尿病知识识别率、运动依从率、血糖水平改善率。家庭医生服务团队[10]进入家庭对社区老年糖尿病患者的自我管理能力进行的长期干预是当前团队管理主要的形式。而多主体协同管理的老年慢性病的模式也逐渐成为当前老年照护需求的主要研究方向，这与朱美霖等[11]及冯艳伟等[12]研究相一致。医护患一体化的管理模式将医生、护士、患者及家属组合成集护理、医疗、家庭为一体的管理模式，此种较为稳定的关系能够极大提升老年患者健康教育的有效率及管理依从性。此外，在医联体模式下的家庭医生分级管理，也为社区老年糖尿病患者提供了全方位的管理干预[13]，实现了从社区到医院的无缝医疗服务，优化了健康教育资源配置。此时的教育主体则变为以家庭医生为主体的全科服务团队[14]，其目前是我国社区慢性病健康管理的主要力量。健康管理模式让干预的范围更加全面，鼓励有效解决患者的问题，引导患者从被动管理转变为主动管理，从而改善老年人的健康，这时的教育主体为以健康管理师、家庭医生为主的“三师共管”团队[15]。但老年糖尿病患者常伴有多种基础疾病和代谢紊乱，部分患者还存在认知能力下降或活动障碍等情况。有研究显示，家庭是老年糖尿病患者出院后的主要治疗和护理场所，老年糖尿病患者对其家属的依赖性较强，家属是最了解患者疾病管理情况的人，在糖尿病管理团队中扮演着重要角色[16]。教育的主体此时应以家属为中心，倡导患者家属积极参与到患者的教育管理中，家属能够根据患者具体情况，协同督导疾病管理、随访管理，建立良好的家庭支持。教育主体的适时变化更有助于患者建立和维持糖尿病的自我管理。

2.1.3 教育手段多样化 糖尿病治疗需要护理人员对患者进行系统化、专业化的教育和指导，使患者具备有效的自我管理方法。糖尿病健康教育模式没有统一模式，各教育人员应根据患者特点开展不同形式的健康教育，如临床护理路径健康教育（CNP）[17]、小组管理、全程健康教育[18-19]、个案管理等多种方式，避免实际工作中的盲目、重复和低效，鼓励教育模式规范科学发展。研究表明，个案管理模式将患者及其家属获得的信息综合分析，提出理想的、个性化的、全面的计划，可以降低糖尿病患者的血糖水平，有助于弥补大量一对多培训的不足[20]。同时同伴教育模式[21]拉近了与患者的距离，可密切指导患者健康教育内容。但由于老年患者精神、体力和接受知识能力均较年轻人差，常规的健康教育方式难以达到满意效果。系统CGA护理模式[22]的提出遵循老年群体身心发展规律，适用于老年患者全方位、多维度全面医疗评估，突破了传统模式下仅针对疾病本身进行评估的局限性，全方位纠正患者的错误认知与行为，同时也防止因对危险因素过度压力而导致管理受限。但完整的健康教育除了有知识教育的要求，同时要求护理人员有预见性地、主动地开展工作，患者明确自己的护理目标，自觉参与疾病护理，这与CNP模式要求相一致。糖尿病患者康复的最终转归将回归家庭或社区，这时的教育方式需要适时转变，选择适合社区内的健康教育模式。研究表明，自我管理团体健康教育模式可有效改善社区老年2型糖尿病患者自我管理行为，该模式具有广覆盖、易推广的特点，符合当前卫生资源和医护人员较少的现状需求[23]。尽管健康教育手段多样，但存在趣味性低、难理解、沟通交流有障碍等缺点。“看图对话”式健康教育表现出良好管理血糖水平的可能性和作用，弥补了众多教育模式的不足[24]。

除了以上提到的相对独立的教育手段之外，当前对老年糖尿病患者的自我管理出现了多种模式融合创新的趋势。张亚慧[25]研究表明，利用IBM理论模式在信息、动机、行为技巧上实施电话短信教育可明显提高患者的疾病管理认知度。罗伊适应模式通过对患者进行评估，了解其适应性状态，结合激励模式，通过设定小目标，给予精神、物质和其他激励，可以激发患者的内在潜力，实现预期目标，取得成果，从而提高患者的成就[26]。教育手段多样化是当前不同健康教育模式呈现的一大优势。

