胆道系统恶性肿瘤免疫检查点抑制剂治疗

施国明， 裴晏梓， 陆品相， 曹 军， 周 俭， 樊 嘉

1 复旦大学附属中山医院 肝肿瘤外科， 上海 200032； 2 上海徐汇中心医院 普通外科， 上海 200032；3 上海徐汇区大华医院 介入肿瘤科， 上海 200032

胆道系统恶性肿瘤(biliary tract carcer，BTC)起病隐匿，进展迅速，大多数患者初诊即是晚期，失去手术切除机会，总体预后不良。化疗是晚期BTC的一线治疗，但疗效欠佳。以程序性死亡受体1(programmed death receptor-1，PD-1)/程序性死亡受体配体1(programmed death receptor-ligand 1,PD-L1)单抗为代表的免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors,ICI)在黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、肝细胞癌等多种肿瘤显现良好的效果。与其他肿瘤类似，BTC也存在明显免疫抑制状态，这为ICI治疗BTC提供了可能。本文将对胆道系统恶性肿瘤治疗现状、免疫检查点治疗的理论基础及免疫检查点在晚期BTC治疗中的应用等方面进行综述，以期为临床治疗提供参考。

1 BTC治疗现状

BTC起源于胆道上皮细胞，80%以上为腺癌。根据部位不同，BTC分成肝内胆管癌(ICC)、肝门部胆管癌(PBDT)、胆囊癌(GBC)和远端胆管癌(DBDT)，其发病率占消化道恶性肿瘤的3%[1]。东南亚国家BTC发病率相对较高，我国BTC年发病率7.48/10万，占全国新发癌症患者的2.4%[2]。

手术切除是治疗BTC最佳的方法，但BTC起病隐匿，侵袭性强，恶性程度高，早期无特异性症状，大多数患者在初次诊断时即为中晚期，已失去手术机会，晚期患者5年生存率仅为2%～5%[2]。2010年《新英格兰医学杂志》上发表ABC-02研究[3]结果，确定GC方案(吉西他滨联合顺铂，Gemcitabine+Cisplatin)作为包括晚期BTC的一线标准治疗方案。晚期BTC患者从GC方案获得明显延长的总生存期(overall survival,OS)和无肿瘤进展时间(progression-free survival,PFS)。这项研究奠定了GC方案作为晚期BTC患者一线治疗的经典方案，但总体疗效有限。其他方案如GCS方案(吉西他滨+顺铂+S1)、GEMOX(奥沙利铂+吉西他滨)等均显示有助于改善晚期BTC的预后。

二代测序等技术发展不仅描绘BTC肿瘤异质性蓝图，也使晚期BTC精准治疗成为可能。不同部位的BTC显示明显肿瘤异质性，目前仅少部分BTC患者通过基因检测从靶向治疗中获益。如具有成纤维细胞生长因子受体2(fibroblast growth factor receptor 2,FGFR2)重排或融合突变、一线治疗失败的晚期或转移性胆管癌患者仍可以从培米替尼(Pemigatinib，FGFR1-3抑制剂)治疗中获得中位生存时间(mOS)21.1个月[4]。针对我国胆管癌人群培米替尼也显示50%的客观缓解率(objective response rate，ORR)和100%的疾病控制率(disease control rate,DCR)。2022年美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会(ASCO-GI)报道[5]的厄达非尼(Erdafitinib)二线治疗伴FGFR基因融合/突变的晚期胆管癌研究显示，ORR达40.9%，mOS达44.2个月。因此，针对FGFR2的靶向药物培米替尼、厄达非尼、Derazantinib、Infigratinib和Futibatinib等可作为伴FGFR2重排或融合突变的晚期BTC治疗的重要药物，遗憾的是我国胆管癌人群中FGFR2重排或融合突变的比例仅6.14%，且这些重排或融合突变绝大多数集中在ICC。多靶点的酪氨酸激酶受体(receptor tyrosine kinase,RTK)抑制剂如瑞格非尼(Regorafenib)、仑伐替尼(Lenvatinib)、阿帕替尼(Apatinib)、安罗替尼(Anlotinib)等具有显著抑制肿瘤生长和血管生成的作用，可成为晚期BTC治疗的药物。异柠檬酸脱氢酶1和2(isocitrate dehydrogenase 1/2，IDH1/IDH2)基因的错义突变也是胆管癌的驱动基因，针对该靶点的临床研究(ClarIDHy)[6]显示，艾伏尼布(Ivosidenib)二线治疗晚期胆管癌可改善PFS，其可用于化疗失败、具有IDH1突变的局部晚期或转移性胆管癌的成年患者。但遗憾的是该药物治疗胆管癌的ORR仅为2.4%。这些靶向药物为开启晚期BTC精准治疗提供重要手段。

