阐释学理论对增进医患沟通的启示

刘云章

(河北医科大学 社会科学部, 河北 石家庄 050017)

作为一门学科的阐释学源于对经典文本的解释，后被广泛运用到人文社会科学研究与应用的许多领域。其核心价值理念认为，阐释是发生在阐释者与文本之间的双向互动行为而非由单向决定，阐释结果是双方在差异性基础上形成的共识。阐释学理论同样适用于医患沟通。医患沟通是医患双方对患者所患疾病、健康状况及相关医学知识、医疗对策等进行充分阐释，双方在认知、理解与接受基础上达成共识。这一过程由于医患双主体共同参与，需要阐释的内容广泛地涉及到疾病状况、医学科学技术发展水平以及现实的医疗条件与医疗能力等多层面，比对一般的文本阐释更加复杂，由此凸显出医患沟通过程中科学阐释的必要性与内在价值。基于此，本文借鉴阐释学的理论与原则，探寻医患双方如何进行有效的阐释以增进医患沟通。

1 医患相互尊重对疾病与医学的认知“前理解”是进行沟通的前提

阐释学理论首先重视阐释主体的主观性，认为主体头脑中不是一块“白板”，而是具有在学习与实践基础上形成的一定认知。这些认知在进行主体活动时表现为如海德格尔所说的“前理解”，包括“前有”、“前见”和“前把握”[1]，它们为主体的认知与实践活动提供了基础与可能。医患沟通也是如此，进入沟通过程的医患双方都具有对疾病状况以及相关医学知识的一定认知。病人的认知主要来自于对疾病的感觉以及在日常生活中了解的一些基本医学常识等，医师的认知主要来自于病人的述说、医疗观察、医学知识与经验以及医疗器械的检测结果等。医患沟通就是双方在既有对疾病与医学认知“前理解”基础上展开的，这是医患沟通的前提。为此在医患沟通过程中，医患都要尊重对方的“前理解”，努力提升“前理解”以使“前理解”发展成为现实的理解，并使这种现实的理解越来越接近于疾病的真实。

1.1病人的“前理解”与医患沟通 由于病人对疾病认知的“前理解”主要来自于对疾病的感觉以及在日常生活中了解的一些基本医学常识等，这些“前理解”可能是零散的、肤浅的、非科学的甚至是错误的，但它是客观存在的、不可忽视的，并成为病人与医师沟通的认知前提。没有这个前提不可能进行医患沟通，同时病人的“前理解”也表明病人在疾病与医学上所能达到的认知能力与水平，医患都要基于病人的“前理解”进行沟通。

对于医师而言，要重视并利用好病人的“前理解”在医患沟通中的价值。一是医师在与病人沟通时要耐心倾听来自病人的“前理解”，即病人的疾病叙事。不能认为他们不懂医学、他们不了解疾病，不能不重视他们对疾病与医疗的看法或建议。病人的疾病叙事是疾病在病人身上表现出来的主观属性与个体差异，病人在切身体验着，医师很难直接观察到，更不能切身感受到，只有通过病人的疾病叙事，医师才能了解并感知，这恰是叙事医学的医疗价值所在。二是医师要正视不同病人“前理解”的现实差异性。病人对自身疾病与相关医学知识的认知数量有多少、认知水平有高低、认知结果有对错，存在着多层面的现实差异性。医师要承认这些现实差异性，不能对病人提出过高的要求，不能苛求于病人。三是医师要依据病人“前理解”的具体状况，即病人对疾病与医学的认知特点和接受能力进行交流，用病人能够理解与接受的语言进行沟通，不能过多使用专业术语。同时，还要依据病人“前理解”的具体状况适时调整与病人沟通的方式与策略，使沟通更具有针对性与实效性。四是医师有责任有义务帮助病人改变其“前理解”中的认知局限，耐心地做相关医学与疾病知识的解释说明与宣传普及工作，纠正病人对自身疾病与医学的片面与错误认识，不断提高病人的医学与疾病认知能力与水平。

对于病人来讲，要明确自己对疾病与医学的认知“前理解”主要来自于自身对疾病的主观感受与了解的一些基本的医学知识，是有限的，有些是不科学甚至是错误的，不能固执于这些认知。要随时吸收来自医师的专业性知识与建议，使自己的认知越来越趋向于疾病与医学的真实。

