托疮生肌法在肛肠外科中的应用进展

王 微，高 原，梁建国，贺金玲，葛 斌，梁 勇，赵小乐

托疮生肌法即利用托法促使疮疡脓毒向外托出，使毒邪移深居浅，避免毒邪内陷，祛除腐败，生长新肉之义，是中医外科中常用的内治法之一。其包含了两个概念，一为托疮，二为生肌。其中“托”为中医外科内治法“消、托、补”三大法则之一，是利用补益气血和透脓的药物扶助正气，托毒外出。托法在疮疡治疗的过程中尤为重要，正如《外科精要》中所言：“凡为疡医，不可一日无托里之法。”“疮者创也”，指一切创伤而言，中医学认为疮疡、溃疡皆属于“疮”的范畴。现代医学认为“疮”为中医外科术后不愈或缓慢愈合的创面。所谓“生肌”，古籍称之为“收口”“长肉”。生肌的过程要从先后天之本入手，即肾阳和脾阳恢复的过程。肾主水，恢复肾阳，分泌物增多，则出现煨脓长肉的现象；脾主肌肉，脾气旺盛则肉芽红活，生长迅速。历代医家将托疮生肌法广泛应用于临床，在减轻术后并发症、促进伤口愈合方面取得了满意的疗效，本文将托疮生肌法在肛肠外科中的应用进展综述如下：

1 古代医家对托疮生肌法的认识

托法最早见于《刘涓子鬼遗方》：“凡治痈疽疖，亦需顺时……内托温平[1]。”是消、托、补三大法则确立的开端。宋金元时期，托法得到了进一步发展，主要体现在对托法方药记载逐渐增多，如《太平圣惠方》收集了托里生肌散方、托里排脓散方等。刘完素在《河间六书》中提到托里、疏导和行荣卫为治疮三大要点，明确表示托法是治疗疮疡疾病的首要方法。齐德之·《外科精义》曰：“疮疡经久不除……毒不出，疮口不合……外征不明者，并宜托里”，体现了若脓未成者，需托毒排脓；若脓已溃者，需祛腐生肌[2]。明清时期，托法的运用已逐渐趋于成熟。薛己认为托之能散、能腐、能溃、能敛，肿疡与溃疡均可用之，进一步丰富了托法的内容[3]。并且在《外科心法》、《疠疡机要》等著作中列举了近360 余例关于托法的病案，丰富了托法的应用范围，明确了托法的运用机制[4]。《外科启玄》记载：“托者，起也，上也。”简明扼要地概括了托法的作用机理。明代陈实功《外科正宗》所言：“盖托里气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛。”可见托法贯穿了整个外科疮疡治疗的全过程[5]。

2 托疮生肌法的代表方药

托疮生肌法的方药多以排脓解毒和补益气血的药物组成，如代表方剂托里消毒散、神功内托散、黄芪汤方等，纵观各方，虽出处有所不同，但均体现了“托”与“补”的思想。王肯堂《证治准绳》言：“内托之药，补药为主，活血祛邪之药佐之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药御其风寒[6]。”如常用补益药黄芪、党参、白术等，黄芪主痈疽，久败疮。党参并非补虚，而是以参助芪，增添其托毒之功；川芎、当归、芍药均具有活血之功效，气血充盛则有利于祛腐生肌；穿山甲和皂角刺则为透毒排脓之要药；桔梗、金银花清热解毒；诸药合而为用，既可托毒外出，又可祛腐生肌。

3 托疮生肌法的现代研究

3.1 托疮生肌法可以抑制细菌生长，控制创面感染 在创伤愈合的过程中预防创面感染尤为关键，炎症反应发生在机体损伤的最初阶段，贯穿伤口愈合的整个过程。现代药理学研究表明，托疮生肌法的代表药物如黄芪、党参、皂角刺、川芎等均具有广泛的抗菌、抗炎作用。黄芪的临床疗效显著且安全性高，在临床各学科被广泛应用，具有提高机体免疫力、促进伤口愈合、抗菌抗炎等作用[7]。黄芪对结核杆菌炭疽杆菌、肺炎双球杆菌以及金黄色葡萄球菌感染均发挥了广谱抗菌功效。研究表明黄芪能降低炎症递质水平，促进自身诱导干扰素的合成和分泌[8]。刘建建等[9]实验发现皂角刺对金黄色葡萄球菌有一定的杀菌抑菌作用。党参中的苍术内酯Ⅲ具有明显的抗炎活性。石志强等[10]将高、中、低剂量的透脓散及头孢拉定分别作用于浅部化脓性炎症的大鼠，结果表明透脓散组大鼠的创面愈合速度优于头孢拉定组，其作用机制为该药物可以影响血中C5a及白三烯B4(LTB4)水平。

3.2 托疮生肌法可以提高机体免疫功能 在创伤愈合发生炎性反应的同时，机体的免疫系统也被激活，因此机体的免疫状态对于创伤修复结果是非常重要的。研究表明黄芪对固有的免疫系统及特异性免疫系统均具有调节作用[11]。实验显示[12]：黄芪多糖能诱导CD4+T 细胞产生白细胞介素（IL）-2、IL-4、干扰素（IFN）-γ，并且能提高CD8+T 细胞中IFN-γ 的表达，从而提高免疫功能。范文彤[13]实验发现，黄芪多糖对T 淋巴免疫细胞的功能有一定的促进作用，且能显著提高小鼠的非特异性免疫功能。除此之外，四物汤、四君子汤等补益剂对免疫系统中的免疫器官、免疫细胞及免疫因子的含量均具有调节作用[14]。在创伤修复的过程中，中医认为脾胃虚弱者，腐肉难去，肌肉难生，疮口不敛。因此中医学的“脾胃虚弱者”与现代医学认为的“免疫功能低下者”是相对应的，根据药理学研究分析，具有补益气血功效的中药大多数具有增强机体免疫功能的作用。