2 ICI治疗恶性肿瘤开启免疫治疗新时代

2011年，首个ICI伊匹木单抗[细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(CTLA-4)单抗，Ipilimumab]被美国食品药品监督管理局批准用于晚期黑色素瘤治疗。随后ICI在多种癌症治疗显现令人鼓舞的疗效，陆续被批准用于更多肿瘤的治疗。常见的ICI以CTLA-4、PD-1或PD-L1为靶点，通过使效应细胞CD8+T淋巴细胞恢复正常的抗肿瘤反应来组织肿瘤细胞的免疫逃避[2,7]。根据Haslam等[8]统计研究显示，符合ICI使用条件的美国癌症患者占比从2011年的1.54%上升到2018年的43.63%。2015年—2017年使用PD-1和PD-L1抑制剂的临床试验数量从215个增加到超过1500个，增加近600%。抗PD-1/PD-L1单药疗法已被批准用于10多种癌症类型的治疗，ORR为15%～20%，且安全性良好[9]。

化疗或靶向药等治疗可以增加ICI的疗效，不同ICI间也存在协同增效，因此，联合治疗是晚期BTC未来治疗的方向。越来越多的临床试验采取抗PD-1/PD-L1联合其他ICI或化疗或靶向药物的治疗方案在晚期肿瘤治疗中取得阳性的结果。如纳武单抗(PD-1单抗，Nivolumab)联合伊匹木单抗治疗晚期肾细胞癌患者18个月OS率达70%～78%，ORR达42%[10]。在伴有高水平微卫星不稳定(microsatellite instability high,MSI-H)及错配修复缺陷(mismatch-repair-deficient,dMMR)的转移性结肠癌患者中，纳武单抗单药治疗的ORR在20.8%～42.9%，DCR及OS率分别为69%、73%[11]。CheckMate-142研究[12]显示纳武单抗联合伊匹木单抗治疗伴dMMR的转移性结直肠癌的ORR达到55%，OS率达85%。阿替利珠单抗(PD-L1单抗，Atezolizumab)联合白蛋白紫杉醇治疗三阴性乳腺癌的临床试验结果[13]显示mOS达到21.3个月，在PD-L1高表达人群中，联合治疗mOS达到25.0个月。派姆单抗(PD-1单抗，Pembrolizumab)联合铂类药物治疗晚期非小细胞肺癌的研究[14]显示mPFS达8.8个月，明显高于不适用ICI的化疗组(mPFS为4.9个月)。以ICI为基础的联合治疗已经改变了传统肿瘤治疗的模式。

3 晚期BTC采用ICI治疗的理论基础

与其他肿瘤相似，BTC存在明显免疫抑制的肿瘤微环境。Nakamura等[15]采用全外显子测序对260例BTC患者检测发现大多数胆系肿瘤都高表达包括PD-1/PD-L1、CTLA-4、淋巴细胞活化基因3在内的免疫检查点分子。胆管癌肿瘤微环境内通常CD8+T淋巴细胞数量下降。体外实验[16]显示使用PD-1或CTLA-4拮抗剂可以增强胆管癌来源的肿瘤浸润T淋巴细胞效应分子的产生及T淋巴细胞增殖。笔者团队[2,7]对大样本量ICC队列研究显示，ICC存在明显的ICI如PD-L1和CTLA-4异常表达，不同病因(如HBV感染和胆管结石)相关ICC存在不同PD-L1表达，不同ICC患者PD-L1和CTLA-4表达存在明显异质性。以上结果表明胆管癌中异常表达的ICI能够抑制宿主免疫反应，这也证实了ICI在BTC治疗中的合理性。

MSI-H及dMMR被认为是ICI治疗效果的潜在预测标志物。MSI-H及dMMR导致突变积累及新抗原形成，从而诱导抗肿瘤免疫反应激活。全外显子组测序[15]显示，约36%的BTC患者存在dMMR或MSI-H状态。但一项回顾性研究[17]显示，ICC、肝外胆管癌(eCCA)和GBC中dMMR/MSI-H的比例分别为10%、5%～13%和5%。慢性炎症等胆管癌危险因素可能诱导细胞进入氧化应激状态，超氧化物歧化酶2、过氧化氢酶及烷基腺嘌呤DNA糖基化酶等抗氧化酶和DNA修复酶含量减少。抗氧化酶减少及DNA修复酶失衡导致了胞内微卫星不稳定，进一步获得致癌潜能。但在胆系肿瘤内MSI水平及dMMR状态与ICI治疗效果的关系有待于进一步的临床研究证实。

