针刀治疗膝骨关节炎研究进展

贾易臻，谷福顺，王爱国

膝骨关节炎（knee osteoarthritis,KOA）是一种以膝关节软骨变性剥脱、滑膜炎症增生、膝周韧带挛缩等为主要特征的临床疾病。因发病率高、病因多样、致病机制复杂，KOA 成为当前临床治疗的热点。目前针对KOA 的治疗方案，中西医各有千秋，但都有其局限性。而作为一种结合了中医针灸和西医手术刀特点的独特疗法，中医针刀以其轻便灵巧、安全高效的特点在众多KOA 疗法中独树一帜。

1 针刀治疗KOA 的理论基础

1.1 经筋理论 经筋理论由来已久，早在《说文解字》中便有记录“筋，肉之力也；腱，筋之本，附着于骨”。《灵枢· 经筋》篇中首次对十二经筋系统作了系统的介绍，说明了经筋乃十二经脉之气结、聚、散、络于筋肉、关节的体系。目前学界对经筋的实质尚无统一，有学者认为经筋系统是以正常神经支配为基础的肌肉、韧带等软组织结构和功能的概括统一[1]。亦有学者认为经筋系统是筋肉系统与神经系统的统一[2]。

无论经筋的实质如何，作为经络体系的重要组成部分，经筋理论在KOA 的临床治疗中都具有很强的指导意义。田友粮等[3]在经筋理论指导下采用长圆针对KOA 患者进行辨证治疗取得良好效果，并且与单纯在膝周筋结处治疗相比，疗效更优。乐梦巧等[4]基于经筋理论利用长针排刺治疗KOA 疾病获得明显疗效，且在改善膝关节疼痛症状，恢复关节功能方面较常规针刺疗效更为显著。李松等[5]在经筋理论基础上，探索出膝腰联合取穴治疗KOA 疾病的临床经验，较单纯经筋理论指导下的膝周选穴效果更加明显。以上均说明，经筋理论在KOA 疾病的临床治疗中得到广泛应用且临床效果显著。

1.2 弓弦-网眼理论 “弓弦理论”是张天民教授基于人体解剖学和生物力学角度提出的适用于针刀治疗的理论体系[6]。他将骨骼类比为“弓”，连接骨骼的关节囊、肌肉、韧带、筋膜等比喻为“弦”，将人体的关节运动类比为弓弦的拉伸过程。如膝关节周围“弦”受力异常时，常导致“弓弦结合处”的应力改变，即膝周软组织粘连、挛缩，进一步发展会导致骨性增生的出现，即KOA 的发生。当利用针刀治疗KOA 等疾病时，“弓弦理论”强调应重点操作“弓弦结合处”，通过改善结合部位的软组织张力，来达到调节局部应力水平，恢复正常“弓弦”功能的作用。

而“网眼理论”是张天民教授对“弓弦理论”在病理层面的一种认识。他认为软组织损伤不是一个点的病变，而是基于解剖系统，以软组织径线为方向形成的点、线、面立体网络病变[7]。如KOA 患者不仅在膝关节周围存在筋结病灶点，在臀肌、股四头肌、腓肠肌等肌腱走形区也常存在异常筋结点，这些病变的软组织位点形似渔网的节，共同形成一张软组织病变网。而要想从根本上改善KOA患者的临床症状，就需对软组织病变网中的各个异常节点进行系统操作和处理。

2 针刀治疗KOA 的机制

2.1 生物力学 膝关节由胫骨的上面及股骨下面构成，是人体构造最为复杂的滑车关节。在膝周肌肉及韧带的共同作用下，膝关节维持着正常的关节对位和下肢力线平衡。当异常病理因素作用于膝关节时，膝周肌肉韧带部分挛缩，关节软骨局部应力升高，进而导致关节对位匹配不良，严重者出现下肢力线失衡。针刀医学认为，通过对KOA 患者挛缩的软组织进行松解，可以有效改善膝关节的活动度和下肢力线，平衡关节软骨所受应力，有效遏制KOA 的病情进展。