2.1.4 教育过程互动化 由于老年糖尿病患者记忆力较差、文化程度低的特殊性，在教育过程中很难达到理想的健康教育效果。对疾病管理相关知识和技术的掌握也成为老年糖尿病患者的难题，导致其不规律治疗，甚至发生严重并发症。研究表明，通过亲身体验疾病并发症发生时的感觉，充分调动学习的积极性，让患者从感知、行为等方面提高其认知能力，有助于患者改善和修正不合理的行为，促进其自我效能、自护能力的提高。

以往的健康教育模式过多的强调教育者的主体性，追求教育手段的多样性，较少关注老年患者的个性化需求。患者自主拓展学习糖尿病自我管理，健康教育个性化需求，教育过程互动化均受限。研究表明，在指导患者相关教育内容后，通过与患者持续互动反馈，提出存在具体问题，教育者强调患者反馈的错误信息，进行针对性教育，以便患者能够理解所传达的知识，让患者对知识有更深入的了解[27]。尤其对于老年糖尿病患者来说，使其学习自主性增强，突显参与感与获得感，引发老年群体对管理疾病的自信心是教育成功的关键。

2.2 劣势 由于患者的疾病管理情况各异，难以对健康教育模式进行统一化，也难以用统一标准的理论体系予以指导，缺乏明确的实践经验可以借鉴，只能靠教育者们共同探索、创新。当前的健康教育模式层出不穷，但也存在不足之处。

2.2.1 健康教育人员素质同质化较低 健康教育者通常由医护人员、专科护士、社区护士等人员担任，没有统一的准入标准，导致教育效果参差不齐。当前社区家庭教育团队逐渐建立，这就对家庭教育团队素质同质化要求较高。我国的医疗保健起步较晚，还缺乏有效的医疗保健平台。主要问题是卫生保健人员缺乏，导致基本医疗和护理服务不能满足基本要求[28]。研究表明，居民对全科医生缺乏信心，因为全科医生的岗位没有吸引力，技术、设备和科学人才大多集中在大型三级医院，因此社区疾病管理人员匮乏、健康教育水平低下，加强社区家庭教育的宣传教育活动是有效提升健康教育水平的重要方法[29]。建立医院—社区—家庭健康教育人员的同质化培训体系是当前健康教育管理措施有效实施，患者疾病自我管理能够有效过渡的重要举措。

2.2.2 缺乏成熟的理论体系予以指导 通过分析老年糖尿病患者健康教育的护理现状、健康教育内容以及教育模式对老年糖尿病患者影响发现，老年糖尿病患者的健康教育虽已采用不同形式和模式，但仍然缺乏成熟的理论体系指导，已不能满足健康教育需求。王佳等[30]研究表明，要针对性地指导患者建立健康目标，及时洞察患者的心理动态及期望，健康信念模式指导下的健康教育深刻分析了健康行为与健康信念之间的关系，可以有效地解释患者的各种社会行为、心理因素对健康的影响。李福英[31]研究表明，老年糖尿病患者自我管理过程中缺乏疾病管理信心，需要引入赋能教育模式指导健康教育，因为患者自我管理提出的一系列解决问题的解决方案均与患者的信任度有关。此外，在引入赋能教育模式指导的同时，也可以将聚焦解决模式用于指导教育，它同样寻求和发展患者内在的潜力和自身优势，同时注重患者的应对和适应能力，注重解决问题的主要方面，针对性地提出相应的改进目标，并持续反馈、改进和评价[32]。由于老年糖尿病患者认知能力、教育接受能力逐渐下降，常规糖尿病饮食、运动教育模式难以达到教育效果，为此基于跨理论模式指导的专项教育模式被提出，该模式以患者行为改变阶段为基础，制定相应合理措施来规范患者行为。以上各项理论模式指导下的健康教育模式已取得一定成效，但仍然需要更成熟的理论融合创新指导实践[33]。