4 ICI单药治疗晚期BTC作用有限，联合治疗是方向

ICI已在多种实体瘤治疗中取得不俗的成绩，但ICI单药在晚期BTC治疗的数据较少。KEYNOTE-158研究[18]显示，派姆单抗单药治疗MSI-H/dMMR胆管癌患者，其中22例疾病进展，2例完全缓解(complete response，CR)，7例部分缓解(partial response，PR)，ORR达40.9%。由此，美国国立综合癌症网络指南推荐派姆单抗治疗二线及以上具有MSI-H/dMMR晚期BTC患者。KEYNOTE-028研究[19]显示，派姆单抗二线治疗晚期BTC的ORR为13.0%。纳武单抗单药二线治疗46例晚期BTC的研究结果[20]显示，研究者评估的ORR为22%，中心独立影像评估ORR为11%。另一项关于纳武单抗的Ⅱ期临床试验结果显示，其单药治疗患者ORR为22%，DCR为59%。上述研究提示ICI单药在某些特定BTC人群具有较好的治疗价值，为ICI治疗晚期BTC提供有力证据。

与其他肿瘤相似，BTC存在明显肿瘤异质性。研究已经证实不同的肿瘤治疗方式存在协同作用。如多激酶抑制剂仑伐替尼可通过减少局部肿瘤相关巨噬细胞数量来调节肿瘤微环境，仑伐替尼与PD-1单抗联合显著增加治疗疗效。化疗药物吉西他滨可减少循环髓源性抑制细胞的数量，有利于肿瘤相关巨噬细胞向免疫刺激表型转变，吉西他滨还刺激肿瘤细胞表达MHCⅠ类分子，从而增加其抗原性[18]。铂类可通过减少人树突状细胞和肿瘤细胞上PD-L2的表达，以剂量依赖的方式增强免疫活性，导致抗原特异性增殖和促进辅助性T淋巴细胞因子1分泌以及增强T淋巴细胞对肿瘤细胞的识别。顺铂联合吉西他滨可显著降低调节性T淋巴细胞百分比，从而增强免疫活性。这些结果为联合治疗晚期BTC提供理论基础。除此之外，两种ICI联合治疗也可成为晚期BTC治疗的方案，日本一项PD-L1单抗德瓦鲁单抗(Durvalumab)联合曲美木单抗(Tremelimumab)临床试验的结果显示，相比较德瓦鲁单抗单药治疗组，双联药组mOS(10.1个月vs 8.1个月)与DCR(32.2% vs 16.7%)均显著提升。另有多项PD-1单抗联合CTLA-4单抗的临床试验正在进行当中(NCT02834013、NCT04969887、NCT03101566)。周俭教授团队[21]在2021年ASCO大会上报道特瑞普利单抗(Toripalimab)联合仑伐替尼及GEMOX化疗一线治疗不可切除晚期ICC研究(NCT03951597)结果，ORR为80%，DCR达93.3%(28/30)。2020年ASCO大会报道GC联合德瓦鲁单抗、GC联合德瓦鲁单抗和曲美木单抗治疗晚期BTC的ORR分别为73.4%和73.3%，中位OS分别为18.1个月和20.7个月。2022年1月22日，阿斯利康公司在2022 ASCO-GI上公布了Ⅲ期TOPAZ-1研究[22]结果，GC联合德瓦鲁单抗治疗晚期BTC比GC方案取得明显延长的中位OS(12.8个月 vs 11.5个月)和PFS(7.2个月vs 5.7个月)。相信不久的将来，GC联合德瓦鲁单抗方案将成为晚期BTC一线治疗推荐。其他多个联合治疗的临床研究，如系统化疗联合靶向治疗、系统化疗联合ICI、靶向联合ICI、不同ICI联合等在不可切除BTC(包括ICC)治疗同样取得不俗的成绩，ORR为26%～58%。这些联合方案有望成为改善晚期BTC患者疗效的新选项。

5 结语

晚期BTC恶性度高，侵袭性强，化疗是不可切除晚期BTC的一线治疗方案。免疫时代的到来，彻底改变晚期BTC治疗单一的格局，化疗联合ICI或ICI联合靶向有望为晚期BTC治疗谱写新篇章。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：施国明、周俭、樊嘉对文章写作思路有关键贡献;陆品相、曹军、裴晏梓参与研究数据获取和分析；裴晏梓、施国明起草文章。