动物实验研究发现，针刀可以有效改善KOA 兔胫骨前肌疲劳程度,调整胫骨前肌肌腱生物力学行为,从而恢复膝关节力学平衡[8]。梁楚西等[9]对进行KOA 造模后的新西兰兔实施针刀操作，发现膝关节内侧副韧带的蠕变率、极限载入荷、最大位移和最大应变均明显改善，说明针刀疗法可以大幅提高KOA 生物的膝关节侧副韧带强度。而针刀治疗KOA 的临床研究也发现，经过针刀松解后的KOA 患者软组织刚度增高，变形能力增强[10]。说明针刀疗法确实可以改善膝周软组织力学特性，从而起到调节膝关节的内外侧力学平衡，治疗KOA 的作用。

2.2 分子生物学

2.2.1 基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）MMP 是一类参与胶原降解的蛋白，它与基质金属蛋白酶抑制因子（tissue inhibitorof metalloproteinase，TIMPs）共同作用，维持软骨细胞外基质降解与更新速度的平衡。当KOA 诱发因素出现时，MMP 通过自身激活实现了高度表达，导致细胞外基质被大量分解，致使关节软骨结构破坏，出现KOA 症状。

梁楚西等[11]对KOA 模型兔进行针刀干预后发现，针刀处理后的兔膝关节组织中MMP-3 蛋白含量显著下降，说明针刀可以下调MMP-3 蛋白水平，从而抑制KOA 进程。裴久国等[12]进行的临床试验也发现，对KOA 患者进行针刀干预后，其膝关节内的MMP-13 水平显著下降。而邬波等[13]取40 例行人工膝关节置换术患者的胫骨平台进行试验研究后发现，KOA 患者关节软骨中MMP-3 和基质金属蛋白酶组织抑制因子-1(TIMP-1)水平与病变严重程度相关。以上研究充分说明针刀疗法具有抑制MMP 表达，遏制KOA 疾病进程的作用。

2.2.2 炎症因子 在KOA 发展进程中，炎症因子扮演了重要角色，其中以肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子β1(TGF-β1)等最具代表性。目前已证实它们在膝关节中的表达程度与KOA 严重度密切相关[14-16]。其中IL-1β、IL-6、TNF-α 等可通过刺激软骨细胞中水解酶的释放，使关节软骨溶解减少。而TGF-β1 可以调节细胞分化、调控细胞增殖、诱导软骨修复、促进软骨生成。

吴绪平等[17]进行的动物实验发现，对KOA 家兔进行针刀干预后，其膝关节内TNF-α、IL-6 含量明显降低。洪汉青等[18]的临床研究则发现，在对KOA 患者进行针刀治疗后，其膝关节液中的IL-1β 水平显著下降，TGF-β1水平明显上升。Lin 等[19]研究也发现，经过针刀治疗的76 例KOA 患者关节液内的IL-1β、IL-6 和TNF-α 水平明显下降，说明针刀治疗可以通过调节炎症因子水平改善KOA 病情。

2.2.3 中枢及外周镇痛作用 疼痛是脊髓和大脑皮层综合作用的结果，当外界伤害性刺激产生时，周围神经感受器将刺激传导至中枢神经系统激活相应神经通路，从而产生痛觉。而人体膝关节周围的关节软骨、韧带、滑膜、关节囊等结构都附有丰富的神经末梢，当KOA 出现时，局部软组织挛缩变性导致的无菌性炎症会对神经末梢产生持续性刺激，导致疼痛产生[20]。有学者研究发现，针刀通过松解软组织挛缩，可以降低肌筋膜触发点处的P 物质和缓激肽水平，减轻膝痛症状[21]。郭长青等[22]则发现，KOA 大鼠在进行针刀松解后，海马及中脑等中枢神经区域内的亮氨酸-脑啡肽（L-ENK）水平有所改善，提示针刀可能给通过对中枢系统L-ENK 水平的调节达到镇痛效果。

2.2.4 血流动力学及骨内压 骨内压是指骨内血流对骨壁产生的压力，反映出骨内血液循环的状态。当关节力学失衡导致骨组织局部应力升高时，会出现骨内高压现象。这会使骨内血管扩张，血管壁弹性下降，酸性代谢物堆积，进而影响骨组织活性，导致关节退变的出现[23]。研究发现，针刀疗法对降低骨内高压，调节骨内血流动力学水平有一定的优势。