1.2医师的“前理解”与医患沟通 医师的“前理解”在医患沟通中起着重要作用，医师要发挥好其作用需要处理好以下关系：一是医师“前理解”中关于疾病客观属性与疾病主观属性及其之间的关系。医师“前理解”中更多的是关于疾病的医学科学与技术层面的知识、经验与能力等，多是关注于疾病的客观属性，缺少了关于疾病的主观属性的认知。从严格意义上说，这些认知是不完整、不全面的。弥补这些不足需要医师善于倾听并吸收来自病人的疾病叙事，这些疾病叙事恰是疾病主观层面的反应。二是医师“前理解”中既有的医学知识、经验、能力与医疗器械检测结果之间的关系。这两者在医疗过程中有着不同的价值，都需要重视。既不固执于自己已有的医学知识、经验与思维方式，也不盲目迷信于医疗器械的检测结果，而是平衡与处理好二者之间的关系。三是医师要时时反思自己对疾病认知与判断的“前理解”是否存在着局限、片面甚至错误，并依据与病人的沟通、疾病的发展变化以及对疾病的深入观察等作出及时修改。

医患对于疾病与医学的认知“前理解”是一种客观存在，对于医患沟通而言，它具有二重性。一方面，它为医患沟通提供了前提并标示着医患沟通的现实能力，使医患沟通成为可能；另一方面，它又存在着局限性、片面性甚至错误性。为此医患都要努力使自己的“前理解”保持开放状态，随时准备接受关于疾病与医学的新知识、新变化与新认知，为深入的全方位的医患沟通做好准备。

2 医患正视并理性对待医疗过程中的现实差异是进行沟通的基础

阐释发生在阐释主体与客观文本之间，二者存在着差异，阐释过程即是建立在这些差异基础之上，其目的是通过阐释努力减少差异乃至消弭差异。医患沟通也是这样，医患之间存在着种种差异，医患差异是客观存在的，医患都不要惧怕甚至回避差异，而是要在全面展示不同领域、不同层面与不同程度差异性的基础上进行多方位沟通[2]。如果说病人头脑中的认知“前理解”为医患沟通提供认知前提，那么，医患差异则为医患沟通提供现实基础，医患差异主要体现在如下方面。

2.1医师对疾病的医学专业认知，病人对疾病的日常生活认知 医师以其在学习与实践基础上形成的医学知识、技术与能力进入医疗过程，把疾病放在医学专业知识与技术背景下进行观察与研究，寻找医疗对策，医师的医学专业认知带有医学现实的客观性与共同性特征。病人从个人、家庭与社会生活现实出发认知与体验疾病，疾病成为病人生活的一部分并在不同程度上影响甚至改变着病人的生活，病人以其全部对生活的理解与认识对待疾病、对待医疗，带有鲜明的主观性与个体性色彩[3]。

2.2医师对疾病的客观性观察，病人对疾病的主观性体验 疾病隐藏在病人体内，医师需要借助于医学知识、技术能力以及医疗器械观察、检测疾病。在这一过程中，医师追求的是疾病表现出来的客观属性，即“体征”，这是当代医学的确定性与医学成就的标志[4]。病人在切身体验着疾病带来的种种不适与痛苦，病人对病患的切身体验是医师无法从疾病症状的观察中获得的[5]，病人需要向医师述说这些“症状”。如果说医师对疾病“体征”的获取主要依靠的是“观察”，那么疾病“症状“的存在及其表现则主要依靠病人的“体验”。医师的观察与病人的体验不同。

2.3医师容易把疾病简单化，病人往往把疾病复杂化 医师习惯于从医学专业背景出发，特别是近代医学秉持的医学还原主义理念，把患者生活中与疾病的生物学现象无关的东西统统剔除，忽略了患者个体生活的独特性[6]，把疾病简单化了。病人不仅承受着疾病给身心带来的痛苦，他们还会联系到疾病对个人、家庭以及社会生活等造成的影响与改变，他们把疾病联想得更加复杂。同时，医师对疾病的解释总要“适用”于不止一个人，在临床上要具有普遍适用性，但患者更关心只适用于自己疾病的解释。所以医师重视对健康和疾病的“量化研究”，病人更侧重于“质性研究”。