2.3 机会

2.3.1 教育模式改革氛围渐浓 当前提高慢性病管理水平，为老年人提供优质的医疗保健模式，是医疗服务机构亟待解决的问题。健康教育模式改革多以患者为中心，医、护、家属等多主体人员进行协调，互相合作，符合新时期医疗关系的发展与现代医疗模式的转变。系统CGA护理模式是现代医疗模式向生物—心理—社会模式转变的体现，目标设定因人而异，按照“一人一目标”的原则，综合考虑患者的身心健康进行变革。在分级诊疗的大背景下，对区域内的医疗资源进行重新整合配置，凭借三级医疗卫生服务网络，实现从社区延伸到医院的无缝化医疗健康管理保健服务是当前改革特点。分级诊疗模式有利于实现机构各司其职，分工明确，实现利益和责任一体化[34]。随者老龄化进程加快，为符合老龄化社会的发展趋势，构建多学科协同发展的健康教育服务体系，建立多学科协同发展的一体化平台是老年糖尿病患者回归家庭，获取健康教育的主要渠道。当前依据医疗变革的大背景，加强患者进行疾病教育的各种教育模式正不断革新，努力谋求患者的健康状况得以平稳发展。

2.3.2 信息环境日益完善 近年来各医疗机构都加大了信息化建设的投入，推动了移动医疗项目的建设，信息化技术也被运用到疾病健康管理的各个领域，如数字化医疗、远程医疗教育系统、移动护士站等，提供了丰富的信息服务项目。相关研究表明，医养结合平台能为老年患者提供专业的疾病预防、疾病治疗和中医养生等健康管理服务，能确保医疗服务的连续性，保障健康管理信息化的需求[35]。同时社区老年慢性病规范化管理模式[36]，是一种基于信息学、医学、社会学管理模式的新型管理模式，能够及时有效地解决患者自我管理中出现的问题，标准化的慢性病管理模式是提高血糖控制的有效手段。这些都无须单纯的依靠医护面对面的教育讲解，可以选择各种平台选择疾病知识教学视频进行学习。

2.4 挑战

2.4.1 教育者角色转换面临的挑战 在疾病管理过程中，由于教育主体多元化，不再依赖医护为主体进行健康教育，教育者角色需要适时进行转变，但同时也面临众多问题，例如家属由于各方面压力情况可能对患者的监督不到位，不知道如何对居家的患者进行管理，面临失访等情况。在患者回到社区进行疾病管理的过程中，由于医院—社区衔接不完善，社区医护人员健康教育知识体系的不完善，教育角色仍然由医院医护人员主导。所以，应该根据教育地点的不同，进行不同教育者的转换，但当前大家忽略了这个角色转换问题，并且面临角色转换困难的问题。因此在未来的研究中应重视老年糖尿病患者健康教育者的角色转换问题。

2.4.2 患者角色转换面临的挑战 患者是疾病管理的主要参与者，主要体现在他们能够在没有监督的情况下独立进行饮食、运动、心理协调、血糖监测和药物治疗的管理。但在传统健康教育模式等诸多因素的影响下，大部分老年患者仍习惯于或倾向于直接与护士和医生进行管理沟通，而患者在经历疾病的长期消耗后，患者的主动性逐渐减弱。因此，在一个无人监督的自主管理环境中，患者自我控制和进行有效管理以实现知识转移的能力对于健康教育的成功实施至关重要。在我国，老年糖尿病患者的自我管理能力通常较差，这必然会使健康教育过程中的互动机制受到阻碍。因此，如果患者缺乏参与疾病管理的主动性，仍然无法将疾病管理者变成以自己为中心，最终可能会使健康教育的知识内化成为空谈。

综上可见，关于老年糖尿病疾病管理方面的研究近年来开展的较多，如团队管理模式、细节管理、风险管理、层级管理、失效模式与效应分析等。主要管理内容以优化管理流程、提升管理质量为主。不同的健康教育模式在老年糖尿病患者中应用可谓挑战与机遇并存，需要不断创新、探索。就目前来说，需要多方健康教育者审时度势、因势利导，共同努力才可能实现良好的疾病管理。对于实施不同健康教育模式的人员来说，首先要转变观念，树立服务、引导理念，其次要加强信息素养，全方位提升健康教育能力，用良好的组织、沟通、协调和管理能力使患者信服。此外，应不断加强创新意识，将不同健康教育模式创新融合，优势互补，寻找成熟的理论模式更好地指导健康教育，使得庞大的老年糖尿病群体的疾病管理不再举步维艰，老年糖尿病患者能够积极享老，老有所医。