部分学者对60 例KOA 患者进行针刀减压操作后发现，患者的疼痛指数和血流变学指数均有明显改善[24]。何海军等[25]也发现，利用针刀联合玻璃酸钠疗法对改善髌骨外侧高压的患者的疼痛症状和关节功能有明显改善。

3 针刀治疗KOA 的临床应用

3.1 针刀单独治疗KOA 单纯针刀治疗KOA 具有简捷高效，省时易行的特点，能更为直观地反映出针刀的临床疗效。朱峰峰等[26]对30 例早期KOA 患者进行针刀治疗后发现，针刀组患者治疗后VAS 评分，WOMAC 评分指标明显优于治疗前，同时较中频电疗组改善程度更优。石先明等[27]对66 例KOA 患者进行针刀治疗后发现，针刀组患者KOA症状明显改善，疗效优于玻璃酸钠处理的对照组患者，且针刀组患者治疗后血液内超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）、丙二醛（MDA）水平明显改善，效果优于玻璃酸钠对照组。说明针刀治疗可以改善骨代谢，防止关节衰老。洪汉青等[18]的临床研究也发现，针刀治疗后的KOA 患者关节液中NO、IL-1β 水平显著降低，TGF-β1 水平显著明显升高。表明针刀治疗可以降低关节内炎症水平，促进关节修复。

3.2 针刀联合其他疗法治疗KOA 考虑到针刀单纯治疗对于不同程度KOA 的疗效差异，部分学者采用针刀联合疗法以期获得更好的临床疗效。目前针刀联合疗法种类多样，其中以针刀联合手法，针刀联合肌力锻炼，针刀联合关节腔注射，针刀联合中药内服四种最具代表性。

针刀联合手法及和肌力锻炼治疗对膝关节活动度受限的KOA 患者具有明显疗效。卢岩岩等[28]发现利用针刀联合膝关节等速肌力训练可有效增强患者膝关节肌力和本体感觉，改善关节功能。李迎春等[29]通过针刀治疗联合股四头肌锻炼治疗内翻型KOA 患者后发现，联合疗法在改善膝关节功能、提升患者生活质量方面优于单纯针灸治疗。马铭华[30]采用分层针刀疗法联合推拿治疗35 例轻度畸形的KOA 患者后发现，联合治疗组膝关节症状评分明显优于对照组，且可明显改善下肢力线偏移距离及胫股力线解剖角度。

针刀联合关节腔注射疗法对于存在关节积液或处于KOA 早期的患者具有更好的疗效。郭运岭等[31]对120 例KOA 患者进行分组治疗后发现，运用针刀联合玻璃酸钠关节腔注射治疗较单纯针刀或玻璃酸钠注射能得到更好的止疼效果及膝关节功能改善。陈淑芳等[32]的临床研究也得出同样结论，针刀联合玻璃酸钠治疗对KOA 患者膝关节WOMAC 评分较对照组改善更为明显。

针刀联合中药内服治疗对具有典型中医症候表现的KOA 患者有较好疗效。张留安[33]发现对肾虚寒湿瘀阻证的KOA 患者行针刀联合益胃健骨汤治疗可有效改善KOA患者膝关节腔内IL-1β、TNF-α 和MMP-3 等炎性因子的水平，提示联合疗法具有降低关节内炎性因子水平的作用。龚龙等[34]则发现对于肝肾亏虚型KOA 患者，行针刀联合蠲痹汤加减治疗可以较单纯针刀治疗获得更好的膝关节功能改善。

4 小结

总体来说，针刀疗法在KOA 的临床治疗上得到了广泛应用，并获得了良好的疗效。相关的动物实验也表明，针刀疗法在改变膝周病变软组织生物力学特性，降低膝关节炎症因子水平，改善膝关节局部血液循环状态等方面发挥了显著作用。但目前有关针刀治疗KOA 疾病的基础研究数量不足，关于针刀治疗KOA 的理论基础尚不统一，多数临床医师的针刀治疗选点仍以痛点为主，缺乏详尽、系统理论的统一指导。而针刀治疗KOA 疾病的临床研究证据等级普遍较低，而且缺乏对治疗病例的长期随访，难以看出针刀治疗KOA 的长远疗效。今后需进行大样本严格设计的随机对照前瞻性试验观察针刀治疗KOA 的疗效以弥补目前的不足。