2.4医师诊疗疾病主要考量的是技术能力，病人则更关注为治疗疾病付出的医疗代价与收益分析 医师的技术考量主要是针对病人所患疾病如何从医学科学技术上进行诊断和治疗，病人除了关注技术层面之外，还关注与疾病治疗相关的其他层面，如医疗费用、痛苦、生理与心理变化、对家庭以及社会关系的影响等。病人需要进行医疗代价与收益之比分析，这与医师单纯的技术考量不同。

2.5医师遵循着循证医学的诊疗路径，病人需要的是叙事医学的诊疗体验 医师关注的是“疾病”，即病人患的是什么疾病？病因是什么？为此借助于医疗器械进行观察以获取证据，并进而做出临床诊断与医疗，这是医师所遵循的循证医学的诊疗路径。病人关注的是“病痛”，即疾病给病人个体、家庭以及社会所带来的不适与影响，他需要与医师进行诉说，需要医师的倾听，这是病人更倾向于叙事医学的诊疗体验及其价值所在。

2.6医师专业技术能力的有限性，病人医疗期望的无限性 随着社会生产力的发展、医学科学技术水平的提升以及人们健康和自我保健意识的增强等，病人对医疗的期望值越来越高，这从医学目的的历次转移可以得到充分说明。但是当下医学的整体发展水平、医院及医师现实的医疗技术能力等总是有限的，如对许多疾病病因不明、发病机制不清、缺乏早期诊疗手段、检查手段有创有风险、缺乏有效的治疗方法、药物的两面性以及慢病的不可逆行等[7]，所以当下的医学不能满足病人的所有医疗需求。在病人的医疗期望与医学能力可及性之间总是存在着一定差异。

全面展示与认识医患差异对于医患沟通有着重要意义。一是医患差异的客观存在使医患沟通成为必要并凸显出其价值。如果没有医患差异，医患沟通就失去了意义。二是医患差异为医患沟通提供了基础与可能。恰如差异性是同一性的基础一样，没有差异性就没有同一性，医患沟通就是在医患差异基础上展开的。同时医患差异为医患沟通提供了可能，因为沟通的对象就是差异，如果没有医患差异，何来的医患沟通。三是医患差异的性质、类型与特征等决定了医患沟通过程中遵循的基本原则、选取的路径与采取的对策等。恰如恩格斯指出的：“原则不是研究的出发点，而是它的最终结果”[8]，要基于客观存在的医患差异进行具体的医患沟通。总之，医患都要正视医患差异并在全方位展示这些差异的基础上，通过沟通与交流，弥合分歧与差异，实现医患“视域融合”。

3 医患努力达成“视域融合”是进行沟通的关键

“视域融合“是指阐释主体在阐释文本过程中形成的文本作者的原初视域和阐释者现有视域的交织融合状态，它融合了文本视域与阐释者的视域，形成了一个新视域，这个新视域超出了原有认知局限，是一种新的认知与把握[9]。医患运用对疾病与医学认知的“前理解”全面分析医患差异，经过对话、沟通与交流甚至相互“让度”，消弭分歧，达成对疾病与医疗认知的“视域融合”，实现对病人“真实世界”的把握，为做出临床医疗决策提供科学合理的认知基础。

3.1医患对病人疾病诊疗的“视域融合” 医患对病人疾病诊疗的“视域融合”即是实现医患的疾病认知与疾病的客观实际以及医学诊疗能力的统一。首先是全面分析并把握疾病的客观属性与主观属性。疾病既表现为一定的客观属性，如医疗器械检测出来的一系列数据、图像与指标等，也表现为一定的主观属性，如疾病在病人身上表现出来的个体差异与病人独特的身心感受等。医师往往重视疾病的客观属性，病人往往重视疾病的主观属性。但是疾病既不是纯粹的客观，也不是纯粹的主观，而是兼具主客观双重属性。如果说疾病的客观属性代表了普遍性，是可以通过医学科学技术手段度量出来的，那么，疾病的主观属性则代表了特殊性，需要通过病人的疾病叙事展现出来。对疾病的客观属性与主观属性的把握恰如对普遍性与特殊性的把握一样，不把握疾病的客观属性就无法运用现实的医学科学技术，不把握疾病的主观属性就无法认知具体的病人。