3.3 托疮生肌法可以促进伤口愈合 在组织增殖和重建阶段，肉芽组织是填补创面缺损的主要成分，其中肉芽组织是由成纤维细胞及毛细血管构成。而成纤维细胞生长因子（FGF）及血管内皮生长因子（VEGF）在伤口上皮化及愈合的过程中具有重要的调节作用，FGF 不仅可以促进新血管及肉芽组织的生成，同时还可以促进VEGF 的表达[15]。实验研究表明，黄芪提取物毛蕊异黄酮可通过上调VEGF、血管内皮生长因子受体（VEGFR）1 和VEGFR2 mRNA 的表达，诱导体外培养的人脐静脉内皮细胞(HUVEC)和体内培养的斑马鱼胚胎新生血管[16]。李依洋等[17]在分子对接及网络药理学的基础上，研究托里消毒散中黄芪、当归、白芷、皂角刺4 味中药所含有的化学成分黄酮、香豆素、皂类、甾体类通过作用于VEGF 及PI3K/Akt/eNOS 信号通路促进创面血管新生。因此，托疮生肌法相关药物可以通过调节血清中的生长因子水平及调控多靶点相关信号通路等方式促进创面愈合。

4 托疮生肌法在肛肠外科中的临床应用

4.1 在肛周脓肿疾病中的应用 肛门直肠周围软组织或其周围间隙发生急、慢性化脓性感染并形成的脓肿称之为肛周脓肿，属中医“肛痈”的范畴，本病多见于20～40 岁的青壮年，男女发病率比约为3:1～4:1[18]。手术是治疗肛周脓肿的最佳手段。然而肛周脓肿术后相关并发症仍是困扰临床的难题，如术后创面延迟愈合、水肿、疼痛、创面渗液及肛瘘形成。因此术后创面快速修复是近些年肛肠科研究的热点问题。卢家玉[19]临床试验表明，托里消毒散具有明显促进伤口愈合的作用。蔡明珠[20]在内托生肌散促进糖尿病合并肛周脓肿术后创面愈合的临床研究中发现，治疗组无论是在伤口愈合情况、伤口分泌物渗出情况及疼痛评分中均优于对照组。

4.2 在肛瘘疾病中的应用 肛瘘是由于感染等病理因素导致肛周与肛管或直肠形成的慢性瘘道，中医称之为“肛漏”。随着现代医学的发展，虽然手术已经成为了治疗肛瘘的最佳方式，但由于其术后创面较大，位置特殊等原因，伤口往往迁延不愈。因此术后辅助托疮生肌法，可以进一步缩短病程，减轻患者的痛苦。蒋荣伟[21]在临床研究中发现，黄芪汤可以有效缓解糖尿病患者肛瘘手术后的疼痛，改善分泌物性质，促进新生肉芽组织生长。郭丽雯等[22]临床试验也表明，肛瘘术后用托里消毒汤能够有效的缩短创面愈合时间。

4.3 在放射性肠炎疾病中的应用 放射性肠炎是腹部肿瘤经过放射治疗后引起的肠道并发症[23]。其主要的致病机制为肠道的血管内皮细胞及上皮细胞受到放射性损伤，引起肠道局部黏膜的炎性水肿、坏死及后续的纤维化，出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、里急后重等症状[24]。目前现代医学治疗，主要以营养支持、氨基水杨酸、激素、抗生素、高压氧等对症支持治疗以及肠镜下止血、手术治疗为主[25]。祝朝富等[26]运用托法对放射性肠炎进行了辨证论治，放射性肠炎的病因病理、病理变化与疮疡疾病存在着相似之处，因此在治疗过程中以“托”为主，兼以“消、补”，以托里消毒散为基础方保留灌肠，托毒外出，祛腐生新。安佰平等[27]将托里消毒散进行保留灌肠治疗放射性直肠炎，治疗组予以托里消毒散，对照组予以生理盐水、蒙脱石散、地塞米松、利多卡因混合液。结果表明，治疗组在抑制肠道放射损伤、改善生活质量、促进直肠黏膜修复、降低血清肿瘤坏死因子（TNF）-α 含量方面均优于对照组。

5 展望

托疮生肌法备受各代医家的青睐和推崇，是促进创面愈合的中医特色疗法，并取得了满意的临床疗效。托疮生肌法在药理学研究、动物实验及临床试验领域均取得了阶段性成果，通过以上分析我们可以得出托疮生肌法是通过抑制炎性因子的释放，控制感染、增强机体免疫水平、调节生长因子水平、促进细胞增殖分化及肉芽组织生成等方式来发挥其作用的。托疮生肌法在临床各学科均有所涉猎，但在临床试验研究中缺乏大样本数据支持，在动物实验研究、细胞分子水平方面可查阅的相关文献较少。因此，进一步从生物分子水平去探究托疮生肌法的作用机制是下一步研究的方向和重点，为托疮生肌法在中医外科中的发展提供更为充分的科学理论依据。