其次是实现医患对疾病的主观认知与疾病的客观实际的统一。医患通过沟通不断消除对疾病的主观认识的局限性、片面性与非科学性，使医患的主观认识越来越趋向于一致。但是这些医患一致的疾病认知还是主观的，是否吻合于疾病实际，需要医患从疾病实际出发，检验这些认知是否科学、是否合理。疾病是客观的现实存在并且是不断变化的，要依据疾病的实际变化不断补充或者修正医患的疾病认知，使之越来越吻合于疾病的客观实际。

再次是把疾病的实际状况与现实的医疗能力结合起来。医学的总体能力是无限的，但是当下的医学能力又是有限的，医学能力无限性与有限性的辩证法要求医患在把握疾病实际状况的基础上，还需要结合现实的医疗能力。有些疾病虽然认识诊断得很清楚，但是现实的医疗能力达不到，也就无法满足病人的医疗期望。医患双方都要认可这种现实，以此设置合理的医疗预期，并把医疗实践建立在医疗能力可及的现实基础之上。

3.2医患对病人疾病诊疗与病人生活世界的“视域融合” 医患对病人疾病诊疗与病人生活世界的“视域融合”即把疾病的诊治还原到病人生活之中，超越疾病的生物医学范畴，关注疾病给病人带来的心理、精神与社会生活等多层面影响，实现对病人疾病治疗与提升病人生活质量并重建病人对生活的意义与价值的统一。

实现对病人疾病诊疗与病人生活世界“视域融合”是由疾病与病人生活的内在联系决定的。疾病不是独立于病人生活之外的存在，疾病的产生与发展都离不开病人的个人、家庭以及社会生活，特别是许多现代生活方式疾病的产生都与病人生活密不可分。不仅如此，疾病诊断与治疗方案的确立以及诊疗过程的实现都需要联系病人的生活实际以及需要改变病人的生活方式等。同时，病人生活质量的优化与提升是诊治疾病的最终目以及诊疗效果优劣的客观评价依据。

实现对病人疾病诊疗与病人生活世界“视域融合”的目的是提高病人生活质量与重建病人对生活的意义和信心。疾病不是简单的生理现象，而是广泛联系着病人的家庭、工作与社会生活等。医师在从医学科学技术角度诊治疾病的同时，还要从医学人文关怀、情感、精神、心理等角度关爱病人，关注病人由于疾病造成的生活质量的影响，实现诊疗疾病与提升病人生活质量的统一。重建疾病与病人生活的关系，重拾病人对生活的信心与对人生意义的追求。

实现对病人疾病诊疗与病人生活世界“视域融合”的路径是病人的疾病叙事与医师的专注倾听。疾病与病人生活世界的内在关联使病人在医患沟通过程中特别需要疾病叙事，也会自然而然的开始疾病叙事----包括自己的身体、生活、家庭、信仰、价值观、经历以及对未来的希望等。这些疾病叙事即包括病人疾病与身体的，也包括心理与精神的，以及家庭与社会生活的等多个层面。病人的疾病叙事有时可能显得没有逻辑性甚至杂乱，需要医师认真地去倾听，医师会从病人慢慢流露出来的疾病叙事过程之中，发现并发掘出病人关于疾病、身体和自我的真相并进行有效回应。

阐释学理论指导下的医患沟通由于尊重医患对疾病与医学认知“前理解”的客观存在性，正视并努力弥合医患之间的种种差异，并在此基础上努力达成医患“视域融合”，因此在医患沟通过程中实现了医师的疾病认知与病人的疾病认知、疾病的客观属性与疾病的主观属性、病人的疾病世界与病人的生活世界、病人的疾病状况与当下的医学技术能力、医师的医疗价值取向与病人的就医价值取向、医师的医疗权利及义务与病人的医疗权利及义务等多层面之间的兼顾与平衡，充分体现了医患之间共同的价值追求，在此基础上做出的医疗决策会最大限度满足医患共同期待。基于此，阐释学理论契合着医患沟通的本质与要求，为医患沟通提供了基本遵循。